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中医医院 三医 监管培训 1 2 三医 监管重点任务及保障措施 3 三医 监管内容 4 三医 监管制度实施指南 5 责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法 第一部分 三医 监管概述 3 第一部分 三医 监管概述 4 第一部分 三医 监管概述 总体目标 5 第二部分 三医 监管重点任务及保障措施 五 开展现场调查核实 各级卫生计生行政部门要成立医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管现场核查专家组 建立公平公正的现场核查机制 通过查阅通报材料 约谈记录等方式定期对医疗机构核实整改情况进行调查 对信息监管发现但医疗机构认为合理的问题 通过查阅病历和处方 核实处方权限等方式进行核实 并将不合理医疗行为提交裁定判决组进行仲裁 六 建立裁定判决机制 各级卫生计生行政部门要成立医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管裁定判决专家组 对现场核查组提交的不规范医疗行为根据临床用药指南 临床相关疾病诊疗指南 临床相关疾病专家共识和诊疗规范等进行专题研判 形成明确的裁定判决意见 要严格审查判断和运用诊疗依据 防止错判误判情况发生 七 严格执行责任追究 严格落实 医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管责任追究处理办法 试行 四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法 和 医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法 试行 等规定 建立责任追究制度 对依法应当处罚的严肃查处 对相关责任人严肃问责 切实维护人民群众切身利益 第二部分 三医 监管重点任务及保障措施 保障措施 一 提高思想认识 强化组织领导 二 密切部门协同 推动顺利实施 三 加强督导检查 及时总结提高 四 坚持典型引领 发挥示范作用 8 1 依法执业监管事项包括医疗机构和医务人员合法资质 医疗机构校验 诊疗科目登记 医疗技术应用 医院感染管理 手术医师授权等情况 第三部分 三医 监管内容 3 4 医疗服务监管事项包括开展临床路径 日间手术 预约诊疗 远程会诊 便民门诊 推行检查检验结果互认 落实院务公开 加强 三防 建设 完善医疗保险管理制度 规范院内投诉管理 落实医疗纠纷预防与处置 控制医疗费用不合理增长等情况 经济运行监管事项包括严格执行国家财经法律法规 严格执行医疗收费标准 优化固定资产使用效率 落实财务风险管控 规范使用重点项目资金 合理配备人力资源 三级医院设置总会计师 建立实施大型设备购置 工程项目的立项论证 效益评估制度等情况 精准扶贫监管事项包括医疗机构落实健康扶贫相关要求 实施医疗卫生计生扶贫 五大行动 尤其是开展医疗救助扶持行动 实现贫困患者就医精准识别 实行 先诊疗后结算 和 一站式 报销服务 严格控制贫困患者自费药械使用 落实 十免四补助 政策 实现年度医疗卫生计生扶贫目标等情况 政府指令性任务监管事项包括推行分级诊疗 规范双向转诊 开展医师多点执业 城乡对口支援 医联体建设 义诊巡诊 深化医药卫生体制改革 承担传染病的发现 救治 报告 预防 参加所在辖区医疗紧急救治体系 完成突发公共事件紧急医疗救援以及其他公共卫生任务等情况 5 6 党风廉政建设监管事项包括完善惩防体系建设 加强医德医风建设 落实 九不准 规定 规范领导干部权力运行 执行 三重一大 制度 深入治理医药购销领域商业贿赂 开展患者满意度调查和医务人员满意度调查 开展第三方行风政风测评等情况 7 第四部分 三医 监管制度实施指南 第四部分 三医 监管制度实施指南 第四部分 三医 监管制度实施指南 三 严格逐一核实 各级各类医疗机构对医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管发现的问题线索要追根溯源 对疑似问题门诊处方的诊断 用药规格 用药时间 用药剂量和疑似问题住院病历的住院指征 诊断 疾病编码 医嘱 病程记录 辅助检查等相关信息进行严格的审查 详细访谈相关医务人员 认真了解患者病情 判定住院行为 药品使用 耗材使用 检验检查等是否规范 将核查情况按照规定时间形成书面材料报送各级卫生计生行政部门 核查过程要本着公开 公正 透明的原则 充分剖析当事医务人员的临床诊疗思维过程 充分认识当事患者的病情轻重和诊疗需求 做到核实有根据 查处有证据 整改有依据 四 认真主动整改 各级各类医疗机构要对判定为超处方权限用药 不合理住院等不规范医疗行为通过诫勉谈话 全院通报批评 加强培训等方式进行整改 对判定为不合理用药 不合理检查 不合理使用高值耗材等的医疗行为 通过扣发绩效 全院通报批评 纳入医师定期考核 医院质量控制体系等方式进行整改 对限期内整改不到位的医务人员视情况停止处方权限3 6个月 要求其对相关诊疗规范 法律法规进行脱产学习和考核 考核合格后重新授予处方权限 将整改情况形成书面材料按照规定时间报送各级卫生计生行政部门 五 强化培训考核 各级医疗机构要建立日常培训制度 根据医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管发现的问题设计培训课题 重点针对诊疗规范 诊疗指南 技术标准 合理用药 合理检查 合理住院等内容 强化培训过程管理 切实提高培训质量 认真落实18项医疗核心制度 重点针对抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度 新技术和新项目准入制度等加强培训和考核 强化处方点评 临床路径 行风建设等工作 多措并举 奖惩并施 有效提升医疗服务质量 第四部分 三医 监管制度实施指南 第四部分 三医 监管制度实施指南 第四部分 三医 监管制度实施指南 三 确定责任追究主体 各级卫生部门和单位要切实担负起责任追究的主体责任 