临床检验报告的解读.ppt

临床检验报告的解读 泸州市人民医院潘庭荣 医学检验是运用现代物理化学方法 手段进行医学诊断的一门学科 主要研究如何通过实验室技术 医疗仪器设备为临床诊断 治疗提供依据 随着当前实验室技术的快速发展 检验手段和实验方法的不断进步 使实验室能够为临床提供越来越多的检验项目 临床医师每天要进行大量的临床医疗活动 如果要求他们全部掌握所有实验项目的临床意义 以及实验诊断结果对疾病诊断的敏感度 特异性等是不现实的 因此 如何正确解读检验报告单 也是困扰临床医师的一个问题 病例一 某院检验科发出一张生化报告单 其中报告血HGB65g L 临床直接收患者入院 患者家属以为病人病情危重 从各地赶回 结果病人住了3天院 一点事没有 结果可想而知 告到院长办公室 临床那边说检验科不负责 犯了这样严重的错误 检验科说收住院的医生还是研究生呢 就这水平 其实 这件事只是仪器检测过程中出现了故障 检验人员没有及时发现 发出了报告 经治医生没有根据体征具体分析 最终导致医疗纠纷 病例二 某病人在外院2次血培养均为葡萄球菌 针对葡萄球菌进行抗生素治疗 病情持续加重转院 转院后 血培养结果是真菌感染 对症治疗 病情好转 不日出院 经调查原因是外院血培养在标本抽取时没有严格无菌操作 受到葡萄球菌污染 这两个病例中 临床医生应该汲取教训 不能过分依赖临床检验报告单 要学会正确解读检验结果 提高自己诊治疾病的水平 减少或避免不必要的医疗纠纷 常用术语检验结果的影响因素常用临检常规报告解读常用生化项目结果解读常用免疫项目结果解读常用微生物报告解读结语 主要内容 灵敏度 真阳性 真阳性 假阴性 100 反映方法发现阳性病例的能力 特异性 真阴性 真阴性 假阳性 100 反映方法可靠性程度 理想的方法的灵敏度 特异性和符合率都应是100 然而这样的方法在现实中几乎是不存在的 所有的实验诊断方法都在努力追求灵敏度和特异性之间的最佳结合 常用术语 这也正是临床医生不能将实验检查指标作为疾病诊断的唯一依据的重要原因所在 参考范围 指参考组内所有参考值的集合 以最小和最大的参考值为界限 其来源为正常参考人群 排除疾病人群 检测结果经统计学处理后95 区间的限值 危急值 指实验室检查中发现某项结果出现异常 可能会危及患者生命的检验数据 需要引起临床医生及护士的高度关注 避免贻误诊治 美国CLIA 88 能力比对检验的分析质量要求 分析物或试验可接受范围 常规临床化学谷丙转氨酶靶值 20 白蛋白靶值 10 碱性磷酸酶靶值 30 淀粉酶靶值 30 谷草转氨酶靶值 20 胆红素靶值 6 84mmol L 0 4mg dL 或 20 取大者 血气PO2靶值 3s血气PCO2靶值 5mmHg或 8 取大者 血气PH靶值 0 04钙 总靶值 0 250mmol L 1 0mg dL 氯靶值 5 胆固醇靶值 10 高密度脂蛋白胆固醇靶值 30 肌酸激酶靶值 30 肌酸激酶同功酶MB升高 存在或不存在 或靶值 3s肌酐靶值 0 265umol L 0 3mg dL 或 15 取大者 葡萄糖靶值 0 33mmol L 6mg dL 或 10 取大者 铁靶值 20 乳酸脱氢酶靶值 20 镁靶值 25 钾靶值 0 5mmol L钠靶值 4mmol L总蛋白靶值 10 甘油三酯靶值 25 尿素氮靶值 0 71mmol L尿素 2mg dL尿素N 或 9 取大者 尿酸靶值 17 检验结果的影响因素 年龄白细胞总数 新生儿15 30 109 3 4天10 109 3月后逐渐降到成人水平 白细胞分类 新生儿中性为主 6 9天中性与淋巴相当 此后淋巴细胞逐步增加 整个婴儿期淋巴较高可达70 2 3岁后淋巴细胞又开始下降中性上升 至4 5岁二者相当 到青春期后与成人相同 性别男性比女性高的常见生化指标 ATP BILI ALT AST CREA UA UN HB ACP ALP CHE GLU TP CHOL女性比男性高的常见生化指标 肌酸 网织红细胞等 妊娠和分娩妊娠期由于胎儿生长发育的需要 在胎盘产生的激素作用下 母体各系统发生一系列适应性生理变化 白细胞常轻度增加 分娩时可达34 109 妊娠期主要血浆变化指标及其机制 饮食多数试验要求禁食12小时 食后2小时血糖明显升高 ALP UN UA BILI Na亦升高 禁食时间过长补体C3 前白蛋白 转铁蛋白下降 在测血肌酐时应禁肉食三天 并不能饮咖啡 茶等 