肿瘤CIT诊疗中国专家共识ppt课件.pptx

肿瘤化疗所致血小板减少症的诊疗策略 中国专家共识解读 CIT的基本概念 肿瘤化疗所致血小板减少症 ChemotherapyInducedThrombocytopeniaCIT 化疗药物抑制骨髓巨核细胞分裂 分化和增殖 导致的血小板增生低下 末梢血中血小板水平低于100 109 L 通常发生于化疗后3 14天 2 内容目录 3 国外的对于CIT发生情况的调研 一项47 159例美国癌症门诊患者 2000 2007年 的流行病学调查乳腺癌 19 5 非小细胞肺癌 14 9 肠癌 11 9 卵巢癌 3 1 和头颈部癌 2 5 包括铂类 蒽环类 吉西他滨 紫杉类为基础的化疗方案共统计75 243个化疗周期 ClinicalTherapeutics Volume31 ThemeIssue 2009 4 各种化疗方案均可导致CIT 结果显示 各种化疗方案均可导致CIT 其中含吉西他滨及铂类为主的化疗方案更容易发生CIT 且容易发生3 4 CIT ClinicalTherapeutics Volume31 ThemeIssue 2009 5 不同瘤种均可发生CIT 按瘤种分类显示CIT总体发生率22 36 NSCLC及血液肿瘤 卵巢癌更容易出现CIT且更容易出现3 4 CIT ClinicalTherapeutics Volume31 ThemeIssue 2009 6 Bassam等调研320名患者接受化疗后 随着化疗周期数累加 血小板减少发生率逐渐增加 CIT发生率随着化疗周期数累加显著上升 Bassametal AsianPacificJournalofCancerPrevention Vol12 2011 2841 2845 7 CIT常常导致各种临床问题 A Hitron etal JournalofOncologyPharmacyPractice4 2011 312 319 英国学者AnnaHitron对278个CIT周期进行分析 其中有40个周期 14 3 出现了与临床相关的事件 CIT常导致化疗减量 延期 甚至终止 影响化疗按时足量进行 从而影响疗效 8 CIT是抗肿瘤治疗中的常见风险之一 不仅增加了患者的医疗费用 也降低其生活质量 CIT常常导致各种临床问题 9 CIT诊疗中国专家共识 中国专家共识的制定 CSCO委员会联合肿瘤科 血液科及药学相关专家于2012年3月首次提出 制定中国CIT共识 经多次修改 于2014年11月发表于 中华肿瘤杂志 正式形成 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识 目的是为了提高CIT临床诊疗水平 促进血小板生长因子的合理用药 11 共识一 CIT的诊断与评估 PLT 100 109 L 病情评估血小板减少严重程度 度 PLT 75 0 109 L 度 50 0 75 0 109 L 度 25 0 50 0 109 L 度 PLT 25 0 109 L 度死亡出血严重程度有出血症状无出血症状 血液学检查 非化疗所致血小板减少 化疗所致血小板减少症 专家共识2 根据病因进行治疗 12 共识二 CIT的治疗 使用rhTPO rhIL 11 输注血小板输注血小板 rhTPO 是否出血 肿瘤化疗所致血小板减少症 PLT 10 x109 L 是 否 75 109 L PLT 100 109 L 10 x109 L PLT 75x109 L 预防性输注血小板输注血小板 rhTPO 密切观察血小板及出血情况 注 1 血小板生长因子停药指征 血小板 100 109 L或至血小板较用药前升高50 109 L 2 需做手术者 应根据需要使用血小板生长因子 提高血小板到需要的水平 如100 109 L PLT 75 109 L无出血者 需使用使用rhTPO rhIL 11以达手术要求 3 rhIL 11在肾功能受损患者须减量使用 蒽环类药物引起的骨髓抑制 rhIL 11应慎用 4 对于既往有体液潴留 充血性心功能衰竭 房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者 尤其是老年患者 rhIL 11不推荐使用 13 共识三 CIT的二级预防 化疗结束后6 24小时内开始使用rhTPO或rhIL 11 是否有出血的高风险因素 是 否 PLT 75x109 L时开始使用rhTPO或rhIL 11 CIT出血的高风险因素 既往有出血史 化疗前血小板计数 75x109 L 接受含铂类 