国际心肺复苏指南ppt课件

2010心肺复苏2010CardiopulmonaryResuscitation 1 心肺复苏的意义 当人突然发生心跳 呼吸停止时 必须在4至8分钟内建立基础生命维持 保证人体重要脏器的基本血氧供应 直到建立高级生命维持或自身心跳 呼吸恢复为止 其具体操作即心肺复苏 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70 以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR BLS 并于8分钟内进行进一步生命支持 ALS 则病人的生存率43 强调黄金4分钟 通常4分钟内进行心肺复苏 有32 能救活 4分钟以后再进行心肺复苏 只有17 能救活 通州区中西医结合医院 2 猝死的诊断 病人意识突然丧失 昏倒于任何场合 心音无 大动脉无 心跳呼吸停止或呼吸开始叹息样 面色苍白或紫绀 瞳孔散大 四肢抽搐 心电图 一直线 心室颤动和心电机械分离 对初学者来说 第一条最重要 通州区中西医结合医院 3 概述 2010年1月31日 2月6日国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏协会 AHA 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南 CPR 暨心血管急救 ECC 国际科学共识推荐会既要 2010年10月18日 美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 此指南重新安排了CPR传统的三个步骤 从原来的A B C改为C A B 这一改变适用于成人 儿童和婴儿 但不包括新生儿 通州区中西医结合医院 4 继续强调实施高质量心肺复苏 按压速率至少为每分钟100次 而不再是每分钟 大约 100次 成人按压幅度至少为5厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 请注意 不再使用5厘米的成人范围 而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 早期版本中指定的深度更深 保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气 5 继续强调实施高质量心肺复苏 对于成人 儿童和婴儿 不包括新生儿 单人施救者的按压 通气比率建议值 30 2 并未更改 在 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中 仍然建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸 实施高级气道管理后 可继续进行胸外按压 速率为每分钟至少100次 且不必与呼吸同步 之后 可按照大约每6至8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸 每分钟大约8至10次呼吸 应避免过度通气 6 原有步骤修改后步骤 A 保持气道通畅 C 胸部挤压 B 人工呼吸 A 保持气道通畅 C 胸部挤压 B 人工呼吸 通州区中西医结合医院 7 改变理由 一 强调时间 绝大多数心脏骤停发生在成人身上 而在各年龄段的患者中 发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停 而且初始心律是心室颤动 VF 或无脉性室性心动过速 VT 在这些患者中 基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤 在A B C程序中 当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸 寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中 胸外按压往往会被延误 更改为C A B程序可以尽快开始胸外按压 同时能尽量缩短通气延误时间 也就是说 只需进行第一轮30次胸外按压的时间 大约为18秒钟 如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏 延误时间会更短 8 改变理由 二 强调团队 基础生命支持通常被描述为一系列操作 对于单人施救者 情况仍然如此 不过 医务人员都以团体形式工作 且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作 例如 一名施救者立即开始胸外按压 另一名施救者拿到自动体外除颤器 AED 并求援 而第三名施救者开放气道并进行通气 同样 鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动 例如 如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下 该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律 应立即启动急救系统 找到AED并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED 但是 对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者 应首先进行胸外按压并进行人工呼吸 在大约5个周期 大约两分钟 后再启动急救系统 9 A 即判断有无意识 畅通呼吸道 可以轻拍病人面部或肩部 并大声喊叫名字或其他称呼 如果没有反应 说明意识已丧失 同时立即高声呼救 呼唤其他人前来帮助救人 并尽快拨打急救电话120或附近医院电话 使病人去枕后仰于地面或硬板床上 解开衣领及裤带 畅通呼吸通道 清理口腔 鼻腔异物或分泌物 如有假牙一并清除 畅通气道 只有气道畅通后 人工呼吸提供的氧气才能到达肺部 人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应 开放气道手法 仰面抬颌法 仰面抬颈法 托下颌法 尽早行气管插管 10 开放气道手法 仰面抬颌法要领 用一只手按压伤病者的前额 使头部后仰 同时用另一只手的食指及中指将下颏托起 通州区中西医结合医院 11 B 即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸 是心肺复苏基本技术之一 开放气道后要马上检查有无呼吸 如果没有 应立即进行人工呼吸 最常见 最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸 口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧 防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内 深吸一口气 屏气 用口唇严密地包住昏迷者的口唇 不留空隙 注意不要漏气 在保持气道畅通的操作下 将气体吹入人的口腔到肺部 吹气后 口唇离开 并松开捏鼻的手指 使气体呼出 观察人的胸部有无起伏 