副肿瘤神经病ppt课件.ppt

1 副肿瘤周围神经病 神内一病房 2 简介 副肿瘤多发神经病是周围神经系统病变众多综合征之一 临床上对此病的诊断有时过度 有时认识不足 导致发病率的报道过高或过低 导致这种情况的原因 此病有可能为恶性肿瘤的首发表现也可能与恶性肿瘤伴发 肿瘤与周围神经的交叉免疫反应是大家关注的焦点 其中许多免疫反应尚未清楚 但抗Hu抗体与副肿瘤感觉神经病和副肿瘤脑脊髓炎的相关性已得到证实 3 副肿瘤周围神经病免疫反应的机理 4 副肿瘤周围神经病的临床表现 一般呈亚急性起病 常在数周或数月中病情逐渐进展 造成明显的症状 神经系统和肌肉的任何部分均可累及表现的症状和体征 取决于神经系统的受累部位 且可以是单一结果损害造成的症状和体征 也可多个结果损害造成的症状和体征 5 副肿瘤周围神经病的类型 感觉神经病亚急性感觉神经病自主神经受累的神经病血管炎性神经病脱髓鞘性神经病 运动神经病副蛋白血症单神经病和颅神经病感觉运动神经病叠加综合征 6 感觉运动神经病 感觉运动神经病是副肿瘤周围神经病中最常见的一个类型目前并未发现此病与哪些特异性抗体有相关性有报道 感觉运动神经病先于乳腺癌和肝细胞癌出现未发现与此病叠加的综合征此病的发病率目前尚不确切 一般报道在10 50 之间 7 感觉神经病 前瞻性研究发现 363例患有感觉性周围神经病的患者中 有53例病因不明 其中18例在距发病平均27 9个月后肿瘤被发现 有1例抗Hu抗体阳性的患者为小细胞肺癌 其余的恶性肿瘤分别来自 肝脏 膀胱 肺 前列腺 乳腺 舌下腺和胰腺 还有淋巴瘤和肉瘤 8 感觉神经病 Mulinuevo等发现126例感觉性周围神经病的患者中 有49例为副肿瘤感觉神经病 其中40例抗Hu抗体阳性 因此 他们认为抗Hu抗体对副肿瘤感觉神经病的检测有较高的敏感性和特异性 但他们未进一步统计引起副肿瘤感觉神经病的肿瘤类型 9 感觉神经病 抗Hu抗体敏感性和特异性的研究 162例抗Hu抗体阳性的患者中有142例患者 88 为隐匿性肿瘤 在随访中有132例患者出现小细胞肺癌 其中17例为两种肿瘤并存 10例为转移癌 他们的首发症状是周围神经病 包括 感觉神经病 同时多数伴有躯体自主神经病和运动神经病 10 亚急性感觉神经病 亚急性感觉神经病在临床上为一单独的类型 有人称之为DennyBrown综合征或背根神经节炎 它与副肿瘤感觉性神经病不同 在临床上为一独立的副肿瘤周围神经病亚型 11 亚急性感觉神经病 亚急性感觉神经病的患者往往叠加伴有运动自主神经功能障碍的脑病或伴有运动自主神经功能障碍和吞咽困难 亚急性感觉神经病往往抗Hu抗体阳性对免疫治疗有效 可单一使用激素 或先用免疫球蛋白后再使用激素 12 自主神经受累的周围神经病 周围自主神经受累通常与感觉性周围神经病 PEM和恶性肿瘤相伴随亚急性自主神经病中发现烟碱AChR抗体交感神经节和副交感神经节神经突触为烟碱胆碱能突触 因此抗体的出现引起全自主神经失调症 使用免疫沉降法测定 12例抗体阳性的患者均患有全自主神经失调症 神经性肌强直 持续肌纤维活动 LEMS或感觉性周围神经病临床体温调节出汗的类型为 阶段性或斑片状出汗缺失 13 自主神经受累的周围神经病 神经节AChR抗体阳性的患者 往往可查出肿瘤 因此 神经节AChR抗体可作为副肿瘤神经自主免疫产物的血清学标记 抗Hu抗体阳性 ANNAI 也是一重要标记 这些患者临床自主神经受累往往表现为胃轻瘫 幽门狭窄 肛门痉挛和肠道假性梗阻 14 血管炎性神经病 副肿瘤微血管炎性周围神经病较少见 但对治疗敏感通常伴有周围神经损伤 脑病和吞咽困难等症候 统称血管炎性神经病叠加综合征 Blumenthal等报道1例肺部腺癌的患者出现多发性单神经和颅神经损害 但未发现有特异性抗体存在 除肺部肿瘤外 此种病变还见于前列腺癌 肾细胞癌和何杰金失病 15 脱髓鞘性神经病 这一亚型往往与CIDP很相似 但抗Hu抗体阳性 且病理改变有脱髓鞘 髓鞘再生等 但未见巨噬细胞出现 曾有报道 与黑色素瘤相关的CIDP 实验室发现瘤分子可产生IgM抗体 