Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位ppt精品医学课件

受体阻滞剂在临床预防和治疗冠心病中的意义 TheCardiovascularContinuum AdaptedfromDzauV BraunwaldE AmHeartJ 1991 121 1244 1263 RiskfactorsDiabetes hypertension AtherosclerosisandLVH Myocardialinfarction SuddenCardiacDeath AcuteCoronarySyndrome Heartfailure End stageheartdisease Death Stableangina 受体阻滞剂的适应症及其应用 高血压冠心病急性心肌梗死心肌梗死后急性冠脉综合征稳定性心绞痛心力衰竭心律失常 AScientificStatementFromtheAHAMay14 2007 Circulation2007 115 2761 2788 受体阻滞剂在高血压患者中的应用 MAPHY MetoprololAtherosclerosisPreventioninHypertensives study 试验设计 高血压病人年龄 40 60岁舒张压 100 130mmHg 分组心肌梗塞 心绞痛 中风 随机n 3 234 利尿剂n 1 625 Betalocn 1 609 MAPHY 美托洛尔降低高血压患者总死亡率 WikstrandJ etal JAMA1988 259 1976 1982 时间 年 累积死亡数 利尿剂 83 1625 美托洛尔 65 1609 P 0 028 降低危险率22 9080706050403020100 01234567891011 受体阻滞剂在高血压患者中的应用 在早期的研究中 使用 受体阻滞剂治疗高血压与长期临床转归的改善有关 包括降低死亡率 减少卒中和心力衰竭的发生率但是 最近的荟萃分析显示 受体阻滞剂与安慰剂组相比能有效预防卒中和心力衰竭 但未优于利尿剂 心绞痛的预后 25 的男性在五年内可出现MI30 55岁的男性患者在8年内死亡44 的冠心病死亡为猝死 KannelandFeinleib TheFraminghamStudy 1972 吕卓人 受体阻滞剂在慢性稳定型缺血性心脏病的应用 指南推荐 美托洛尔减少心绞痛发作的有效率 Gilfrich 1984 Open multicentretrialin13966patients OneDurules ofmetoprolol 200mg daily Howe 1982 Open multicentretrialin618patients OneDurules ofmetoprolol 200mg daily Arauicetal 1978 Double blind cross overtrialin38patients 200mgdaily Chaudronetal 1978 Opentrialin28patients 200mgdaily TaylorandThadani 1976 Double blindtrialin16patients 400mgdaily 86 82 94 92 81 1 2 3 4 5 ACC AHA指南 稳定性心绞痛药物治疗 2005年修订版 第一级推荐水平 阿斯匹林 无禁忌证者 阻滞剂 作为首选抗心绞痛药 无禁忌证者 ACE抑制剂 用于合并糖尿病和 或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者他汀类降胆固醇药 用于LDL C 130mg dl的确诊或拟诊冠心病患者 目标 100mg dl 硝酸甘油舌下或喷雾 用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐 阻滞剂有禁忌证的患者 受体阻滞剂对慢性稳定型缺血性心脏病预后的影响 对于控制运动引起的心绞痛非常有效 可以改善运动耐量 减少或抑制心肌缺血事件TotalIschaemicBurdenEuropeanTrial TIBET Atenolol NifedipineAnginaPrognosisStudyinStockholm APSIS Metoprolol VerapamilAtenololSilentIschaemiaStudy ASIST Atenolol placeboTotalIschaemicBurdenBisoprololStudy TIBBS Bisoprolol NifedipineInternationalMulticenterAnginaExercise IMAGE Metoprolol Nifedipine目前尚无大型临床试验专门研究 受体阻滞剂对稳定型心绞痛的预后的影响 但是心肌梗死患者中1 3有心绞痛病史 亚组分析表明 使用 受体阻滞组死亡率下降 由此推论 受体阻滞剂有预防死亡 特别是心源性猝死和心肌梗死的作用 受体阻滞剂在非ST段抬高型急性冠脉综合征的应用 指南推荐 Ameta analysissuggestedthat blockertreatmentwasassociatedwitha13 relativereductioninriskofprogressiontoAMI 受体阻滞剂在急性冠脉综合征的应用 