将其作为落实医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管工作的托底工程和重要保障 自觉摆上重要议事日程 狠抓落实 确保工作有序开展 各单位党政主要领导是开展责任追究工作的第一责任人 要亲自过问 牵头督办 处理到位 决不能推诿扯皮 敷衍塞责 具体情况在年度述廉述责过程中予以报告 全面接受组织和群众的监督和考核 四 建立责任追究长效机制 充分运用 四种形态 针对性地开展提醒谈话不断构筑横向到边 纵向到底 全员覆盖 全域惩治的执纪监督问责网络 形成风清气正 遵纪守法的行业政治生态 第五部分责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法 为进一步加强对医疗机构 医务人员和医务行为的监管 推动医疗卫生行风建设 九不准 落实 对在医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管中发现的违规违纪违法行为 实施问责追责 制定以下处理办法 1 对超处方权限用药的行为 由所在医疗机构对相关医务人员进行提醒谈话 并全院通报 责令限期整改 对限期内整改不到位的医务人员停止处方权3个月 要求其脱产学习相关诊疗规范 并进行考核 考核合格后重新授予处方权限 学习期间扣除所有绩效工资 并记所在医疗机构不良执业记分2分 2 对不合理住院行为 由所在医疗机构对相关医务人员和科室主任进行提醒谈话 并全院通报 责令限期整改 对限期内整改不到位的医务人员和所在科室主任停止处方权限3个月 按照不合理住院产生费用总额的20 扣发科室绩效工资 并要求相关医务人员和科室主任脱产学习相关诊疗规范 并进行考核 考核合格后重新授予处方权限 学习期间扣除所有绩效工资 并记所在医疗机构不良执业记分4分 考核合格后重新授予处方权限 学习期间扣除所有绩效工资 并记所在医疗机构不良执业记分4分 3 对不合理门诊处方 不合理住院费用 不合理住院用药 不合理高值耗材使用的行为 由医疗机构按照产生不合理费用的处方和住院总金额的5 扣除相关医务人员绩效工资 纳入医师定期考核职业道德评定中进行评定 按照总金额的20 扣除相关科室绩效工资 并对相关人员和科室主任进行提醒谈话 全院通报批评 责令其限期整改 对限期内整改不到位的医务人员视情况停止处方权限6个月 要求其对相关法律法规进行脱产学习 并进行考核 考核合格后重新授予处方权限 学习期间扣除所有绩效工资 并记所在医疗机构不良执业记分6分 4 对医务人员违反相关规定 医务人员本周期医师定期考核不合格 分别以低聘 缓聘 解职待聘 解聘处理 涉嫌违纪的 按照 中国共产党纪律处分条例 事业单位工作人员处分暂行规定 分别给予组织处理或党纪政纪处分 涉嫌犯罪的 移送司法机关处理 5 对医疗机构主要负责人或科室主要负责人 要采取诫勉谈话 停职检查 免职或责令辞职等组织处理 6 对医疗机构违反相关规定 视情责令其整改 停业整顿 吊销有关诊疗科目 直至注销 医疗机构执业许可证 23 第五部分责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法 第二章记分标准第六条医师记分管理以年度为周期 每周期满分值为100分 年度分值不累加 第七条经医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管发现 在医疗机构自查自纠确认 或现场检查组核实 或裁定判决组判决的情况下 医师存在以下医疗行为时按相应条款进行记分 一 出现重复住院行为的 一次记5分 二 出现不合理用药行为的 一次记5分 第五部分责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法 第三章记分管理第九条医师记分管理一个周期内 记分后剩余分值按以下标准递次进行处理 一 医师周期分值为80分的 由其第一执业地点的医疗机构对其进行诫勉谈话 在院内进行通报 并责令限期整改 对限期内整改不到位的医务人员停止处方权3个月 要求其脱产学习相关诊疗规范 并进行考核 考核合格后重新授予处方权限 学习期间扣除所有绩效工资 二 医师周期分值为80 60分的 按照产生不合理费用总金额的5 扣除相关医务人员绩效工资 并对相关科室主任进行提醒谈话 由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训1 3个月 按医院规定扣发相应奖励绩效工资 本记分周期内不得晋升职称 三 医师周期分值降为60 40分的 按照产生不合理费用总金额的5 扣除相关医务人员绩效工资 医师定期考核不合格 并对相关科室主任进行提醒谈话 由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训3 6个月 离岗培训期间其注册和备案的所有执业地点取消其处方权并扣发相应奖励绩效工资 报准予注册的卫生计生行政部门备案 四 医师周期分值降为40 20分的 按照产生不合理费用总金额的5 扣除相关医务人员绩效工资 医师定期考核不合格 并对相关科室主任进行提醒谈话 由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训6个月 离岗培训期间其注册和备案的所有执业地点取消其处方权并扣发相应奖励绩效工资 报准予注册的卫生计生行政部门备案 接受医疗机构考核 考核合格后恢复其执业 对考核不合格的 可向人社部门申请停止其医保处方权 第五部分责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法 第四章监督管理第十条省卫生计生监督执法总队对医师进行记分时 应制作 医疗机构 医务人员 医疗行为信息监管医师记分管理通知书 以下简称 通知书 并送达该医师 非本级卫生计生行政部门注册的医疗机构 通知书 除送达该医师外 同时抄送医师注册地卫生计生行政部门 医师对执业行为记分有异议的 可在收到 通知书 之日起10个工作日内向省卫生计生行政部门提出异议申请 逾期不提出异议申请的 视为同意记分结果 第十一条省卫生计生行政部门应当自接到异议申请之日起10个工作日内组织裁定判决组对异议申请做出判决 经判决对医师记分有错误或者不准确的 应当予以更正 第十二条医师记分管理与医师定期