刺激物和成瘾性药物刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响 表现为多种实验室指标的升高或降低 比如咖啡因可使血糖 儿茶酚胺等升高 吸烟产生一氧化碳结合血红蛋白而使血红蛋白的检测结果增高 酒精可使乳酸 尿酸升高 血糖减低等 因此医生应嘱咐病人采血前4小时勿喝茶或咖啡 勿吸烟饮酒 尽量了解病人对刺激物和成瘾性药物的接触史 以供评价检验结果参考 运动剧烈运动可使ALT CK LDH AST GLU等测定值升高 较长时间激烈运动可引起尿中蛋白质和红细胞增加 40米慢跑对部分生化项目的影响 田径运动前后白细胞总数 109 变化 生物周期生理周期指季节更替 月经周期和昼夜节律 一般季节更替对检验结果的影响可忽略不计 后两者影响较大 月经周期由于雌激素的更替变化 胆固醇在经前最高 排卵时期最低 纤维蛋白在经前期升高 血浆蛋白在排卵期最低 而酶与电解质则无多大变化 部分检验指标的昼夜变化 疾病进程 在疾病的进程中 其生理生化指标不是一成不变的 有时甚至出现与疾病的临床表现不相符合的情形 所以医师在解释检验结果时必须具备相当的知识 用于疾病的诊断时 临床医师必须对实验的方法学原理 临床诊断意义及干扰实验的生理 病理 药物等因素有较深入的了解 例如参考书籍在介绍诊断心肌梗塞时有肌红蛋白 肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验 但实际上三项实验在不同的病程所得结果是不同的 肌红蛋白多在发病的6 12h出现阳性结果 而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病的12 32h和20多 70h阳性率最高 如果不了解试验的窗口期选择实验 不断给患者造成不必要有负担 还会做出错误的判断 机体器官组织细胞化学成分 DNA RNA 蛋白质 逆转录 转录 翻译 问诊功能检查影像学病理学生化检验免疫检验分子诊断 不同指标所反映疾病的层面 肝炎的实验室诊断有生化 免疫和分子生物学指标 生化指标反映肝脏功能受损的程度 是机体与病原双方斗争的结果 免疫学指标反映了病原的致敏性及机体的反应能力 核酸则反应了病原的存在与否以及存在的多少 样本的正确采集与运送 血清样本 原则上均应在禁食后8 12h间采集样本 避免因为食入性物质为本应测物质或者脂血造成方法学的影响 微生物样本必须在使用抗生素之前并严格消毒后采集 如痰 深部脓肿等须按照样本采集指南 女性小便标本应避开经期 样本采集后应及时送检 常用临检项目结果解读 理想状况下进行每批次检测前都应进行试剂改变了种类或更换了批号仪器进行了大的维护维修或更换了重要的配件 如光源灯 滤光片等室内质控出现了趋势性变化或飘移 系统性误差 或者超出了实验室规定接受限 采取了一般性纠正措施后 不能识别和纠正问题时厂家试剂有明确校准时限规定的 血常规检查是对血液中的有形成分 红细胞 白细胞和血小板 的数量和质量进行检测 包括全血细胞计数和白细胞的分类计数 CBC DF Ret 贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数 血红蛋白和红细胞比积减少 低于该地区 该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血 110g L 90g L 60g L 30g L轻度中度重度极重度 一 红细胞和血红蛋白生成不足 1 造血物质缺乏 如缺铁性贫血 铁缺乏 巨幼细胞贫血 维生素B12 叶酸缺乏 维生素B6缺乏性贫血 铜缺乏 维生素C缺乏 蛋白质缺乏等 2 骨髓造血功能障碍 如再生障碍性贫血 单纯红细胞再生障碍性贫血 3 其他 感染性及炎症性贫血 慢性肾病所致贫血 铅中毒 癌症性贫血等 二 溶血性贫血 1 红细胞内在异常 红细胞膜结构缺陷 如遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症 棘状红细胞增多 阵发性睡眠性血红蛋白尿等 红细胞酶缺乏 如葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G 6 PD 缺乏 丙酮酸激酶 PK 缺乏症等 血红蛋白合成或结构异常 如地中海贫血 血红蛋白病等 2 红细胞外在因素 免疫因素 体内存在破坏红细胞的抗体 如新生儿溶血症 自身免疫性溶血性贫血 