基于小样本研究得出 不能证实对不稳定型心绞痛死亡率的明显影响一项荟萃分析显示 受体阻滞剂治疗和发展为急性心肌梗死相对危险性下降13 有关但是对非Q波心梗可能降低死亡率在血管痉挛性心绞痛患者中禁忌使用 再灌注治疗前 受体阻滞剂静脉用药 28项研究 受体阻滞剂静脉用药的早期临床研究的荟萃分析表明 短期死亡率从4 3 显著降低到3 7 每治疗1000例患者可挽救7例 ISIS 1trialpatientswithin12hofonsetofAMIwererandomisedtoreceivei v atenololfollowedbyoraladministrationfor7days orconventionaltreatment revealingasignificantreductioninmortalityat7days 3 7 vs 4 6 equivalentto6livessavedper1000treated andevidentbytheendofday1andsustainedat1monthand1year 溶栓和PCI治疗后 受体阻滞剂静脉用药 TIMI II研究 溶栓后患者随机分组接受美托洛尔治疗第6天后口服治疗 早期应用组再梗和复发缺血的发生率均较低 如症状出现后2小时内给予 受体阻滞剂治疗 死亡和再梗复合终点的发生率下降美国国家心肌梗死注册登记2 r PA治疗后立即给予 受体阻滞剂可降低颅内出血发生率 0 7 and1 0 3patients 1000treated GUSTO I 未支持常规早期静脉应用 受体阻滞剂NewdatafromthePAMI Stent PAMI Air PAMIandCADILLACtrialsseemstodemonstrateareductioninmortalitywhenb blockersareusedbeforeprimarypercutaneousinterventions 受体阻滞剂用于MI后患者的长期二级预防是有效的 系统回顾和meta回归分析结果 54234个患者中总共有5477个患者 10 1 死亡 治疗组在长期的试验中死亡率下降23 95 CI 15 31 但是在短期的试验中仅有4 的死亡率的下降 大多数的证据是关于普奈洛尔 替米洛尔 和美托洛尔 结论 受体阻滞剂在心梗后患者的长期的二级预防是有效的 但是目前应用不足 导致了原本可以避免的死亡 AMI后长期使用 阻滞剂 82项随机研究的荟萃分析 每84名患者接受治疗1年可避免1例死亡每107名患者接受治疗1年可避免1例非致死性再发心肌梗死 CooperativeCardiovascularProject includingover200 000patientswithmyocardialinfarction blockerusewasassociatedwithareductioninmortality independentofage race presenceofpulmonarydisease diabetes BP LVEF HR renalfunctionandtreatmentreceivedduringhospitalisationincludingmyocardialrevascularisation 受体阻滞剂在高危和低危患者中的区别 尽管 受体阻滞剂在广泛的梗死后人群中均有益处 但对于高危患者 如大面积或前壁心肌梗死的患者 进行长期治疗受益最大糖尿病的患者中疗效更佳老龄 梗死后心肌缺血 Q波或非Q波梗死 迟发性心律失常也能获益而低危患者 年轻 进行血运重建但无心肌梗死史 残余心肌缺血或室性心律失常患者以及心功能正常的患者 由于预后良好 是否应该应用 受体阻滞剂一直存在争议 即使在相对禁忌的患者中 受体阻滞剂降低再梗和死亡率的益处大于风险 胰岛素依赖性糖尿病慢性阻塞性肺病严重外周血管疾病PR间期达0 24秒中度左室心力衰竭 Othersubgroupsathighrisk includelateventriculararrhythmiasandpostinfarctionischaemia Qwaveandnon Qwaveinfarctionsandelderlypatientsalsobenefitfromb blockers 受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用 指南推荐 阻滞剂治疗心力衰竭 无可辩驳的证据 34 CumulativeMortality Days 20 15 5 0 10 P 0062 adjusted MetoprololCR XL n 1990 Placebo n 2001 USCarvedilolTrials1 ProbabilityofEvent freeSurvival Carvedilol n 696 Placebo n 398 Days P 001 0 0 0 100 200 300 400 65 1 0 0 8 0 7 0 9 MERIT HF2 Survival ofPatients 100 90 80 60 70 0 600 0 400 300 200 100 Days Carvedilol n 1156 Placebo n 1133 500 600 0 400 300 200 100 500 35 P 00013 