尿路感染ppt课件

1 第五篇泌尿系统疾病 第七章 尿路感染 UrinaryTractInfection 2 1 掌握尿路感染的临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗原则 掌握尿路感染常用实验室检查的意义2 熟悉尿路感染的病因 感染的易感因素及感染途径 熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 讲授目的和要求 3 讲授主要内容 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 4 概述 尿路感染是常见病 常见于女性 也是经常困扰女性患者的一个严重的问题 约20 妇女一生中会得一次尿路感染 50岁以后 男性由于前列腺疾病发病率增加 尿感发病率与女性接近全球每年的发病率在15千万左右 在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克 少数反复发作或迁延不愈 导致肾功能衰竭尿感的诊治花费大量人力物力 如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元 近年来耐药菌株有增加趋势 因此 探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要 5 发病率占人口2 流行病学未婚女性2 已婚女性5 孕妇7 老年女性和男性10 多为无症状菌尿 6 定义 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 尿道炎 7 病因 病原 细菌 病毒 衣原体 支原体等 革兰阴性肠道杆菌占绝大多数 其中大肠杆菌约占70 其次是腐生葡萄球菌 少数是肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌 大肠杆菌占70 以上 多见于初发及单纯尿路感染铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后 厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞 抗菌素治疗不佳 应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 8 发病机制 一 感染途径上行性 肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者 多为金葡菌 大肠杆菌淋巴道 极其少见直接 很少见 9 二 机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲走绝大部分细菌男性前列腺液有杀菌作用尿路黏膜分泌有机酸 IgG IgA及通过吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张不利于细菌生长 10 三 易感因素尿路梗阻 发生率是正常12倍器质性 肾内 肾外功能性 如膀胱输尿管反流尿路异物存在 如停留导管 结石肾实质病变 糖尿病肾病 多囊肾 肾移植尿路畸形和结构异常 肾发育不良尿路器械检查 膀胱镜 导尿等机体抵抗力下降 严重慢性病卧床 长期使用免疫抑制剂遗传因素 尿路粘膜局部防御能力缺陷其他易感因素 尿道口周围 女性生殖器官炎症 妊娠与分娩 前列腺炎及医源性因素等 11 四 细菌致病力 大肠杆菌的O K和H血清型菌株 具有特殊的致病力大肠埃希菌的某些菌株 都具有特殊的菌毛 P菌毛 它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上 此外 这些菌株能产生溶血素等毒素 对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性 12 病理 急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血 水肿 中性粒细胞浸润 表面有脓性渗出物 黏膜下可有细小脓肿 于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶 病灶内小管细胞肿胀 坏死 脱落 管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎 瘢痕形成 肾间质纤维增生 白细胞浸润 病变持续发展至后期 肾表面凹凸不平 质硬 体积缩小 最后形成固缩肾膀胱炎 粘膜充血 潮红 上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血 水肿和白细胞浸润 较重者有点状或片状充血 并可出现粘膜溃疡 13 临床表现 急性膀胱炎膀胱刺激症状无全身感染症状白细胞尿 血尿 约30 致病菌 大肠埃希菌 约占75 青年妇女25 可为葡萄球菌 凝固酶 14 临床表现 急性肾盂肾炎膀胱刺激症状 腰痛全身感染中毒症状尿常规同前 血常规WBC 血培养 肾浓缩功能暂时性 致病菌 大肠埃希菌为主 其他变形杆菌等 