吉西他滨 阿糖胞苷 蒽环类等药物的化疗 骨髓浸润所造成的血小板减少 体能评分 2 既往接受过放疗 如骨盆 胸骨等 注 1 二级预防用药是针对于前一周期化疗后发生过严重血小板降低或有出血风险高的患者 为预防下一个化疗周期再发生严重血小板减少或出血 而预防应用血小板生长因子以保证化疗顺利进行的方法 2 对于上一周期血小板最低值小于50 109 L 已知血小板最低值出现时间者 可在血小板最低值出现的前10 14天注射rhTPO 300U kg 每日或隔日1次 连续7 10天 3 rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试 对于采用GC GP方案上一周期血小板最低值小于50 109 L者 可以在本周期化疗第2 4 6 9日使用rhTPO 300U kg 次 14 CIT的诊断与治疗 血小板是骨髓中巨核细胞裂解 胞质脱落下来 经过血窦进入血液循环的小块从原始巨核细胞到释放入血约需8 10天 巨核细胞产板率 6000 个 血小板寿命约7 14天 血小板受血液中的血小板生成素 TPO 的调节 TPO是巨核细胞系的特异性细胞因子 主要来源于肝细胞 其次少量来源于肾 脾 肌肉 脑细胞 骨髓基质细胞TPO还能作用于造血干细胞 HSC 使HSC处于静止期 从而避免HSC耗竭 血小板 TPO的生成 16 IL 11主要刺激诱导幼稚巨核细胞的成熟分化 17 巨核细胞凋亡是CIT发生的关键因素 ZeunerA CancerRes 2007 67 10 4767 4773MizuhoOsadaetal ExperimentalHematology27 1999 131 138 18 诊断标准血小板计数 100 109 L 发病前有确切应用某种能引起血小板减少的化疗药物 停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常 排除其他可导致血小板减少症的原因 非化疗药物 伴或不伴出血倾向 重新使用该化疗药后再次出现血小板减少症 CIT诊断标准与分级 依据2009NCI CTCAE4 0 1级 75 000 100 000 mm32级 50 000 75 000 mm33级 25 000 50 000 mm34级 25 000 mm35级 死亡 19 治疗方法 输注血小板血小板生长因子重组人白细胞介素11重组人促血小板生成素 rhTPO TPO类似物 国内未上市 CIT防治 治疗目的 避免血小板计数最低值小于50 000 L避免血小板输注避免出血事件避免化疗剂量减少避免化疗延迟 20 优点快速有效的增加血小板 减少出血发病率 降低大出血死亡率 缺点增加血源性感染风险 艾滋 丙肝 反复输注易致无效输注 有输注后免疫反应风险 输注血小板 CIT预防性输注血小板阈值 2001年ASCO和中国卫生部内科输血指南 PLT 10 x109 L SchifferCA etal JClinOncol 2001 19 1519 38中华人民共和国卫生部 中国临床医生 2001 29 3 29 30王芳 内科急危重症杂志 2008 14 2 109 112 21 输注血小板 美国血液银行协会 AABB 发布输注血小板的临床实践指南 冰冻红细胞可存放6周 冰冻血浆可保存1年 袋装血小板 仅能保存5天 同时需要进行感染性疾病的检测 因而实际保存时间仅为3天左右 鉴于血小板寿命极短 对于医院而言 维持足够患者使用的血小板库存非常困难 因此输注血小板不仅费用高昂 而且伴有病毒 细菌污染的风险 PlateletTransfusion AClinicalPracticeGuidelineFromtheAABB AnnInternMed 2014 22 重组人白细胞介素11 rhIL 11在大肠杆菌中通过基因重组方法产生的一种促血小板生长因子 可刺激巨核细胞 粒 巨噬细胞 红细胞的成熟分化 可减少重度血小板减少症的发生 缩短其持续时间 25 50ug kg 皮下注射 每天一次 马军 等 中华肿瘤杂志 2010 32 12 948 950方静 等 实用临床医学 2005 6 8 150 152储大同 等 中国实验血液学杂志 2001 9 4 314 317刘巍 现代肿瘤医学 2007 15 2 281 283 23 重组人白介素 11说明书 24 应用时注意患者的心脏功能 重组人白介素 11说明书 25 心动过速血管扩张心悸晕厥心房扑动 颤动 NEUMEGA 说明书 国外白介素 11说明书警示心脏副作用 26 