COPERNICUS4 Days 0 0 200 400 800 1 0 0 8 0 6 P 0001 34 Bisoprolol n 1327 Placebo n 1320 CIBIS II3 0 600 Survival 1 PackerMetal NEnglJMed 1996 334 1349 1355 2 MERIT HFStudyGroup Lancet 1999 253 2001 2007 3 CIBIS IIInvestigators Lancet 1999 353 9 13 4 PackerMetal NEnglJMed 2001 344 1651 1658 BucindilolinChronicHeartFailure BEST 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Follow up months 0 20 40 60 80 100 SurvivalProportion BucindilolPlacebo RR0 90 P 0 105 n 1352 n 1354 2708patientswithCHFClassIII IV averageage60andLVEF0 23randomizedtoBucindolol 3mgtitratedto50mgPObid BESTInvestigators NEnglJMed 2001 344 1659 1667 Mortality Bucindilol 30 vsPlacebo 33 HR 0 10 95 CI 0 78 1 02 P 0 13 Placebo135412611046822671Bucinolol135412651058855697 受体阻滞剂在心力衰竭中的临床实用指南 受体阻滞剂美托洛尔 卡维地洛和比索洛尔剂量低剂量开始缓慢有规律地增加剂量 剂量加倍时间间隔不少于2周达到目标剂量 如不能耐受则采用最大耐受剂量 受体阻滞剂治疗心律失常 对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的室上性或室性心律失常有较好疗效休息状态下心律失常 阻滞剂仅有轻到中度疗效运动 兴奋 焦虑 心肌梗死后 以及洋地黄中毒所引起的心律失常 阻滞剂疗效较好促心律失常危险性小或无提高心律失常患者的生存率预防心房颤动 预防心房颤动复发 CAST 阻滞剂与心律失常患者死亡 CAST 1类抗心律失常药物减少早搏 增加死亡回顾性分析基线时使用 阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者 心肌梗死后 LVEF 40 阻滞剂组 718例非 阻滞剂组 1893例结果 阻滞剂组30天 1年 2年心律失常死亡 非致死心脏骤停 主要终点 和总死亡率均显著降低 阻滞剂能二级预防 并可能有抗致心律失常作用 KennedyHL etal AmJCardiol1994 74 674 680 Duringlong termphase KennedyHL etal AmJCardiol1994 74 674 680 Beta blockertherapysignificantlyenhancessurvivalintheCASTstudy Nobeta blocker 14 7 P 0 0003 Beta blocker 9 5 4 9 Survival 10 3 10090807060500 00 511 52 years P 0 0001 Beta blockerssignificantlyreducedmortalityrisksinCASTtrialpatients CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial Beta blockers Moricizine Caluiumantagonists Encainide flecainide All causedeath Arrhythmicdeathorcardiacarrest Relativerisk Relativerisk Mortality Mortality Mortality Mortality 0 250 5124 0 250 5124 KennedyHL etal AmJCardiol1994 74 674 680 StockholmMetoprololTrialCumulativeincidenceofsuddendeathinMIsurvivors4812162024283236 OissonG etal JAmCollCardiol1985 5 1428 1437 P 0 05 Cumulativemortality months Metoprolol 9 154 Placebo 21 147 Riskreduction 57 阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率 阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者 06121824201 752173 906162 745152 298138 077 Months ProportionSurviving No Alive 1 00 80 60 40 20 0 AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease COPD WhoReceivedorDidNotReceiveBeta Blockers Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta blockade Nobeta blocker noCOPDNobeta blocker COPDBeta blocker noCOPDBeta blocker COPD 心血管协作计划 COPD患者绝对得益更多 GottliebSS etal NewEnglJMed1998 EffectivenessofCardiovascularProtectiveTherapies OtterstadJE SleightP EurHeartJ 2001 22 1307 1310 PackerMetal NEnglJMed 2001 344 1651 1658 MERITInvestigatorsStudyGroup Lancet 1999 353 2001 2007 OtterstadJE FordI EurJHeartFail 2002 4 501 506 受体阻滞剂的作用机制 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗高血压作用抗缺血作用 降低心肌需氧量 增加心肌灌注拮抗RAS系统 阻断肾小球旁细胞的 肾上腺素能受体 减少肾素释放和减少血管紧张素 与醛固酮的生成 改善左心室的结构和功能降低心率 延长舒张期充盈和冠脉灌注时间降低心肌需氧量抑制游离脂肪酸的释放改善心肌能量代谢长期使用 上调 受体降低氧化应激抗心律失常作用其他 抑制心肌细胞凋亡 抑制血小板的聚集等 交感系统的激活 1受体 2受体 1受体 心脏毒性 受体阻滞剂的选择性 选择性 1受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂 1 2 1受体阻滞剂 心肌梗死 糖尿病 胰岛素抵抗 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异与临床使用有关脂溶性 与药物作用的持续时间及稳定性有关心脏选择性内在拟交感活性 ISA 这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大 但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低 亲脂性 心脏选择性 无ISA的药物才有好的效益 与药物的副作用有关 Kaplan sclinicalhypertension 8ed 2002 262 正确使用 受体阻滞剂 强 1选择性 脂溶性 内在拟交感活性治疗心力衰竭 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛心肌梗死 急性期 早用 足量 静脉给药二级预防 长期使用 显著降低死亡率 心绞痛 稳定性 不稳定性高血压 MAPHY 美托洛尔优于利尿剂 抗心律失常 显著降低死亡率 唯一性 急性心肌梗死 对血流动力学稳定者 争取在最短的时间达到最大的 受体阻断效应最佳治疗时间窗 起病的4 6小时内 冠脉闭塞6小时之内 形成50 的梗死心肌12小时 75 18 24小时 几乎100 室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的数小时内慢性稳定性收缩性心力衰竭滴定法 从小剂量或极小剂量开始每2周左右加倍一次2 3个月左右达到靶目标剂量 阻滞剂的使用策略 有效阻滞时 阻滞剂的常用剂量 药物名称常用剂量血浆半衰期用药次数范围 mg d hr 次 天 氨酰心安50 1006 91倍他乐克50 2003 41 2比索洛尔5 0 1010 111卡潍地洛12 5 507 102索他洛尔160 3207 181 2心得安80 3203 61 2 MetoprololCR XLvsMetoprololImmediateReleasePlasmaProfiles n 12 Metoprololimmediaterelease100mg MetoprololCR XL100mg 0 200 400 600 800 1000 1200 Plasmaconcentrationnmol l 24 2 6 9 12 24 Timeafterdose h SandbergAetal EurJClinPharmacol1988 33 Suppl S9 S14 Stableconcentrationover24hourswithMetoprololCR XL 美托洛尔不同剂量与心率变化的关系 CardiovascularDrugsandTherapy3 529 5331989 AMI时美托洛尔的推荐使用方法 发病当天缓慢静脉注射 5mg 5mg 5mg 每5分钟注射速率 1mg 分 15分钟后口服普通片 50mg qid 200mg 天第2天口服普通片 50mg qid 200mg 天第3天至出院后长期二级预防口服普通片 100mgbid 或控释片 200mgqd EvertsBetalEurJClinPharmacol1997 53 23 美托洛尔组安慰剂组 n 22 92