药物所致的免疫性溶血性贫血等 非免疫因素 如感染 物理化学因素 毒素 脾功能亢进 弥散性血管内凝血等 三 红细胞丢失 失血 包括急性失血和慢性失血引起的贫血 红细胞相关参数 红细胞平均体积 MCV 指每个红细胞平均体积的大小 红细胞平均血红蛋白含量 MCH 指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量 红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC 指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度 红细胞体积分布宽度 RDW 反映所测样本中红细胞体积大小的异质程度 常用变异系数 RDW CV 表示 MCV与RDW CV在贫血诊断中的作用 利用MCV与RDW CV对贫血分类对贫血形态学的鉴别诊断的灵敏度为86 7 100 特异性为83 4 100 如果再配合红细胞直方图 则更有助于判断贫血的病情和疗效 白细胞计数及分类计数的临床意义 1 白细胞数量的变化 1 生理变化 2 病理变化 白细胞分类 中性粒细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞 血小板检查 血小板计数 PLT 大血小板比率 P LCR 增高表明新生血小板数量增加 血小板分布宽度 PDW 减少表明血小板大小均一性较好 增加表明血小板大小悬殊 常见于急性髓系白血病 脾切除等 病例分析 某女性患者 45岁 血常规检测结果 RBC2 96 1012 LHb52g LMCV64 2flMCH17 6pgMCHC274g LRDW CV21 3 WBC12 1 109 L中性分叶核细胞47 中性杆核细胞3 淋巴细胞25 单核细胞2 嗜酸性粒细胞23 PLT123 109 L 请问该患者血常规检测有何异常 进一步检测的方向 请问该患者血常规检测有何异常 小细胞低色素性贫血白细胞总数增加 主要为嗜酸性粒细胞明显增多 进一步检测的方向 贫血的原因 如是否为失血引起缺铁性贫血 嗜酸性粒细胞增多的原因 如是否为寄生虫病 尿液干化学检查 尿放置时间过长 尿样中的有形成份如红细胞将老化溶解 白细胞 上皮细胞 管型等将破碎分解 以检查尿糖为主的标本 长时间放置 由于细菌及生物消耗 糖份将减少 造成结果偏低 见下表 尿液长时间放置影响结果可能原因 Vc检测的意义 影响项目 尿糖尿胆红素 正常人及不同类型黄疸实验室鉴别 常用生化项目结果解读 肝功能指标 ALT AST TBIL DBIL TP ALB AKP GGT AFU ADA TBA等 肾功能 BUN CREA UA CYSC等 血脂类 TC TG HDL C LDL C Lpa HCY等 心肌酶类 AST LDH HBDH CK等 电解质类 K NA CL FE CA等 免疫类 C3 C4 IGA IGG RF ASO等 反映肝细胞损伤的酶 ALT AST ADA反映胆道淤积为主的酶 AKP GGT 5 NT反映肝纤维化为主的酶 MAO 酶胆分离现象 急性重症肝炎时 病程初期转氨酶升高 尤以AST升高显著 如在症状恶化时 黄疸进行性加深 酶的活性反而降低 提示肝细胞严重坏死 预后不良 同型半胱氨酸的临床意义 同型半胱氨酸 Hcy 发现 DuVigneaud1931年首次提出Hcy 1995年获得诺贝尔化学奖McCully1969年首次在基因紊乱的患者中提出血管病变 称之为高胱氨酸尿症提示高Hcy可能引起早期血管疾病Boushey升高5 mol L 心血管疾病和周围血管动脉硬化症风险 女性 风险性增加80 而男性则60 最近10年来医学研究迅速陆续报道 并有完整资料证实 同型半胱氨酸是冠状动脉疾病 脑血管疾病 外周血管疾病等高危险因子 同型半胱氨酸 Hcy 致病机理 对血管内皮细胞产生毒性作用血管内皮功能紊乱 危害或脂质过氧化增高血中血小板的粘附性动脉粥样硬化斑块的形成刺激平滑肌细胞过度增生 干扰平滑肌功能平滑肌老化 组织纤维化及变硬动脉粥样硬化加剧心脑血管疾病促使血小板存活周期缩短 粘附性 聚集性增高促进血栓形成 Hcy水平升高是心脑血管疾病发生的重要危险因素 同型半胱氨酸 Hcy 升高因素 病理因素B族维生素缺乏 B6 B12 叶酸缺乏 酶缺乏 不能够正常代谢肾功能不全 肾脏清除Hcy减少 导致Hcy水平非常高药物作用 甲氨蝶呤和环孢霉素A可以引起Hcy升高 