此抗体作用于神经髓鞘的单唾液酸神经节苷脂GM2 葡萄糖醛酸基转移酶糖苷和硫苷脂 使髓鞘遭到破坏 在肺癌也有类似的报道 在抗Hu抗体阳性的类CIDP样脱髓鞘性神经病和自主神经受累的周围神经病中 组织学可见细胞内膜和神经束膜的炎性反应 微血管炎 对类AIDP样周围神经病的研究发现 胆囊癌与此病相关 作用机理为抗电压门钙离子通道和抗CV2抗体的作用 对治疗有效 16 脱髓鞘性神经病 抗Hu抗体阳性的病例的组织病理学发现 中枢和周围神经组织的损伤分布与抗原表达的位点差异很大 因此推断 抗Hu抗体可能并不是导致副肿瘤感觉神经病的直接病因 抗amphiphysinI在癌细胞的生物活性中起着重要作用 它在副肿瘤感觉神经病和PEM也可见到 17 运动神经病 运动神经元神经病 Rosenfeld和Posner将这一型分为3组 作为PEM一部分的下运动神经元病 典型的肌萎缩侧索硬化和亚急性运动神经病 散发的下运动神经元病往往有自身免疫基础 伴有肿瘤的下运动神经云病变与免疫密切相关 1例MND伴卵巢癌的患者 抗Yo抗体阳性 抗Yo抗体阳性的MND患者伴有严重的感觉神经病的病例也有报道 18 副蛋白血症 正常时血清中的各种免疫球蛋白的含量是恒定的但在病理情况下可以有异常免疫球蛋白是B细胞受抗原刺激后 分化增殖为浆细胞产生的 一种浆细胞只产生一种免疫球蛋白 若浆细胞异常增生 血清中可测出一种或多宗异常增加的免疫球蛋白或其片段 轻链或重链 这种异常蛋白称M蛋白或副蛋白 19 副蛋白血症 血清中只出现一种类型的M蛋白增高 如k轻链的IgM 说明这种免疫球蛋白来自但以B细胞克隆 成为单克隆丙球蛋白病 单克隆丙球蛋白病可见于良性单克隆丙球蛋白病 恶性单克隆丙球蛋白病 骨髓瘤 淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 淀粉样变性等 和继发的单克隆丙球蛋白病 慢性炎症 类风湿病 单核细胞白血病等 20 副蛋白血症 需强调的是POEMS综合征 P多发性神经病 O脏器肿大 E内分泌病 M蛋白和S皮肤损害为主要临床表现的一种多系统受累的疾病细胞内膜发现了免疫球蛋白轻链的沉积 说明副蛋白在神经损伤上起着重要作用 免疫抑制剂和免疫球蛋白的应用对治疗有效 21 白血病和淋巴瘤 白血病引起的副肿瘤周围神经病较罕见 曾有报道1例慢性淋巴细胞白血病的患者出现类似感染后AIDP的报道 腓肠神经活检未发现有恶性细胞渗透或淀粉样沉淀 免疫抑制剂和激素治疗有效 22 白血病和淋巴瘤 在血液病的缓解期可因淋巴细胞向神经组织渗透而引起多发的单神经病有报道 非何杰金氏淋巴瘤可引起颅神经和周围神经不均衡受累 何杰金氏淋巴瘤可有多发神经病的表现 T细胞淋巴瘤可有颅神经受累的表现 慢性骨髓瘤的患者可由脱髓鞘性多发性神经病的表现 腓肠神经活检并未发现有瘤细胞的侵润 考虑与免疫机制有关 但机制未明 23 单神经病和颅神经受累 颅神经受累往往是瘤细胞直接侵润造成的 有报道 视神经受累伴有共济失调和小细胞肺癌或伴有血管炎性周围神经病 而第八对颅神经受累往往抗Hu抗体阳性 另外 在副肿瘤感觉性周围神经病中 瞳孔对光反射差表明自主神经受累 24 单神经病和颅神经受累 曾有报道 腓总神经麻痹是副肿瘤周围神经病的一种表现 但后来有代谢或机械性因素取代Rubin等对58例不同癌肿伴有腓总神经麻痹的患者进行了分析总结 相关因素除体重降低 60 下肢交叉压迫 30 外 有3例患者患有与神经相伴行的皮肤血管炎 腓总神经麻痹的预后较好 25 副肿瘤综合征的叠加 副肿瘤周围神经病的特点是在一个患者身上可见到上述的一种以上的病变表现 如感觉性神经病 副肿瘤脑脊髓炎叠加副肿瘤综合征包括 LEMS 小脑退变 感觉性神经病和边缘脑炎 例如 1恶性胸腺瘤的患者 肌无力的同时出现周围神经病变 同时 实验室检测出AChR和电压门钾离子通道抗体 例如 1患有感觉性周围神经病的患者同时伴有远端的重症肌无力 表现为足下垂 通常足下垂是周围神经病的标志 但此患者通过重频电刺激证实为重症肌无力引起 且实验室检查发现背