2型糖尿病患者胰岛素起始治疗.ppt

2型糖尿病患者胰岛素起始治疗 沈洁教授 胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌 2 OAD失效后临床常用的两种胰岛素治疗路径 细胞进行性衰竭 加用基础胰岛素 预混胰岛素1针 预混胰岛素3针 预混胰岛素2针 基础追加 1针餐时胰岛素 基础追加 2针餐时胰岛素 口服降糖药控制不佳 基础餐时胰岛素强化 3 基础胰岛素是OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选之一 医生对胰岛素治疗的忧虑关注疗效 同时担心低血糖的发生 Nakaretal JDiabetescomplications 2007 21 220 6 26 1 53 9 48 4 79 7 5 患者对胰岛素治疗的担忧担心低血糖的发生 体重的增加 及使用的简便性 Snoeketal HealthandQualityofLifeOutcomes 2007 5 69 54 37 40 20 40 6 6 在决定胰岛素治疗方案之前应该思考什么 疗效 安全性 7 LANMET研究 控制空腹血糖 餐后血糖也可随之下降 从而更好地控制全天血糖 LANMET研究 一项多中心 随机开放 平行对照研究 110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者 分别给予来得时 二甲双胍或NPH 二甲双胍治疗 比较2组的疗效和安全性 并探讨FPG与HbA1c间的关系 Yki J rvinenHetal Diabetologia2006 49 442 51 8 OAD控制不佳加用来得时 全面促进血糖达标 LAPTOP研究老年亚组 为期24周的多中心 开放 随机 平行研究 130例接受OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组 分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素 n 67 或仅接受一天两次预混胰岛素 70 30 n 63 比较两种方案的疗效及安全性 与预混胰岛素相比 接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59 3 两者分别为3 68和9 09事件 患者 年 JankaH etal JAmGeriatrSoc 2007 55 182 8 1 9 1 4 8 89 8 84 7 45 6 94 甘精胰岛素 OADn 67 预混胰岛素n 63 A1C 6 1mmol L 9 5mmol L 9 2mmol L 3 2mmol L 2 2mmol L 7 2mmol L 甘精胰岛素 OADn 67 预混胰岛素n 63 FPG OAD控制不佳患者 9 来得时 平稳无峰 低血糖风险低 来得时低血糖发生率与OAD相当 INSIGHT研究1 来得时低血糖发生率较NPH 预混胰岛素显著降低 严重低血糖 59 来得时VS预混胰岛素 LAPTOP研究3 来得时VSNPH LEAD研究2 62 90 夜间低血糖 低血糖 GersteinHC etal DiabetMed 2006Jul 23 7 736 42吕朝晖等 中华内分泌代谢杂志2009 25 6 617 621HansU Jankaetal DiabetesCare 2005 28 254 9 LAPTOP研究 一项24周 多国 多中心 开放 平行对照研究 纳入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者 随机接受甘精胰岛素 格列美脲 二甲双胍或预混胰岛素一日两次 比较两组的疗效及安全性 随机 开放 平行 24周 多中心研究 405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组 P 0 23 所有低血糖发生率 来得时组 10 INSIGHT研究 加用甘精胰岛素的治疗满意度显著高于继续调整OAD 随机 开放 平行 24周 多中心研究 入选既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组 研究终点 连续两次测量HbA1C 6 5 糖尿病治疗满意度评分变化 P 0 001 RobynHouldenetal DiabetesResearchandClinicalPractice2007 78 254 258 OAD控制不佳加用来得时 显著改善患者满意度 P 0 005 11 有效控制空腹血糖 促进早期达标确证的安全性 低血糖事件发生率更低一天一次 简单易行 患者满意度高 OAD控制不佳加用来得时 的优势 12 两种起始胰岛素方案的比较 HedringtonMS etal DiabetesTechnolTher 2011Jun 13Suppl1 S33 42 SilvioE Inzucchi etal DiabetesCare201235 1364 1379 14 与起始预混相比起始甘精胰岛素组A1C达标率提高59 P 0 0013 基线24周时 基线24周时 来得时 OAD组N 177 预混70 30N 187 45 5 28 6 59 A1c 7 且无夜间低血糖患者百分比 LAPTOP研究 371例口服药 二甲双胍和磺脲 控制不佳的2型糖尿病患者 随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组 治疗24周 15 起始甘精胰岛素的低血糖风险较预混降低59 预混70 30 N 187 来得时 OAD组 N 177 59 P 0 008 低血糖事件 事件 患者 年 9 87 JankaHetal DiabetesCare 2005 28 2 254 9 LAPTOP研究 371例口服药 二甲双胍和磺脲 控制不佳的2型糖尿病患者 随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组 治疗24周 16 甘精胰岛素组提供更平稳的全天血糖控制 JankaHetal DiabetesCare 2005 28 2 254 9 LAPTOP研究 371例口服药 二甲双胍和磺脲 控制不佳的2型糖尿病患者 随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组 