HIV并TBPPT精品医学课件

HIV AIDS合并结核 HIV TB 概述 TB是HIV AIDS患者最常见的并发感染和主要死亡原因之一 而HIV在结核患者中的感染率亦非常高 全球HIV阳性感染者中约有30 合并结核感染 非洲某些地区达到60 结核是艾滋病患者的主要致死因素 有50 80 的艾滋病病人最终因结核而死亡 HIV TB 当感染了HIV的人又感染了结核病菌之后 其结核病发病率较HIV阴性者高 倍 正常人群中结核杆菌的感染者中 一生中大约有10 的人可能发生结核病 而HIV阳性者感染结核菌后 在一年中就有10 发生结核病 HIV TB HIV TB 结核病现状背景 结核病严重危害人类健康全球已有20亿人感染结核菌 活动性肺结核病人达2000万 每年新发结核病人达800 1000万 每年有300万人死于结核 HIV TB 我国结核病疫情 5 5亿的人口感染了结核菌 44 5 估算全国现有活动性肺结核病人450万 其中传染性肺结核病人 涂阳肺结核 150万据WHO估算 我国每年新发活动性肺结核病人145万 其中传染性肺结核65万例每年因结核病死亡13万 HIV TB 我国结核病疫情特点 高患病率全国活动性肺结核患病率为367 10万 涂片阳性肺结核患病率为122 10万 菌阳患病率160 10万 估算全国有450万活动性肺结核病人 其中涂阳肺结核病人150万 菌阳肺结核病人200万 HIV TB 我国结核病疫情特点 高耐药率 HIV TB 我国结核病疫情特点 高死亡率全国结核病死亡率为9 8 10万 每年死于结核病者达13万人 为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍高感染率2000年结核感染率为44 5 表明我国有5 5亿人已受结核菌感染 HIV TB 我国结核病疫情特点 低递降率1990至2000年活动性肺结核患病率年递降率仅为5 4 涂阳患病率年递降率仅为3 2 农村疫情高于城市农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为93 10万和130 10万 比城市的211 10万和78 10万分别高近1 0倍和0 7倍 提示全国结核病控制工作的重点应在农村 HIV TB 我国结核病疫情特点 青壮年结核病患病和死亡比例高 HIV TB 结核杆菌 对外界抵抗力较强 能在潮湿处生存5个月以上 在尘埃中传染性8 10天 在干燥的痰中可存活8个月 烈日曝晒2小时 70 乙醇接触2分钟 煮沸1分钟均能灭活 HIV TB HIV对结核病控制的影响 痰涂片阴性肺结核的漏诊痰涂片阳性肺结核的漏诊低治愈率高病死率由于药物不良反应所致的高病例丢失率结核高复发率耐药现象增加 HIV TB HIV TB HIV TB HIV AIDS合并结核病类型 HIV TB 结核病的诊断 HIV TB 临床表现 HIV TB HIV AIDS合并结核病 HIV TB 结核病的相关诊断手段 细菌学 涂片技术 培养 菌种鉴定 分子生物学技术内窥镜 纤维支气管镜胸腔镜影像学 MRICT 多不典型 免疫学 ELISAPPD皮试 HIV TB 造影 内窥镜检查 活检 冲洗 刷检 活检 刷检 HIV TB 结核菌素试验 PPD purifiedproteinderivative BCG PPD 20IU ml 0 4ug HIV TB 分子生物学检测技术 PCR技术核酸分子杂交DNA芯片 HIV TB 免疫学检测 PPD PPD APPD BPPD FPPD YMPB64抗原 血清学免疫斑点测定法免疫印记法酶联免疫分析法 ELISA 固相抗体竞争试验固相抗体竞争夹心酶联法 HIV TB PPD试验 艾滋病患者感染结核后临床症状不典型 PPD阴性率可达到90 由于结核菌素与卡介苗 BCG 抗原及其他分枝杆菌抗原存在交叉反应 PPD皮试的阳性反应可因BCG免疫或其他分枝杆菌的暴露引起 因而缺乏特异性 HIV TB HIV阳性者PPD对潜伏结核 LTBI 筛检并无实际意义 机体内的MTB可通过改变基因或蛋白的表达而适应不同的外部环境 从而在不同的TB感染阶段产生相应不同的抗体 血清诊断试验ELISA方法的进展可作为现行诊断方法的一个补充 HIV TB 酶联免疫斑点试验 ELISPOT ESAT 6是提纯的非BCG或环境分枝杆菌表达抗原的MTB特异性抗原 且不出现于BCG和众多的外环境分枝杆菌中 ESAT 6特异性IFN 分泌性T细胞的检测在结核病人中的敏感性与特异性要高于PPD法 HIV TB 一个基于MTB特异性抗原CFP 10 ESAT 6的酶联免疫斑点试验 Enzyme 1inkedimmunospot ELISPOT 已被用来辅助诊断LTBI 其作用机制是 通过使用MTB特异性抗原ESAT 6和CFP 10刺激外周血白细胞 使其释放炎性细胞因子INF 通过酶联反应检测血液中 干扰素 IFN 可判断有无结核分枝杆菌感染 HIV