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压疮上报流程 1 压疮的定义 压疮 也称压力性溃疡 是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起组织破溃和坏死 2 压疮的好发部位 仰卧位 枕骨粗窿 肩胛部 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟 侧卧位 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节的内外侧 内踝部 俯卧位 耳 颊部 肩部 乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 坐位 坐骨结节 3 4 5 1 力学因素压力 摩擦力和剪切力2 局部经常受潮湿或排泄物刺激3 全身营养障碍 压疮发生的原因 6 1 神经系统疾病病人2 老年人3 肥胖者4 身体衰弱 营养不良者5 水肿病人6 疼痛病人7 石膏固定病人8 大小便失禁病人9 发热病人10 使用镇静剂的病人 易患人群的评估 7 压疮的分期及护理 分为四期 炎性浸润期 瘀血红润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 8 一期瘀血红润期 表皮 局部红 肿 热 疼或麻木 去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常 原则 除去病因 加强预防1 做好六勤 加强营养2 红 紫外线照射 临床表现 护理 9 二期炎性浸润期 皮下 局部由红变紫 皮下出现硬结 水肿 疼痛 形成水泡 此期静脉瘀血 炎性细胞浸润 渗出增加 保护皮肤 避免感染1 加强营养 水泡处理 小泡 涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡 无菌抽液 涂消毒液后无菌包扎2 红 紫外线照射 临床表现 护理 10 肌肉 三期浅表溃疡期 水泡扩大 表皮破溃 露出红润创面 有黄色渗液 伴感染时创面有脓性分泌物 仍有疼痛 应尽量保持局部清洁 干燥 以鹅净灯距疮面25cm照射疮面 每日1 2次 每次10 15分钟 照射以后以外科无菌换药法处理疮面 还可采用鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜灯贴疮面治疗 临床表现 护理 11 四期坏死溃疡期 溃疡向深部和周围组织扩展 脓性分泌物多 有臭味 坏死组织发黑 溃疡可深达骨骼 可伴有全身感染 此期应清洁疮面 去除坏死组织 操持引流通畅 促进愈合 1 如疮面有感染 轻者可用无菌等渗盐水或1 5000呋喃西林溶液冲洗创面 抑制细菌生长 2 溃疡面有脓液者可用优琐溶液 1 0 3 利凡诺溶液清洁创面 3 溃疡较深 引流不畅时 应用 过氧化氢溶液冲洗 防止厌氧菌滋长 临床表现 护理 12 压疮管理小组 主任 陈泽伏组长 柯建萍组员 艾青霞吴晓燕涂佳 13 压疮管理制度 1 住院患者因病情导致不能自主变换体位者 护士必须对此类患者进行皮肤护理 合理使用防压用具 预防压疮的发生 2 因病情特殊患者可能发生不可避免压疮时 科室必须及时对患者进行评估 填写难免压疮报告表 报护理部备案 同时填写跟踪评估表 记录患者皮肤变化情况 14 3 如发现皮肤压疮 无论是院内发生还是院外带入 均要积极采取措施 并及时填写压疮报告表 同时填写压疮跟踪评估表 记录患者皮肤变化情况 护理部收到压疮报告表 由压疮管理小组成员到病房查看指导记录结果 4 当患者转科时 请将跟踪评估表 压疮反馈表和报告表存根交由所转科室继续填写 15 5 当患者出院或死亡后 科室应及时填写压疮反馈表报护理部备案 并同时完善压疮报告表存根和压疮发生高危人群评估表后留科室存档 6 院内发生压疮 除不可避免发生压疮外 每发生一例按 护理质量管理办法 进行处罚 并与护士长的工作质量考核挂钩 如隐瞒不报 一经发现 给予重罚 16 院外带入压疮 24小时上报护理部 院内发生压疮 积极治疗防止进一步发展 评估 填写压疮报告表 填写压疮跟踪评估表 上报护理部 动态评估 病人出院或转科填写压疮反馈表 完善踪跟评估表及报告表存根 报护理部备查 科室保存 压疮管理小组查看 指导 17 18 19 压疮评估表填写说明 1 患者已经发生压疮 院内 院外 2 部位 如全身多处压疮分行分别描述记录3 大小 长 宽 深 cm 与身体纵轴平行为长 浅表创面不必每次描述深度4 渗液以少量 中等 大量表示 渗液颜色 清澈 血水样 黄脓 黄绿 褐色等5 周围皮肤情况 发红 苍白 浸渍 色素沉着 水肿 坏死等6 影响伤口愈合的因素 如营养不良 糖尿病 神经系统疾病 使用免疫抑制剂 激素 凝血机制不全等 20