生理因素年龄 随着年龄的增长Hcy升高性别 男性平均Hcy水平高于女性生活方式 精神压力大 体力活动缺乏 吸烟 饮用咖啡引起Hcy升高健康状况 健康人群中Hcy水平低 但是亚健康人群会升高 同型半胱氨酸 Hcy 和疾病的关系 心脑血管疾病 同型半胱氨酸是心脑血管疾病的独立危险因子 与多种常规危险因子 吸烟 高血压 血脂异常以及肥胖 具有协同放大作用 老年痴呆 同型半胱氨酸的浓度 14mmol L 患老年痴呆的危险性增加一倍 孕期并发症 高HCY引起胎盘血管病变 导致先兆子痫 低出生体重 死胎等 精神疾病 Hcy的水平与抑郁症和精神分裂症的严重程度正相关 骨质疏松和髋部骨折 高浓度的Hcy与骨质疏松和髋部骨折增加的危险性独立相关 2型糖尿病 高Hcy血症是与2型糖尿病及其并发症密切相关的一个独立且重要的危险因素 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 CRF 患者普遍有高Hcy血症 其发生率是正常人33倍 常用免疫项目结果解读 正确理解检验报告的定性结果 定性结果即报告方式为阳性和阴性 阴性 表示用某种特定的实验方法未能检出某物质 其意义如下 某物不存在 方法敏感度不够 ELISA法 化学发光法 PCR法敏感度逐步提高 方法学受限 HCV抗体检测有35 假阳性 某物质存在但超出检测范围上限出现假阴性 免疫学方法等带现象 阳性 表示用某种特定的实验方法检出某物质 其意义如下 某物存在 某物不存在 试验出现特异性干扰 即假阳性 梅毒的血清学检测 特异性抗体 ELSSA TPPA等 特异性高 用于判定试验 但是它不能判定治疗效果 一旦患有梅毒 这一试验可能将终身阳性 非特异性抗体 RPR USR等 特异性较低 常用于临床筛选 并可作定量 用于疗效观察 切记 由于上述实验均受妊娠 老年人免疫系统改变而成假阳性 所以实验阳性均不能确诊梅毒 须临床医生综合病人的生活史和临床症状 做出正确的诊断 肿瘤标志物的应用 概念肿瘤标志物 TM 的概念最早是在美国NCI人类免疫及肿瘤免疫诊断会议中提出来的 是指特征性存在于肿瘤细胞 或由肿瘤细胞产生的 或是机体对肿瘤的刺激应答反应产生的 存在于肿瘤患者的体液或组织中 目前能够用免疫学 生物学或化学的方法检测到的一类物质 至今 可供临床应用的肿瘤标志物已有100多种 对肿瘤标志物的分类多从生化性质及组织来源进行 还没有一个统一的 全面的标准 由于肿瘤的发生 发展的机制尚未完全解决 预示肿瘤发生的标志亦不明确 毫无疑问 肿瘤标志的定义还将不断补充和修订 理想中的肿瘤标志物应该具备的特点 1 正常人不分泌 肿瘤早期在血液中即可检出 敏感性高 2 不同的肿瘤类型拥有相对应的肿瘤标志物 特异性好 3 能够准确进行肿瘤分型或分期4 存在于体液 特别是血液便于检测 肿瘤标志物的分类 1 蛋白类 AFP PSA CY211 BFP TPA AAT Fer 2 微球蛋白 2 糖类抗原 CA125 CA153 CA199 CA50 CA242 CA724 CA27 3 酶类 AFU ACP GGT NSE 4 激素类 HCG ACTH ADH iPTH PSAPSA 前列腺特异性抗原 存在于前列腺细胞内质网和前列腺上皮细胞及分泌物中 在循环中以游离型和复合物形式存在 1 浓度 正常人0 15 在以后活检前列腺癌的可能性82 4 FPSA 血清中PSA有两种形态 结合型 游离型 后者比前者更有价值 特别是PSA FPSA比值 AFP AFP 甲胎蛋白 是一种正常胎儿血清中的甲种球蛋白 这种蛋白主要来自胚胎中的肝细胞 分娩前达最高 出生后20天下降 1年后达成人水平 当AFP 200 g L持续两个月或 400 g L持续一个月在排除妊娠和生殖腺肿瘤的情况下 原发性肝癌的诊断率可达98 临床价值 1 用于肝癌筛查与早期诊断 2 用于肝癌的诊断和鉴别诊断 3 用于肝癌治疗后的疗效评价与预后判断 4 用于肝癌患者转移复发的预测 5 还见于非精原生殖细胞肿瘤 6 18 20 的原发性肝癌AFP正常 CEA CEA 癌胚抗原 最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中 是大肠癌组织产生的一种糖蛋白 作为抗原可引起患者的免疫反应 CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌 也存在于正常胚胎的消化管组织中 在正常人血清中也可有微量存在 临床价值 1 癌胚抗原是一种非特异广谱性肿瘤标志物 它能反映出多种肿瘤可能的存在 2 对大肠癌 乳腺癌和肺癌的疗效判断 病情发展 监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物 3 但其特异性不强 灵敏度不高 对肿瘤早期诊断作用不明显 CA19 9 20世纪80年代 专家利用杂交瘤技术获得了能识别肿瘤特异性大分子糖蛋白抗原 carbohydrateantigen CA 并研制了单克隆抗体识别系统 CA是肿瘤细胞的相关抗原 常用的CA系列有 CA125 卵巢癌相关抗原 CA19 9 胰腺 肠癌相关抗原 CA15 3 乳腺癌相关抗原 临床价值 1 CA19 9是糖抗原的一种 增高多提示有胰腺炎 肝硬化 糖尿病 消化道肿瘤的可能 2 胰腺癌患者85 95 为阳性 肿瘤切除后CA19 9浓度会下降 若再上升 则表示可能复发 3 在结直肠癌 胆囊癌 胆管癌 肝癌和胃癌中的阳性率也很高 若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率 4 良性疾病时如胰腺炎和黄疸 CA19 9浓度也可增高 但往往呈 一过性 而且其升高幅度往往较低 必须加以鉴别 CA125 糖类抗原CA125 来源于胚胎发育期体腔上皮 在正常卵巢组织中不存在 存在于卵巢囊腺癌上皮细胞 CA125的t 2为5 12天 治疗后40天预后不佳 临床价值 1 诊断非粘液性卵巢癌 子宫内膜癌 2 指导探查术的实施 3 用于疗效的观察 4 用于预后的判断和随访观察 5 与CA19 9 AFP联合检测提高检出率 HCG HCG 人绒毛膜促性腺激素 是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素 它是由 和 二聚体的糖蛋白组成 临床实验室一般直接测定的是 HCG 临床价值 作为肿瘤标志物使用 1 诊断葡萄胎 绒癌 精原细胞瘤 2 指导化疗的实施 3 疗效的观察 4 预后判断和随访观察 常用肿瘤标记物的阳性率 肿瘤标志物临床应用要点 一 应与患者病史 症状 体征 放射 内窥镜 超声波及病理等检查结果综合分析 作为辅助诊断 判断疗效 监测复发及决定治疗策略的参考 由于肿瘤标志物受多种影响因素的影响 敏感度 特异度均受限制 同时考虑到 临界值 不理想 以及个体基础数值不同等 所以 不能以其独立作为肿瘤的唯一依据 肿瘤标志物临床应用要点 二 如果一次检查时 仅某一项结果轻度超标 建议持续观察 并对疑似造成干扰检测结果的影响因素加以去除 每1 2月复查一次 如果后续的检查结果没有明显变化 则良性病变或受干扰因素影响的可能性大 如果检查结果中 有多项 持续的结果超标 则提示不排除肿瘤可能 应尽快针对超标的肿瘤标志物所提示指向的系统 脏器 做进一步检查 如超声 CT 胃肠镜等 肿瘤标志物临床应用要点 三 如果多项检测结果在动态观察中出现成倍数增高 甚至出现极值等情况 则提示患有肿瘤的风险极高 应结合临床症状并通过其他辅助检查 包括病理学检查 查找病灶 以明确诊断及制定治疗方案 目前 由于全世界没有一个统一的标准 即溯源性 各检测系统之间的结果无可比性 建议使用同一检测系统进行复查 常见微生物报告解读 沟通 理解 合作 是当前临床医生与微生物检验人员之间最缺乏的 也是最应该做到的 人体正常菌群分布图 病原菌的分类 病原菌 是指能入侵宿主引起感染的微生物 包括细菌 真菌 病毒等 病原菌按致病性分类如下 病原菌 致病菌 种类少 毒力强 条件致病菌 种类多并在不断增加 毒力弱 临床上常将病原菌和致病菌称谓混用 但前者包含的范围显然较后者为广 或者可认为通常所说的致病菌是广义的概念 CLSI关于敏感 中介 耐药的定义 细菌的耐药性 细菌耐药性 是细菌抵抗抗菌药物杀菌 抑菌作用的一种防御能力 一种生物学的表型 天然耐药 固有耐药 耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性 天然耐药非常稳定 据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药 获得性耐药 由于细菌获得耐药基因 使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药 获得性耐药