仅5 由球菌引起 15 慢性肾盂肾炎病程 半年 同时伴下列情况之一 IVP片上可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕 伴相应的肾盏变形 双肾外形凹凸不平 大小不等 肾小管功能损害 夜尿多 低渗和低比重尿 临床表现 16 慢性肾盂肾炎非典型表现形式 无症状细菌尿继发性高血压长期低热发作性血尿 17 无症状细菌尿 一种隐匿型尿感 无任何全身或局部症状 仅有尿液变化 尿细菌培养 多为大肠埃希菌 常在健康人群筛选时 或其他疾病常规细菌学检查时发现 发病率随年龄增长而升高 60岁妇女 可达10 18 慢性肾盂肾炎再发 复发 指尿感未治愈 只是病情暂时缓解 在某些因素促发下 潜伏的细菌又引起炎症 一般指停药后6周内由先前同一菌株引起的感染 提示上次治疗不彻底 重新感染 指尿感已治愈 细菌已杀灭 由新的致病菌入侵所致 一般指停药6周后菌尿再现 菌株与前次感染不同 与机体免疫力下降有关 19 临床表现 尿感的症状可无 可轻 可重 20 实验室和其他检查 尿常规 WBC管型 BLD增加 少数肉眼血尿 WBC 5 HP 多数尿蛋白 定量不超过2g 24h尿细菌学检查 确诊依据 其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞 N核左移 ESR 肾浓缩功能轻度障碍 治疗后恢复 21 尿细菌学检查 标本收集 中段尿 导尿 穿刺 应在未用抗生素之前或停药5天之后留取早晨中段尿做标本 并在1小时内送检 取尿前充分清洗外阴 消毒尿道口 以防出现假阳性结果尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌清洁中段尿一滴 涂片作革兰染色 油镜下找细菌 平均每视野 1个细菌 即为有意义的细菌化学性检查亚硝酸盐试验原理 硝酸经肠道阴性杆菌消耗分解为亚硝酸盐方法 浸试条法 亚硝酸盐试验加白细胞酯酶测定效果 敏感性约为70 4 特异性约为99 5 意义 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌等则为阴性用途 筛选实验 22 尿细菌学检查 UTI的确立 膀胱穿刺尿 定性培养 金指标定性培养 中段尿 导尿 不能诊断定量培养 中段尿 穿刺尿 105 ml有意义104 105 ml可疑 需复查 104 ml污染 103 ml阳性球菌有意义 23 细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性 标本收集 白带污染 标本在室温放置 1h 接种和检查的技术有误假阴性 近7天用药 尿液停留 6h 消毒液混入尿标本 24 尿感急性期不宜作IVP 可行B超检查慢性肾盂肾炎IVP 肾盂肾盏变形 缩窄 外形凹凸不平 两肾大小不等女性IVP适应证 再发尿感 疑复杂尿感 有肾盂肾炎临床证据 少见细菌 妊娠期曾有菌尿或尿感 持续尿感 治疗差男性首次尿感亦应做IVPIVP主要是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素 影像学检查 25 诊断标准 不能单纯依靠临床症状和体征 而要依靠实验室检查以真性细菌尿为准绳 凡是有真性细菌尿者 均可诊断真性细菌尿定义 排除假阳性的前提下 膀胱穿刺定性培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养 105 ml 临床上无尿感症状 则要求二次中段尿培养 结果细菌数均 105 m1 且为同一菌种 株 女性尿路刺激症状严重 白细胞尿 培养 102 ml可拟诊 26 尿感定位诊断 上 下尿路感染还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养已取代输尿管导尿法准确率超过90 目前定位诊断最有价值的方法操作复杂费时只用于科学研究免疫荧光技术 尿沉渣中抗体包裹细菌 ACB 尿 2 MG测定3天抗菌疗法复查 27 3天疗法鉴别 下尿路症状的妇女 3天短程疗法 复方磺胺甲唑2片Bid 或氧氟沙星0 2gBid 尿常规和尿细菌定量培养 无症状尿培养培养阴性 细菌性膀胱炎 治愈 症状复发尿培养阳性 隐匿性肾盂肾炎 有症状 肾盂肾炎 尿培养阳性 白细胞尿 有 尿培养阴性 沙眼衣原体感染所致的尿道综合征 但要注意排除尿路结核 无 尿培养阴性 非感染性尿道综合征 7天后 1周 1个月之间 28 尿路感染的并发症 肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一 常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻 可并发G 菌血症 ARF 高热 剧烈腰痛 血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来 G 多有糖尿病 尿路结石等 原症状加重 并出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时加剧 29 鉴别诊断 