克罗恩术后复发的预防和治疗ppt课件.ppt

克罗恩病术后复发的预防和临床治疗 克罗恩病 Crohn sdisease CD 是消化道慢性复发性炎症性疾病 临床上使用药物 如5 氨基水杨酸 5 ASA 糖皮质激素 免疫抑制剂 以及生物制剂治疗 手术率仍然很高 CD手术后复发 主要指临床症状复发 出现腹痛 腹泻 以及日常生活受影响 CD活动指数 CDAI 200 临床复发 主要指肠黏膜组织内炎症改变 出现腺体结构改变 肠上皮细胞增生 坏死或者脱落 白细胞浸润和溃疡形成 组织学复发 主要指在无临床出现时 内镜检查发现吻合口和近端肠管黏膜炎症改变 一般在术后6月接受内镜复查确诊 内镜下复发 术后复发机制和诱因 CD术后复发的主要诱因有 吸烟吸烟明显增加术后复发 对于大量吸烟者复发率更高 有研究显示术后5年吸烟者复发率为36 而非吸烟者仅为20 疾病相关因素病人的年龄 病程 是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症 病变范围 严重程度 回肠 结肠吻合 尤其是穿透性病变 穿孔 脓肿 瘘管 手术相关因素端 侧吻合 侧 侧吻合优于端 端吻合 手术范围 并发症以及是否出现黏膜内非干酪样肉芽肿和输血等有关 术后复发的治疗 目前对CD术后复发的临床治疗仍无标准化治疗指南 除在术前营养支持治疗 围手术期对症治疗外 胃肠内科和外科专家应一起病历讨论 根据病人的情况制定合理的手术切除方案 术后应嘱托患者戒烟 增强营养支持治疗 药物治疗 欧洲IBD共识指南推荐 2g d的5 ASA预防性治疗可以降低CD术后复发 5 ASA 长期使用伴随有严重副作用 临床疗效仍有待观察 但对预防CD术后复发是无效的 糖皮质激素 文献报道手术后7天内开始使用甲硝唑 20mg kg d 连续3月 明显降低CD术后内镜下复发 其他研究发现术后使用奥硝唑 1g d 治疗1年后CD临床复发率亦显著降低 尽管使用这类药物使CD临床复发有降低趋势 但因长期使用有严重的并发症 临床应用受限 抗生素 硫唑嘌呤 6 巯基嘌呤 AZA 6 MP 可有效地治疗CD 控制症状 维持病情缓解 且可以有效地控制CD术后复发 术后2 4周开始使用AZA 2 2 5mg kg 治疗 3月后结肠镜检查发现内镜下复发率为34 3 而对照组为52 6 1年治疗后结肠镜检查发现内镜下复发为43 7 而对照组有69 且AZA治疗后内镜下黏膜炎症分级也显著降低 临床研究发现术后长期维持AZA治疗3年以上者 5年存活率也显著延长 免疫抑制剂 研究发现粪便内细菌抗原在CD术后复发中起着重要作用 且术后复发多在细菌浓度较高的吻合口和近端小肠区域 但临床研究发现益生菌治疗对CD术后复发的疗效仍不肯定 益生菌 近期报道在手术后2 4周后静脉使用infliximab 5mg kg 治疗 第0 2 6周各一次 然后间隔8周使用一次 1年后内镜下观察发现黏膜炎症复发率为9 1 显著低于对照组84 6 内镜下黏膜炎症分级也明显降低 组织病理学检查发现炎症复发率为27 明显低于对照组85 而临床症状缓解率为90 9 明显高于对照组15 4 CDAI积分也处于较低的水平 抗TNF单克隆抗体在控制CD患者的临床症状 维持缓解和预防术后复发中起着极其重要的作用 生物免疫治疗 CD术后临床处理方案 首次手术治疗者若仅为肠管狭窄 无吸烟的低危患者 术后一般无需要药物治疗6 12月后复查结肠镜检查 若未发现炎症复发 每年内镜检查随访 不需治疗 对于有吸烟史 合并肠穿孔 病变累及回肠 结肠 切除范围 10cm的高危患者 术后使用5 ASA 3 4g d 预防性治疗 6 12月后复查结肠镜 若未见炎症复发 每年内镜检查随访 不需治疗 若发现肠黏膜炎症复发 则口服AZA 2 0 2 5mg kg d 或者6 MP 1 0 1 5mg kg d 长期维持治疗 每年结肠镜随访 再次手术治疗患者建议戒烟 使用AZA 2 0 2 5mg kg d 或者6 MP 1 0 1 5mg kg d 治疗 6 12月复发结肠镜检查 若无复发 继续维持治疗 每年结肠镜随访 若内镜下复发 建议使用infliximab治疗