肺癌的早期诊断与防治ppt课件

1 肺癌的早期诊断与防治 XXX人民医院XX科 2 癌症现状 近年来 随着我国人口增长和人口老龄化进程的加剧 城市工业化等现代化进程的加快 环境污染和人们不良生活方式等因素的影响 恶性肿瘤的发病率和死亡率都急速上升 卫生部流行病学调查显示 与环境 生活方式有关的肺癌 肝癌 结直肠癌 女性乳腺癌 膀胱癌死亡率及其构成比呈明显上升趋势 其中肺癌上升幅度最大 过去30年上升了465 3 肺癌现状 占全部癌症死亡率第1位 我国肺癌发病率逐年升高 已由原恶性肿瘤的第6位跃居为第2位 我国城市恶性肿瘤死亡率的第1位 80 的患者在诊断后1年内死亡 5年生存率低于20 4 肺癌现状 英国著名肿瘤学家Peto预测如果中国吸烟和空气污染得不到及时控制 到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万 成为世界第一肺癌大国 1 PetoR 英国医学杂志中文版 2000 3 4 169 5 肺癌 LungCancer Bronchopulmonarycarcinoma 肺癌是指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤 又称为支气管肺癌 6 肺癌致病因素 烟草危害及环境污染职业暴露肺部慢性疾病人体内在因素 7 烟草与肺癌 吸烟是引致中心型肺癌的主要原因 香烟燃烧时所产生的烟雾中至少含有2000余种有害成分 其中有40多种致癌物质 其中如多环芳烃的苯并芘 苯并蒽 亚硝胺 钋210 镉 砷 萘胺等有致癌作用 长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生诱发肺癌 各国的大量调查资料都表明 吸烟者患肺癌的危险性随着所吸香烟的数量 时间和种类递增 8 烟草与肺癌 有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍 吸烟量大者发病率更高 比不吸烟者高20倍 临床确诊的肺癌病例中 每日吸纸烟20支以上历时30年以上者 约占80 以上 9 吸烟者肺部外观对比 男性60岁 不吸烟 女性58岁 15支 日 吸烟20年 男性60岁 20支 日 吸烟40年 10 环境污染与肺癌 工业化与城市化过程中产生的废气 汽车尾气 沥青公路挥发物等都含有很多烃类致癌物质 工业发达国家肺癌的发病率高 城市比农村高 厂矿区比居住区高 11 职业暴露与肺癌 长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物 致癌性碳氢化合物 砷铬镍等金属 煤焦油 沥青石油 石棉 芥子气等物质均可诱发肺癌 12 肺部慢性疾病与肺癌 有肺结核 矽肺 尘肺等基础疾病患者肺癌发病率高于正常人 因为肺支气管在长期慢性不良物质刺激下发生慢性炎症以及肺纤维疤痕 病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为肺癌 13 人体内在因素与肺癌 家族遗传以及免疫机能降低 代谢活动和内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用 基因表达的变化与基因突破 14 肺癌的易感人群 吸烟者 尤其是具有三大高危因素者 男性 年龄 45岁和吸烟指数 400 职业暴露人群 生活在污染环境人群 存在肺结核 矽肺 尘肺等慢性肺部疾病人群 15 肺癌诊治现状 肺癌症状无特异性 常被误诊为肺炎 支气管炎等延误诊治 早期诊断率低 0期患者常无任何症状 确诊时不到肺癌患者总数的0 6 有些患者认为得了肺癌就等于宣判死刑 谈肺癌色变 16 肺癌诊治现状 肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关 II IV期病人总的5年生存率则从5 40 Ia期肺癌患者术后5年生存率为60 0期肺癌患者术后的5年生存率可达90 以上 可见 提高肺癌早期诊断率应争取 早期发现 早期诊断 早期治疗 是降低肺癌死亡率的重要措施更为重要的是 通过戒烟 远离职业暴露等对肺癌实施一级预防 17 努力方向 预防早期诊断早期治疗 18 预防肺癌肺癌预防比治疗更为重要 戒烟 有学者指出 如果禁止吸烟 就能防止90 肺癌的发生 因此要积极宣传 动员戒烟 戒烟可显著降低患肺癌的风险 戒烟5 10年后肺癌发病率开始下降 19 保护环境 治理环境污染 远离职业暴露 健康生活习惯 合理膳食 多吃富含叶红素 维生素E蔬菜水果 粗制谷类 少吃烟熏食品 不吃霉变食物 经常参加体育锻炼 避免肥胖 积极生活态度 培养乐观 豁达的个性和生活态度 预防肺癌肺癌预防比治疗更为重要 20 肺癌早期诊断 注重肺癌的早期临床表现应用临床检查技术 尤其是新技术 21 早期发现的意义 早期诊断 早期治疗意义重大 目前 80 的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会 