全身感染性疾病 流行性感冒 疟疾 败血症 伤寒肾结核 尿路刺激征更明显 晨尿结核菌培养 PPD试验阳性 一般抗菌药无效 IVP表现 同时有肾外结核尿道综合征 多次培养无细菌生长 感染性 衣原体 支原体感染 尿WBC 非感染性 与焦虑性精神状态有关 尿WBC 30 治疗抗菌药物的应用原则 药物的选择原则 服药吸收快 能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿 血浓度均要高 且最好用杀菌药常用 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类 头孢类 阿莫西林药物的选择 经验用药 据药敏试验调整用药上行感染 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类血行感染 氨基糖甙类 头孢类半合成青霉素妊娠 头孢菌素 阿莫西林 31 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前 宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起 尤其是首发尿感 多数可以治愈 如治疗3天 症状无改善 则应按药敏试验结果来选药 一般认为膀胱炎 轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗 中 重度急性肾盂肾炎需静脉给药 尽可能用口服治疗 以节约费用和减少平均住院日 32 抗菌药物的疗效评估见效 疗程完成后 细菌尿 治愈 疗程完成后 细菌尿 并且停药1周和1月后仍 或为重新感染失败 疗程完成后仍细菌尿 或随访期内复发 33 尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿 34 一 急性膀胱炎最常见1 初诊用药单剂疗法3天疗法 疗程完后1周复查尿细菌定量培养 男性 孕妇 复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2 复诊时处理停药7天后复诊 1 已无症状 需作尿培养 如为阴性 最好1月再复诊 如为阳性 且为同一样的致病菌 表示复发 为隐匿性肾盂肾炎 35 2 仍有症状 作尿培养 尿常规有细菌尿 白细胞尿 症状性肾盂肾炎 14天常规治疗 无效 按药敏调整药物 强有力 6周 并作IVP无细菌尿 有白细胞尿 感染性尿道综合征无细菌尿 白细胞尿 有尿频和排尿不适 非感染性尿道综合症 36 治疗 症状 体征 实验室检查 膀胱炎 急性肾盂肾炎 SMZ CO 2Bid 3氧氟沙星0 2Bid 3 尿细菌培养 7天 有症状 无症状 培养 培养 复诊 1月 调整药物 14天疗法 菌尿 白细胞尿 菌尿 白细胞尿 菌尿 白细胞尿 感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征 37 二 急性肾盂肾炎1 轻型急性肾盂肾炎 用药72h 3天 未显效 根据药敏更改2 较严重的肾盂肾炎 发热 38 5 血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者 多为复杂性肾盂肾炎 致病菌常为耐药G 杆菌 宜im或iv用药 当临床症状好转 热退72h后 可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 38 3 重症肾盂肾炎 寒战 高热 血白细胞显著增高 核左移等严重的全身感染中毒症状 低血压 呼吸性碱中毒 疑为G 细菌败血症 多为复杂性尿感 耐药G 杆菌 联合用药 半合成广谱PG 氨基糖苷类抗生素 3代头孢 在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 39 三 再发性尿路感染的处理复发多1月内发生重新感染多1月后发生对再发的尿感来诊者 予短程抗菌疗法 7天复查 40 1 症状消失 无细菌尿 白细胞尿 重新感染 占80 对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2 治疗失败 有细菌尿 白细胞尿 症状 药敏换药 治疗成功 重新感染 治疗失败 复发 肾盂肾炎 药敏 治疗6周 仍不成功 可延长疗程或改注射 41 四 妊娠期尿路感染积极治疗 选用毒性较小的药物五 男性尿路感染50岁前尿感少见 常伴有细菌性前列腺炎 可用SMZco或环丙沙星治疗12 18周 再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 42 六 留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状 立即强有力治疗 更换导尿管 必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿 暂不治疗 拔管后治疗 43 七 无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗 妊娠妇女需治疗