重组人白介素 11 副作用 钠水潴留 心律失常等 美国肿瘤护理学会指南 ONS 重点提示 既往有体液潴留 充血性心功能衰竭 房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者 尤其是老年患者 谨慎使用rhIL 11 蒽环类药物为基础的联合化疗方案引起的CIT 既往有心脏疾患者应慎用rhIL 11 马军 等 中华肿瘤杂志 2010 32 12 948 950方静 等 实用临床医学 2005 6 8 150 152储大同 等 中国实验血液学杂志 2001 9 4 314 317刘巍 现代肿瘤医学 2007 15 2 281 283 27 重组人血小板生成素 rhTPO 为血小板生成的特异性调控因子 调控血小板生成各阶段 在体内外均可刺激巨核细胞系的增殖分化 于2005年全球首家上市 特异性升高血小板 减轻CIT和减少输血 在化疗环境下对巨核细胞有明显的保护作用 Vadhan RajS及陆舜等研究显示提前应用rhTPO可以减少CIT的发生 从而提高化疗疗效 推荐剂量300U kg 相当于1 0ug kg 皮下注射 每天一次 迄今未发现rhTPO有中和性抗体 Vadhan Raj SeminarsinHematology 2009 46 2 s26 s32李自健 军医进修学院研究生学位论文 2010 Vadhan Raj etal AnnalsofInternalMedicine 1997 126 9 673 681赵永强中华医学杂志 2001 81 4 1508 1511徐云华 中华肿瘤杂志 2011 33 5 395 399 28 rhTPO说明书 29 钟辉 闫晓红 张斌等 癌症进展 2016 14 10 1010 1012 提前应用rhTPO和rhIL 11对CIT都有积极预防作用 但rhTPO疗效优于rhIL 11 化疗延迟发生率较低 纳入吉西他滨化疗方案治疗出现II级及以上血小板减少症患者74例 采用预防性皮下注射TPO15000U d 37例 和IL 113mg d 37例 在化疗d3 d5 d7 d9给药 比较两组血小板变化情况 重组人血小板生成素 rhTPO 30 重组人血小板生成素治疗化疗所致血小板减少症的Meta分析 复旦大学附属中山医院肿瘤内科王妍刘天舒 重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析 J 循证医学 2013 13 4 225 229 材料及方法 研究设计 检索国内1977 7 2012 7已发表的所有平行对照试验 比较重组人血小板生成素及重组人白细胞介素11两种治疗方法安全性和疗效研究对象 恶性肿瘤患者 临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少症 CIT 篇文献列入 32 rhTPOvs rhIL 11 治疗后血小板最低值 与rhIL 11相比 rhTP0可改善化疗后血小板最低值 p 0 04 统计各试验rhTPO和rhIL 11组治疗后血小板最低值 Favoursexperimental rhTPOFavourscontrol rhIL 11 重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析 J 循证医学 2013 13 4 225 229 33 rhTPOvs rhIL 11 治疗后血小板最高值 与rhIL 11相比 rhTPO显著升高血小板最高值 p 0 00004 统计各试验rhTPO和rhIL 11组治疗后血小板最高值 Favoursexperimental rhTPOFavourscontrol rhIL 11 重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析 J 循证医学 2013 13 4 225 229 34 rhTPOvs rhIL 11 血小板 50 109 L的持续时间 与rhIL 11相比 rhTPO显著缩短血小板 50 109 L的持续时间 p 0 00001 化疗后血小板 50 109 L的持续时间 Favoursexperimental rhTPOFavourscontrol rhIL 11 重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析 J 循证医学 2013 13 4 225 229 35 rhTPOvs rhIL 11 血