如果吹气时胸部抬起 说明气道畅通 口对口吹气的操作是正确的 12 避免过度通气 人工通气是通过急救者呼出气给患者提供一定量的气体 呼出气体中氧气含量为16 18 不再要求急救者深吸气 因为很多急救者在多次深吸气中出现头晕 也不要求过度通气 因为过量气体可能进入胃内导致患者呕吐 反流致窒息 大量气体还可以导致内源性PEEP增加 而影响静脉血回流 13 通州区中西医结合医院 14 吹气毕 松开口鼻 口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似 一般用于婴幼儿和口腔外伤者 通州区中西医结合医院 15 C 即人工循环人工循环的基本技术是胸外心脏按压 在心脏停止跳动后 用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血 以带动血液循环 只要判断心脏停止跳动 应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压 实施心脏按压首先要找准按压的位置 正确位置在胸骨中下1 3交界处 抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点 中指定位于此处 食指紧贴中指并拢 以另一手的掌根部紧贴食指平放 使掌根的横轴与胸骨的长轴重合 此掌根部即为按压区 固定不要移动 此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上 双手掌根重叠 十指相扣 使下面手的手指抬起 以避免按压时损伤肋骨 16 按压位置左手的掌根部放在按压区 右手重叠在左手背上 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 双肩正对人胸骨上方 两肩 臂 肘垂直向下按压 平稳地 有规律地进行 垂直向下按压 每次抬起时 掌根不要离开胸壁 保持已选择好的按压位置不变 17 以掌跟按压 通州区中西医结合医院 18 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 19 按压方法按压时上半身前倾 腕 肘 肩关节伸直 以髋关节为轴 垂直向下用力 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 20 人工循环常见并发症 主要并发症 肋骨骨折其它并发症 胸骨骨折 肋骨胸骨分离 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾穿孔 脂肪栓塞 心肌损伤等正确的心肺复苏可减少并发症 但也不能完全避免不可因害怕并发症而不进行胸外按压 如发生不可停止 21 与2005主要变化 1 生存链 由2005年的四早生存链改为五个链环 1 立即识别心脏骤停并启动急救系统2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压 强调胸外心脏按压 对未经培训的普通目击者 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR 3 早期除颤 如有指征应快速除颤 4 有效的高级生命支持 ALS 5 综合的心脏骤停后治疗 22 与2005主要变化 改进方面 对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统 以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸 即仅仅是喘息 的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进 从流程中去除了 看 听和感觉呼吸 在进行30次按压后 单人施救者开放患者的气道并进行2次人工呼吸 看 听和感觉呼吸 过去用于在开放气道后评估呼吸 继续强调高质量的心肺复苏 以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少按压中断并避免过度通气 23 与2005主要变化 2 几个数字的变化 1 胸外按压频率由2005年的100次 min改为 至少100次 min 2 按压深度由2005年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼吸频率不变 按压与呼吸比不变4 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR 弱化人工呼吸的作用 对普通目击者要求对ABC改变为 CAB 即胸外按压 气道和呼吸5 除颤能量不变 但更强调CPR6 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或无脉电活动 PEA 者常规使用阿托品7 维持自主循环恢复 ROSC 的血氧饱和度在94 98 8 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖9 强化按压的重要性 按压间断时间不超过5s 24 与2005主要变化 3 整合修改了基本生命支持 BLS 和高级生命支持 ACLS 程序图2010年AHA 美国心脏学会 的CPR和ECC 心血管急救 指南最新发生变化是将成人和儿童患者 不包括新生儿 BLS ABC 气道 呼吸 胸外按压 的步骤更改 CAB 胸外按压 气道 呼吸 其重要性是减少开始首次胸外按压的时间 这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术 25 医务人员基础生命支持 主要问题及更改的总结 由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息 并导致可能的施救者无法分辨 医务人员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现 从而提高对心脏骤停的识别能力 调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏 已对医务人员确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸 即仅仅是喘息 之后立即识别并启动急救系统的建议进行改进 医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸 即 无呼吸或仅仅是喘息 然后 该人员会启动急救系统并找到AED 或由其他人员寻找 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒 如果10秒内没有明确触摸到脉搏 应开始心肺复苏并使用AED 如果有的话 26 医务人员基础生命支持 已从流程中去除 看 听和感觉呼吸 进一步强调进行高质量的心肺复苏 包括以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少按压中断并避免过度通气 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压 