骨水泥反应ppt课件.ppt

1 骨水泥植入综合征 BoneCementImplantationSyndrome 2 临床病例一 患者 女 78岁 62Kg 因左股骨颈骨折 欲在连硬麻醉下行左全髋置换术 术前因低血钾 2 5mmol L EKG示频发室早 予以心律平 补钾治疗后好转 有高血压史 血压控制在160 90mmHg左右 入手术室后行连硬麻醉 血压135 80mmHg左右 手术进行至放置填塞骨水泥后10min 病人出现血压下降 低至80 45mmHg 有恶心 呕吐 继而出现室性心律失常 室性早搏二联律 黄志豪 葛春林 淮海医药 2003 21 109 3 给予麻黄碱15mg 利多卡因40mg静脉推注后血压回升至130 85mmHg 心率为120次 分 但心律失常无明显好转 仍为频发室性早搏 继续给予利多卡因100mg 5 葡萄糖液100ml静滴 30滴 分 维持至术毕 患者无其余不适主诉 各项监测指标正常 EKG仍表现为室早二联律 三联律 继续给予利多卡因800mg 5 葡萄糖液500ml静滴 15滴 分 仍无好转 药物维持送至ICU 术后4h室性心律失常好转 12h后EKG转为窦律 偶发室性早搏 黄志豪 葛春林 淮海医药 2003 21 109 4 临床病例二 患者 女 78岁 因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关节置换术 术前病史及常规检查均无异常 血压160 90mmHg 患者入手术室后行硬膜外麻醉 控制麻醉平面于T8 L3 无脊麻现象 每隔1h追加局麻药5ml 期间生命体征基本维持正常 患者出血约1000ml 术中在填充骨水泥5min后HR减至40bpm 在静脉注射阿托品的同时 出现心跳呼吸骤停 血压测不到 立即按心肺复苏处理 患者血压始终维持在75 40mmHg以上 崔明珠 赵素真 孟凡民 中医正骨 2OO5 17 66 5 经积极抢救 共用阿托品2mg 肾上腺素2mg 地塞米松10mg 5min后患者呼吸心跳恢复 心率恢复到102bpm 血压146 88mmHg 10min后呼吸恢复 听诊双肺有湿性罗音 静脉给20 甘露醇200ml 吗啡10mg 速尿20mg及5 NaHCO3150ml 同时进行PEEP治疗 整个过程瞳孔无明显变化 初步认为心跳呼吸骤停原因为骨水泥严重过敏反应所致 术后生命体征平稳 15d后痊愈出院 崔明珠 赵素真 孟凡民 中医正骨 2OO5 17 66 6 临床病例三 患者 女性 78岁 因左股骨头病理性骨折行骨水泥半髋置换术 该患者既往病史包括慢性咽喉炎 II 型糖尿病和转移性乳腺癌 在骨水泥植入过程中 患者突然出现了脉搏氧饱和度下降 低血压和心跳骤停 经及时的抢救复苏后转到重症监护病房进一步治疗过程中 逐渐发展为DIC 该患者于24小时后死亡 尸体解剖证明死因为脂肪栓塞 CanJAnaesth 2001 48 618 21 7 骨水泥植入综合征BoneCementImplantationSyndrome BCIS 是一种少见但非常严重的骨科手术并发症 常发生于髋或膝关节置换手术时骨水泥假体植入过程中 8 BCIS的临床特征有 血压下降脉搏氧饱和度下降心律失常心跳骤停等死亡率达0 6 1 9 一 发生机制 10 BCIS的发生机制有 骨水泥中特定成分 甲基异丁烯酸酯 对心肌的毒性作用 直接抑制心肌作用组胺释放引起外周血管广泛扩张脂肪 空气和骨髓颗粒栓塞术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放 11 发生机制 1 对心肌的毒性作用 直接抑制心肌可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常 出现心输出量下降或心律失常 有实验发现 应用骨水泥组术后心肌酶AST CK MB数据是升高的 12 发生机制 2 组胺释放引起外周血管广泛扩张 Tryba等人通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度发现 所有植入骨水泥的病人血清组胺浓度的增加均大于0 5 1ng ml 同时伴有收缩压下降 而植入骨水泥前使用H1 H2受体拮抗剂可有效防治心血管功能的变化 血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高被证实后 过敏反应机制在骨水泥植入综合征中的重要作用已经被重新认识与关注 13 Tryba等认为 术前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的组胺释放都将引起严重的 有时甚至是致命的心血管并发症 其发生可能是多项因素 如低血容量 心肌功能不全 心律失常 栓塞和组胺释放等 联合作用有关 14 发生机制 3 促进血小板聚合 激活凝血系统部分研究发现 骨水泥单体可促使血小板聚合 而Dahl等人发现 骨水泥单体大量入血可激活凝血系统 使肺毛细血管床凝血酶 thrombin 产生的可能 另有人发现 使用骨水泥后血浆凝血酶 抗凝血酶复合物 thrombin antithrombincomplexes TAT 增加了2 5倍 组织纤维蛋白酶原激活因子 tissueplasminogenactivatoractivity tPA 活性增加了7倍 