只有在病变早期得到诊断 早期治疗 才能获得较好的疗效 22 肺癌的早期临床表现 咳嗽 以咳嗽为始发症状的患者约为50 60 咯血 多呈间歇或断续出现痰中带血 咯血痰 咯血 清晨第一口痰多见 约30 50 胸痛 部位不一定 与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛 占30 60 胸闷气短 突然渐进性气短 胸闷 胸透有胸腔积液 20 50 23 肺癌的早期临床表现 发热 多数为低热 治疗后或有好转 但经常反复 肺部炎症 胸透显示 肺部炎症 经治疗不能彻底控制 症状反复出现或加重者 肿瘤转移引起的症状 如颈部淋巴结肿大 声音嘶哑 胸腔积液 骨痛等 约占10 肺外症状 不明原因的关节 肌肉顽固性疼痛 男性乳房发育等 24 肺癌的早期发现及诊断 对于高危人群建议每年行胸部透视或摄片体检 当发现肿块或阴影时应行螺旋CT扫描 咳嗽 咳痰和痰中带血者 反复痰中查癌细胞和 或做支气管镜检查 胸片发现肺部结节或阴影但支气管镜检查阴性者可以行CT定位下穿刺活检 25 诊断方法 常用诊断 X线检查CT检查 可显示肺野中1cm以下的肿块 明确肺癌与周围组织器官的解剖关系 其它 支气管镜检查及纵膈镜 放射性核素肺扫描检查病理诊断 痰细胞学检查病理检查 胸水 转移灶 经皮穿刺活检等 剖胸探查 26 X线片 X线检查曾经被认为对肺癌普查有积极作用 一项从1960年到2000年的多中心研究证明多项规律性普通胸片普查 如半年间隔 ThePhalaselphiaPadonaryNeoplasmResearchProject CgechStudy 或胸片加痰涂片检查并不能降低肺癌死亡率 从2004年开始的另一项多中心研究 NELSON 初步的研究结果显示 X线组普查阳性率为9 8 而螺旋CT组为20 5 27 正常胸片 右肺上叶结节 28 CT 近些年许多新技术在临床上应用取得了良好效果 提高了肺癌的早期诊断率 螺旋CT和低剂量螺旋CT 能够准确发现小于2 3mm的病灶 尤其是对直径为15mm的小结节病变较X线胸片明显提高 外科手术证实 低剂量螺旋CT发现肺内 6mm结节的敏感性为60 6mm者为95 但对 6mm的肿瘤性病变 敏感性达到100 29 胸部常见CT征象 同影异病 同病异影 在胸部十分常见 影像诊断 从经验医学步入循证医学 基本征象 是构成胸部疾病重要的元素 30 CT征象一 磨玻璃密度影 磨玻璃密度影 GGO CT表现为肺野低密度背景上略高密度影 边界可清晰也可不清晰 透过其中可显示肺纹理影 有时可见空气支气管征 GGO即可发生在肺间质 也可发生在肺实质病变 预示可能为病变早期 完全型GGO 恶性占71 4 其他可能为腺瘤样增生等 混合型GGO 恶性占93 3 31 CT征象一 磨玻璃密度影 反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变 32 CT征象一 磨玻璃密度影 完全型GGO混合型GGO 33 CT征象一 磨玻璃密度影 完全型 pGGO 肺腺癌 34 CT征象一 磨玻璃密度影 完全型 pGGO 非典型腺瘤样增生 35 CT征象一 磨玻璃密度影 GGO 外伤 GGO 肺间质纤维化 36 CT征象二 肺实变影 肺实变 consolidation 是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态 CT表现为 形态与大小不一的很高密度影 边界多不清 累及大叶时叶间裂处清晰 透过其中不能见到肺纹理影 有时可见空气支气管征 可见于 普通肺炎性疾病 肺结核 肺创伤 肺不张 肺肿瘤等 37 CT征象二 肺实变影 支气管肺泡癌 肺炎型 肺癌 38 CT征象三 结节与肿块 肺孤立结节 SPN 是 肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大 肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影 直径 2 0cm 有足以测量其直径的 有一定锐利度的边缘 病变内可有钙化或空洞 直径 2 0cm者称为肿块 肺结节 肿块 单发或多发 良性与恶性 39 CT征象三 结节与肿块 直径 5mm称微结节 2 3mm粟粒结节 直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节 40 CT征象三 结节与肿块 小结节良性可能性大 较大结节则倾向恶性 直径 5mm结节仅1 为恶性 动态观察 有一项研究表明 没有一例小于5mm的结节是恶性的 直径5 10mm者25 30 为恶性 肺CT发现小结节一定要测量大小 很有意义 41 1 直径 5mm肺微结节随访间隔6 12个月2 直径5 10mm肺小结节3个月 6个月分别进行CT复查 最好LDCT 若无生长 则每年复查CT即可3 直径 10mm肺结节 应行肺活检或手术治疗4 多发肺结节 2 6个 处理原则同孤立结节5 