治疗24周 17 甘精胰岛素一天一针 显著提高生活质量 患者满意度评分 甘精胰岛素1次 日 OAD 预混人胰岛素2次 日 14 11 54 P 0 0028 N 354 JankaHetal DiabetesCare 2005 28 2 254 9 LAPTOP研究 371例口服药 二甲双胍和磺脲 控制不佳的2型糖尿病患者 随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组 治疗24周 18 2012ADA EASD共识 口服药控制不佳患者应全程选用基础治疗策略 SilvioE Inzucchi etal DiabetesCare201235 1364 1379 19 糖尿病诊断和质量控制标准 推荐基础胰岛素作为OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选 20 总结 糖尿病患者A1C达标 首先控制空腹血糖 1 2种OAD控制不佳患者 中国卫计委质控标准和众多权威指南一致推荐 基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选 甘精胰岛素一天一次 平稳无峰更少低血糖 是理想基础胰岛素的选择 21 基础 追加 22 2012ADA EASD立场声明基础策略 更精确和灵活的餐时覆盖 DiabetesCare2012 35 1 16 酌情追加餐时胰岛素 个体化控制进餐相关的高血糖 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 ADA指南 ADA EASD共识共同推荐 首先控制空腹血糖 采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案 如果中餐前血糖超标 如果晚餐前血糖超标 如果睡前血糖超标 如果空腹血糖在目标范围 然而HbA1c 7 监测中餐前 晚餐前和睡前血糖 或 或 加用 NathanDM etal DiabetesCare2009 32193 203 早餐加用短效或速效胰岛素 早餐加用基础胰岛素或中餐加用短效或速效胰岛素 晚餐加用短效或速效胰岛素 什么是 基础 追加 Basal plus 方案 优化空腹血糖的控制优化基础胰岛素剂量使空腹血糖达到正常或尽量接近正常增加1日1次主餐时的速效胰岛素以控制餐后血糖在主餐前加用谷赖胰岛素 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 剂量从2 4U至6U开始 必要时根据进餐习惯 逐步增加餐时胰岛素的注射次数 OPALstudy 1次甘精胰岛素 1次餐时胰岛素 OAD LankischMR etal Diabetes obesMetab2008 10 12 1178 1185 一项全国 多中心 随机 开放 平行组研究 在393例2型糖尿病患者中比较早餐或正餐前注射一次谷赖胰岛素与仅接受甘精胰岛素 OAD治疗的疗效 P 0 05 P 0 01 60周时A1C 7 并且无低血糖发生的患者比例 基础 追加方案能够兼顾疗效和安全 不增加注射次数 显著提高安全达标的比例 RiddleMC etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0409 PP 预混组 基础 追加组 基础 餐时组 预混组 基础 追加组 基础 餐时组 AllToTarget一项64周 多中心 随机 平行对照研究 对于2联或者3联口服治疗无效的成年2型糖尿病患者 甘精胰岛素 逐渐加量的谷赖胰岛素或甘精胰岛素 1针谷赖胰岛素与每日2次的预混胰岛素方案 预混门冬胰岛素30 比较其疗效和安全性 基础 追加方案的低血糖发生率显著低于预混胰岛素 RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR 周 基础 追加组vs PreMx 2 57 基础 餐时组vs PreMx 2 低血糖发生率 BG 50mg dL RiddleMC etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0409 PP PreMx 2 预混门冬胰岛素30 70GLARG 0 1 甘精胰岛素 0 1针谷赖胰岛素GLARG 0 3 甘精胰岛素 0 3针谷赖胰岛素 基础 追加和基础 餐时方案的患者脱落率均较低 预混组 基础 追加组 基础 餐时组 基础策略更灵活方便 基础强化治疗 31 43 一针一片 OAD控制不佳患者 一针一片 24小时平稳有效降糖 KawamoriR etal DiabetesResClinPract 2008 79 1 97 102 一项为期24周 开放性 单组研究入选了100例口服降糖药物治疗失败的日本2型糖尿病患者 HbA1c 8 0 11 0 FPG 140mg dl 给予亚莫利3mg 天 早晨 甘精胰岛素 睡前 初始剂量6IU 天 并调整胰岛素剂量至FPG72 100mg dL治疗 44 来得时 亚莫利 一针一片 全面降糖 不显著增加体重 KawamoriR etal DiabetesResClinPract 2008 79 1 97 102 1 5 P 0 0001 88 3mg dlP 0 0001 112 6mg dlP 0 0001 2 0 1 5 1 0 0 5 0 HbA1c FPG PPG 与基线比较的变化值 120 100 80 60 40 20 0 与基线比较的变化值 mg dL 24 7 62 5 25 9 65 6 0 20 40 60 80 BMI 体重 基线 终点时 P 0 05 P 0 05 Kg 结果显示 来得时 亚莫利 治疗无严重不良事件 无严重低血糖报告 45 一针一片 来得时 亚莫利 OAD控制不佳患者的更优选择 FDA批准的目前唯一可与胰岛素联合的磺脲类药物平稳 全面 强效降糖低血糖风险小 不显著增加体重 46 总结 以患者为中心的个体化治疗策略 联合用药和启动胰岛素治疗的指征 基线HbA1c很高的患者 如 9 0 单药治疗实现接近正常目标的可能很低 经证明可直接启动两个非胰岛素药剂联合 或胰岛素治疗 如果患者出现明显高血糖症状和 或血糖浓度显著升高 如 16 7 19 4mmol L 或HbA1c 如 10 0 12 0 则强烈建议从一开始