施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压 C A B而不是A B C 通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏 可以缩短开始第一次按压的延误时间 按压速率从每分钟大约100次修改为每分钟至少100次成人的按压幅度略有增加 从以前建议的大约4至5厘米增加到至少约5厘米 继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间 以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间 进一步强调通过团队形式给予心肺复苏 每2分钟交换一次按压职责 27 医务人员基础生命支持 注意 医务人员不应延误启动急救系统 还应同时获得两点信息 施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常 如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常 即仅有濒死喘息 施救者应启动急救系统并找到AED 如果有 或者由其他人员寻找AED 如果医务人员在10秒钟内没有触摸到脉搏 施救者应开始心肺复苏并使用AED 如果有 基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序 进一步强调以团队形式给予心肺复苏 因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与 由不同的施救者同时完成多个操作 例如 一名施救者启动急救系统 第二名施救者开始胸外按压 第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸 第四名施救者找到并准备好除颤器 28 指南推荐变化的理由如下 绝大多数心跳骤停发生在成人 据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速 VT 患者 这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤 支持尽早进行心肺复苏和早期除颤 特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下 如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员 则急救人员可以开始心肺复苏 同时使用AED或通过心电图检查节律并准备进行除颤 对于院内心脏骤停 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者 从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟 并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 29 心室颤动 心室停搏 30 无脉性电活动 31 除颤波形和能量级别 未更改2005版本的内容 院外和院内研究的数据表明 如果双相波形电击的能量设定相当于200J或更低的单相波电击 则终止心室颤动的成功率相当或更高 不过 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量 同样 不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好 单相波或双相波 如果没有双相波除颤器 可以使用单相波除颤器 不同制造商采用不同的双相波形电击配置 而且并未直接比较为人体使用这些配置的相对有效性 如果制造商的建议剂量未知 可以考虑使用最大剂量进行除颤 32 除颤波形和能量级别 适应症 心室颤动 无脉性室速除颤器与能量 根据电流特点 除颤器被分为单相波和双相波除颤器 单相波除颤器的首次电击能量为360J 双相波除颤器首次除颤能量为200J 除颤次数 1次除颤后立即重新开始5组CPR后再检查心律 33 除颤波形和能量级别 对于儿童患者 尚不确定最佳除颤剂量 有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限 可以使用2至4J kg的剂量作为初始除颤能量 但为了方便进行培训 可考虑使用2J kg的首剂量 对于后续电击 能量级别应至少为4J kg并可以考虑使用更高能量级别 但不超过10J kg或成人最大剂量 34 电复律术的步骤和操作方法 1 打开开关 接通电源 2 涂导电膏 按要求放置电极板3 选择能量4 充电5 放电6 所有人员不得接触病人 病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电 35 电极位置 体外电复律时电极板安放的位置有两种一种称为前后位 即一块电极板放在背部肩胛下区 另一块放在胸骨左缘3 4肋间水平 有人认为这种方式通过心脏电流较多 使所需用电能较少 潜在的并发症也可减少 选择性电复律术宜采用这种方式 另一种是一块电极板放在胸骨右缘2 3肋间 心底部 另一块放在左腋前线内第5肋间 心尖部 这种方式迅速便利 适用于紧急电击除颤 两块电极板之间的距离不应 10cm 36 电极位置 37 注意事项 1 安全 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压 不能留有空隙 边缘不能翘起 两个电极板之间要保持干燥 距离大于10厘米 避免因导电糊或盐水相连而造成短路 也应保持电极板把手的干燥 不能被导电糊或盐水污染 以免伤及操作者 2 适应症 3 导电糊 38 1次电击方案与3次电击程序 研究得到的证据表明 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 如果1次电击不能消除心室颤动 再进行一次电击的递增优势很小 与马上再进行一次电击相比 恢复心肺复苏可能更有价值 院外和院内研究的数据表明 如果双相波形电击的能量设定相当于200J或更低的单相波电击 则终止心室颤动的成功率相当或更高 不过 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量 39 胸前捶击问题 胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停 如果除颤器不是立即可用 则可以考虑为有目击者 监护下的不稳定型室性心动过速 包括无脉性室性心动过速 患者进行胸前捶击 但不应因此延误给予心肺复苏和电击 理由 根据部分研究的结果 胸前捶击可以治疗室性心动过速 不过 通过2组数量较多的病例分析发现 在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环 与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折 骨髓炎 中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常 胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤 40 起搏问题 对于无脉心脏骤停患者 并不建议将起搏作为常规处理 对于有脉搏但有症状的心动过缓患者 医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏 如果经皮起搏失败 经过培训 有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏 41 高级心血管生命支持 建议进行二氧化碳波形图定量分析 以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量 简化了传统心脏骤停流程 并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环 不再建议在治疗无脉性心电活动 PEA 心搏停止时常规性地使用阿托品 建议输注增强节律药物 作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一 42 高级心血管生命支持 建议使用腺苷 因为它不但安全 而且在未分化的 规则的 单型性 宽QRS波群心动过速的早期处理中 对于治疗和诊断都有帮助 前提是心律规则 必须注意 腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速 因为它会导致心律变成室颤 恢复自主循环后 在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗 同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估 这通常包括使用低温治疗 在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度 应该将吸氧浓度 FIO2 调整到需要的最低浓度 以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94 目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧 43 高级心血管生命支持 肾上腺素 CPR中重要药物 静脉 骨内注射 剂量 每3 5分钟1mg 作用 肾上腺素能受体兴奋作用 血管收缩 BP上升 心肌收缩力增加细颤 粗颤血管加压素 静脉 骨内注射 剂量 40个单位即可替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素 腺苷 阵发性室上性心动过速 首选 性质不明的宽QRS心动过速 必须注意 腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速 因为它会导致心律变成室颤6mgiv 1 3秒 若无效 1 2分钟后可再给予12mg iv 可再重复一次 44 胺碘酮 适应症 除颤后的室颤 室速 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的QRS心动过速 控制快速房颤 房扑 房速的室率 特别适用于有心功能受损的病人 促心律失常作用少用法 静脉 骨内剂量 负荷量150mg 10分钟内注入 需要时可重复给药总量达500mg 室颤抢救时可给300mg静注 前6小时维持量1mg min 6小时后减至0 5mg min 每日总量不超过2g主要副作用是低血压和心动过缓 45 利多卡因VF 无脉VT在电除颤后仍持续 血流动力学损害的室性期前收缩 血流动力学稳定的VT心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 注意 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg负荷量后可用1 4mg 分静滴维持24小时后应减量 以减少毒副作用心功能不好 70岁以上老年人 肝功能异常者应减量 46 阿托品适应症 窦性心动过缓 交界区水平的房室传导阻滞 心肌梗塞时慎重使用 不再建议在治疗无脉性心电活动 PEA 心搏停止时常规性地使用阿托品剂量 心动过缓 0 5 1 0mg静注 每3 5分钟重复 总量不超0 04mg kg 47 多巴胺轻中度休克 严重休克 用去甲肾上腺素无效作用有剂量依赖性 2 4 g 分 kg 作用于多巴胺受体 扩张肾动脉 有利尿作用 但现不推荐用于急性无尿性肾衰5 10 g 分 kg 作用于心肌 受体 有正性肌力作用10 20 g 分 kg 作用 血管收缩用于有心动过缓的低血压 与其他药一起用于复苏后休克 48 碳酸氢钠最适宜的剂量 应根据血气分析 依代谢性酸中毒的严重程度而决定一般首剂为1mmol kg静脉推注 5 碳酸氢钠1 0ml含碱量为0 6mmol 随后依需要每隔10min重复首次剂量的一半 或依血气分析指导应用碳酸氢钠剂量 宁酸勿碱 尽量保证充分通气和有效胸部按压 而不要过早 过多地使用碳酸氢钠 CPR10分钟内不给碳酸氢钠 49 异丙肾上腺素尖端扭转型室性心动过速 缓慢性心律失常的暂时治疗剂量 2 10 g 分钟静滴心脏骤停无应用指征 严重心动过缓首选心脏起搏 50 硫酸镁 尖端扭转型室性心动过速 顽固性VF或已知伴有低镁 急性心肌梗死伴低镁1 2g静脉注射5 60min 必要时0 5 1 0g h静脉滴注氯化钙 心室停顿伴有高钾 低钙 大量输血后 或钙拮抗剂中毒 不作为CPR常规用药500mg缓慢静脉推注 需要时10分钟后可再次给药 51 硝普钠 首选硝酸甘油 急性心肌梗死并发心力衰竭伴血压增高 25 50mg加入250 500ml葡萄糖液中避光静脉滴注 从8 10ug min剂量开始逐渐增加以维持较佳血压多巴酚丁胺 重度心力衰竭 低血压 肺水肿 2 5 10ug kg min静脉滴注 52 心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移 运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠状动脉综合症 ACS 和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测 治疗和防止多器官功能障碍 这包括避免过度通气和氧过多 心脏骤停后的综合治疗策略的主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗 以恢复正常或基本正常的功能状态 重点为提高预后功能 所以神经系统评估是存活者常规评估的主要环节 53 持续生命支持 维持有效循环 抗休克 多巴胺 抗心律失常等呼吸管理 血气分析PHPO2PCO2防止脑缺氧和脑水肿 降温 镇静 抗癫痫 脱水 人工冬眠 激素水电平衡防止急性肾衰防止继发感染 54 2010年国际心肺复苏指南 1 发现病人倒地 确认现场是否存在危险因素 以免影响救治 2 判断病人意识 注意做到轻拍重唤 如无反应 立即呼救并请求他人拨打电话 与急救医疗救护系统联系 如现场只有一个抢救者 则先进行1分钟的现场心肺复苏后 再联系求救 3 立即将病人置于复苏体位 平卧位 触摸颈动脉 未触及立即施行胸外心脏按压 4 按压