随访中若肺结节增长较块 应活检或手术切除 CT扫描检出肺内小结节处理建议原则 42 CT征象三 结节与肿块 注意 结节良 恶性的普遍规律与特殊情况 43 新技术 荧光支气管镜早期肺癌通常很小且没有造成明显的结构异常 所以传统的气管镜仅能诊断约1 3的早期肺癌 荧光支气管镜可以确定早期侵袭癌的部位 使得诊断肺癌癌前病变和原位癌的敏感性提高1 5 6 3倍 液基细胞学技术可以提高癌细胞的检出率和准确性 对肺癌尤其是中心型肺癌的诊断率显著高于传统涂片法 44 新技术 基因芯片和肿瘤标志物检测具有检测信息量大 准确性高 检查速度快和自动化程度高等优点 可以在临床未表现症状的情况下进行精确诊断 PET是目前最新的显像诊断技术之一 PET应用于肺癌早期诊断 其敏感性为95 特异性为85 呼吸气体检测能正确预测71 1 的肺癌患者和66 7 的非肺癌患者 45 46 2009年国际肺癌分期 T分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据TIS 原位癌 47 2009年国际肺癌分期 T1期 肿瘤最大径 3cm 局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管 即未累及主支气管根据肿瘤大小 T1分为 T1a 2cm T1b 2cm 3cm 原因 在没有淋巴结转移的患者中 T1a和T1b的5年生存率相差4 51 和47 HR为1 27 T1bvsT1a 48 2009年国际肺癌分期 T2期 肿瘤最大径 3cm 7cm 肿瘤已侵犯到主支气管 距隆突 2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小 T2分为 T2a 3cm 5cm T2b 5cm 7cm 原因 T2a和T2b的5年生存率相差15 45 和31 根据肿瘤大小 原T2之肿瘤 7cm者归为T3 原因 肿瘤 7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期 49 2009年国际肺癌分期 T3期 肿瘤 7cm或直接侵及 胸壁 包括肺上沟瘤 横膈 膈神经 纵膈胸膜 心包肿瘤位于左右主支气管 距隆突 2cm 但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内 有独立的肿瘤结节原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3 原因 该类型肺癌5年生存率 25 明显优于T4期 7 甚至优于第六版分期T3患者 15 HR 0 007 P 0 001 50 2009年国际肺癌分期 T4期 任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一 纵膈 心脏 大血管 气管 喉返神经 食管 椎体 隆突原发肿瘤所在的同侧肺内 有独立的肿瘤结节 51 2009年国际肺癌分期 T4期 原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4原因 该类型肺癌的预后 10 与T4肺癌预后相似 7 10 vs7 HR 0 86 P 0 0002 原T4中之胸膜转移 恶性胸腔积液 恶性心包积液 胸膜转移 归为M1原因 该类型肺癌的预后 5年生存率只有2 明显差于T4 2 vs7 HR 0 72 P 0 001 52 2009年国际肺癌分期 N分期 Nx 不能确定局部淋巴结的转移N0 没有局部淋巴结的转移 53 2009年国际肺癌分期 N分期 N1 转移到同侧支气管旁和 或同侧肺门淋巴结 包括直接侵入肺内的淋巴结N2 转移到同侧纵膈和 或隆突下淋巴结N3 转移到 对侧纵膈 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 54 2009年国际肺癌分期 M分期 Mx 无法确定有无远处转移M0 无远处转移M1 M1a 对侧肺内出现转移结节 胸膜转移结节 恶性胸腔 或心包 积液M1b 胸腔外的远处转移变化原因 胸腔外远处转移的预后最差 中位生存期4 7个月胸膜转移的中位生存期为7 10个月对侧肺转移的中位生存期9 11个月 55 TNM分期变化情况 T2aN1M0IIB降期为IIAT2bN0M0IB升期为IIAT4N0 1M0IIIB降期为IIIA 56 肺癌的治疗 手术治疗是肺癌 非小细胞肺癌 的首选治疗方法 手术治疗适应症 肺癌确定后只要病期在II期以前 且无肯定禁忌者 均应考虑手术切除 经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查 对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者 经过放疗 或化学治疗有缩小 以及心肺功能有明显改善的患者 也应争取手术机会 手术禁忌症 己有较广泛的胸内或远处转移者 57 肺癌的治疗 化学治疗术前化