严重者有引起播散性血管内凝血 DIC 的可能 15 发生机制 4 术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放髓腔内操作如扩髓腔和假体植入形成的巨大压力 以及扩髓腔后形成的大量扩张的毛细血管创面 均可导致骨水泥 脂肪滴以及碎骨屑等快速进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓 16 目前的研究显示严重的栓塞事件和术中肺功能减弱在传统的骨水泥关节成形术中是比较常见的 实验结果也明显的证明了非骨水泥关节成形术及用Bone Vacuum这种新的粘合技术的手术术中栓塞并发症明显减少 BoneJointSurgAm 1999 81 831 43 17 还有研究证实 普通病人在行全膝或全髋置换术时发生栓塞现象 但并不表现出严重的全身或右心血流动力学方面的改变 插入骨水泥假体也并不影响血流动力学的稳定 这就说明栓塞的发生与患者术前的心肺合并疾病有着重大的关系 MinervaAnestesiol 2002Jun 68 6 537 47 18 二 临床表现 19 临床表现 1 低血压 休克最为常见 在早期的临床观察中 骨水泥植入后病人发生低血压的几率为1 3 平均动脉压下降幅度为15到40mmHg不等 部分病人可自动恢复 部分病人需使用麻黄碱或复合使用多巴胺才能恢复 少数病人可出现顽固性低血压 休克 肺水肿和低氧血症而死亡 在 65岁的患者发生率较高 尤其术前合并低血容量和心脏疾病的患者 20 临床表现 2 心律失常骨水泥植入后可出现心动过缓 心动过速 室性心律失常 甚至恶性心律失常 其中以心动过缓发生率最高 临床上可遇到患者心率从80 90次 分降到35 50次 分 几近发生心脏停跳 21 临床表现 3 弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形成骨水泥与假体植入后病人表现出肺微栓的症状 动脉血氧分压降低和呼末二氧化碳降低 低氧血症可持续到术后 22 JavadParvizi等对13个在进行骨水泥髋关节成型手术中死亡的病人尸检发现 11个可见肺部骨髓微栓塞 左图1 3个可见聚甲基丙烯酸甲酯颗粒 右图2 23 有学者报道一组全髋置换术后下肢深静脉血栓形成的情况 其中使用骨水泥者发生率高达33 33 34 102 而非骨水泥组仅为6 33 5 79 1998年Tsujiton等人报道了两例 71岁和76岁 双髋置换术中骨水泥植入发生肺栓塞的情况 病人很快发生循环衰竭 分别于3 5h和1h后死亡 术后病理检查证实病人整个肺血管 动脉和毛细血管均有脂肪颗粒存在 Heisel等人则发现 尽量清洁骨髓腔或不用骨水泥则血中栓塞样物质明显减少 24 临床表现 4 低氧血症在骨水泥植入之后立即可见低氧血症 可持续至术后5天 发生缺氧必须首先肯定是否有特殊原因 如下坠肺的肺不张 换气不足 或液体过量 除外特殊原因 全髋手术后持续几天的缺氧 可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用 25 临床表现 5 心跳骤停与死亡率骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道 而国外报道的死亡率大约为0 6 1 有的高达11 5 6 52 Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳骤停 其产生可能与骨水泥聚合产热 引起热血损害 thermalblooddamage 致静脉气栓形成有关 26 三 防治措施 27 预防 1 充分的术前准备需要全髋置换 人工股骨头置换或其他关节置换的病人多为老年病人 且多合并心血管疾病 糖尿病以及肺脏损害 心肺功能储备不足 不能耐受剧烈的血流动力学紊乱 因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节 有利于术中安全 28 预防 2 预防为主减轻骨水泥植入时的压力髓腔内表面用1 400000肾上腺素冲洗术前用药可加用组胺受体拮抗剂 也可以在植入骨水泥前静注地塞米松10 20mg或异丙嗪12 5 25mg或使用麻黄碱进行预防性处理 29 治疗 1 加强监测常规的监测有 血压 氧饱和度 心电图等是必不可少的 使用经食道的超声心动图 TEE 直视通过心房的栓子 还有人强调在高龄病人中常规使用漂浮导管 以利尽早发现肺循环动力学的变化 30 治疗 2 及时纠正低血容量和合理使用血管活性药物术中常规准备静脉双通道 以备紧急输血 补液当术者使用骨水泥时应密切注意术中监测 直至恢复正常 31 应用骨水泥前应该维持合适的有效循环血容量 必要时可用多巴胺预防血压降低急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素4 50ug kg 剂量取决低血压的程度如有心跳骤停 则需要更大剂量的肾上腺素心动过缓可反复注射阿托品 32 当SBP下降幅度20 基础值时 一方面加快输液速度 同时使用血管活性药物 如麻黄碱15 30mg静脉注射或多巴胺静脉点滴 必要时可用去氧肾上腺素1 2mg或肾上腺素0 1 0 2mg静注如发生心跳骤停则按心肺脑复苏进行救治 33 治疗 3 吸氧和防治二氧化碳蓄积BCIS一旦发