TB 细胞内因子染色流式细胞术 ICS 鉴别活动性结核和单纯结核暴露四色实验 CD45 CD3 CD4 IFN 三色实验 CD3 CD4 IFN 双色实验 CD4 IFN HIV TB HIV TB 诊断肺结核的基本条件 HIV TB HIV AIDS合并结核病的诊断 HIV感染者 出现以下情况 需高度重视 反复发作或经久不愈的咳嗽 咳痰 呼吸道感染经抗炎治疗3 4周仍无改善 痰中带血或咯血 长期低热或发热待查 肩胛间区有湿罗音 或年轻患者有局限性哮鸣音 HIV TB 有关节疼痛和皮肤结节性红斑等过敏反应表现 以及实验室异常发现 有渗出性胸膜炎 长期淋巴结肿大等病史 新近出现呼吸道症状或肺部X线异常表现 HIV TB 结核病伴 不伴HIV感染的区别 HIV TB 结核病诊断流程图 HIV TB 艾滋病合并结核病的治疗 HIV TB 药敏试验 选择用药要素 既往用药史 依从性与耐受性 交叉耐药性 HIV TB 抗结核化学治疗的基本原则 早起联合适量规律全程 HIV TB 用药方法 HIV TB 影响结核病化疗的若干因素 HIV TB 疗程长短与复发 HIV TB 耐多药结核病 HIV TB HIV合并结核病的治疗标准 HIV TB HAART目的 尽可能长期抑制病毒载量重建和保护免疫功能降低HIV相关疾病发病率和病死率提高患者生存率和生存质量 HIV TB HAART益处 HAART的应用改变了HIV 1感染的自然史 使HIV AIDS从一种致死性的亚急性感染成为一种可以控制的慢性感染将患者体内的艾滋病病毒载量控制在现有方法无法检测的水平 50copies mI HIV TB 有助于患者的免疫重建推迟疾病临床进程提高患者生存质量和存活率显著降低母婴传播的危险性 HIV TB HIV TB抗病毒方案 推荐方案 TDF AZT 3TC EFV备选方案 AZT 3TC ABC TDFTDF AZT 3TC NVP HIV TB 抗结核药与抗病毒药间的相互作用 HIV TB RFP和PIs和 或NNRTIs合用 RFP的使用使抗病毒因子处于次正常水平 导致治疗失败和对抗病毒药物的获得性耐药 理想的RFP浓度未得到 导致不良反应的发生 治疗失败和对利福霉素类药物的获得性耐药 可能造成以下双重危险 HIV TB 联用RFP和PIs的系统表现 HIV TB RFP和ARV同时使用的建议 HIV TB RFB和ARV同时使用的建议 HIV TB HAART对结核病化疗的影响 AIDS合并TB患者在应用HAART治疗1 2周后出现胸部X线上病灶扩大 淋巴结炎加重 胸膜腔积液增多和颅内结核瘤的扩大 可持续2 8周 但没有严重的或威胁生命的情况发生 一些病人仅感到明显的不适或乏力 HIV TB HIV TB IRIS TB 常见临床表现 neworworsening Adenopathy 淋巴结肿大 Pulmonaryinfiltrates 肺部侵润 Serositis 浆膜炎 CutaneousorCNSlesions spots HIV TB IRIS TB 发生率 6 36 开始ARV治疗后平均15天出现多见于晚期病人CD4中位数35cells mm3中位病毒载量 500 000copies ml HIV TB 化疗与死亡 很多HIV感染的结核病人 死亡往往发生在诊断后的头几个星期或一个月内 在一些AIDS患者合并MDR TB患者中 其病死率持续高于50 往往发生在感染后的4 16周内 尽管大多数结核病的死亡是在AIDS病晚期 但这样一个快速的发展促使我们 只要有了活动性肺结核的信息 马上开始治疗 可挽救一部分病人的生命 HIV TB HIV感染者的预防性化疗 6 12个月的INH预防性化疗可提供60 90 的保护作用方案 INH RFB HIV TB 并没有对目前或将来的HIV感染有显著保护性 而预防性化疗则较BCG接种有较大益处 HIV TB 依从性是治疗成功的关键 HIV TB 病人管理程序 对5种不同目标人群的干预 HIV TB HIV TB HIV TB的防治 首先要提倡对结核病人进行HIV检测 对HIV AIDS患者进行结核筛查 尤其是结核隐性感染者 LITB 的筛查 并实行流行病学监测 为HIV感染者提供自愿咨询检测 推广HIV预防方法 推广HAART HIV TB 在提高诊断水平的基础上 进一步提高对此合并症的治疗水平 提高依从性 提倡直接监督治疗 DOT 提高DOT的覆盖面 防止耐药株的出现 降低药物的不良反应 提高药物疗效 努力把艾滋病和结核病的疫情控制下来 HIV TB 艾滋病诊疗指南主张CD4细胞计数少于200的病人可考虑预防性治疗 药物预防 研制开发新的疫苗预防措施 从而达到更好地防治 HIV TB 资料表明 多种药物的抗结核化疗方案对合并HIV AIDS的结核患者疗效显著 标准治疗疗程为6个月 四联治疗2个月 二联治疗4个月 治疗不佳者可延长疗程至9个月 四联治疗2个月 二联治疗7个月 HIV TB 疗程