DIO1806588_高血压管理步入A+时代 ESH ESC 2018高血压指南更新解读_2nd MCC 2018-06-12.ppt

高血压管理步入A 时代ESH ESC2018高血压指南更新解读 MCC批号DIO1806588有效期2019 06 12 过期资料 视同作废 目录 ESH ESC2018指南概述 高血压定义 筛查和危险分层高血压管理步入A 时代 强化 基于RASI起始联合治疗RASI 高血压多种伴发病患者治疗的核心方案 RASI RAS抑制剂 新版指南保持了高血压的定义标准140 90mmHg 2018ESH ESC指南对血压水平的分类和定义 ESH2018年会资料6 09 高血压的诊断和筛查 诊室血压和诊室外血压均可诊断 理想血压 120 80 正常血压120 129 80 84 正常高值130 139 85 89 高血压 140 90 至少每5年重复测量血压 至少每3年重复测量血压 至少每年重复测量血压 反复随访 测量诊室血压 诊室外血压测量 动态或家庭血压监测 动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压 隐匿性高血压 降压疗效定量 鉴别可能副反应等 鉴别隐匿性高血压 诊室外血压 两种诊断方式任选其一 ESH2018年会资料6 09 高血压的诊断和筛查建议 研究证实 诊室外血压 如家庭血压 与心血管事件关系密切 当清晨家庭收缩压 145mmHg时 即使诊室收缩压控制良好 130mmHg 患者的心血管风险依然较高 Hypertension2014 64 989 HONEST研究是一项前瞻性的真实世界观察性研究 共纳入21591例原发性高血压患者 其在2009年 2010年期间均采用了以ARB为基础的降压方案治疗 平均随访2 02年 研究主要分析了治疗期间清晨家庭血压与心血管事件发生之间的关系 清晨家庭收缩压与诊室收缩压和心血管事件的关系 新指南推荐对高血压患者进行总体CVD风险评估 低 中危高血压患者推荐进一步使用SCORE评分进行10年CVD风险评估 ESH2018年会资料6 09 总体CVD风险评估 将高血压病分为3期 合并靶器官损伤 CKD 糖尿病为分水岭 利用心血管风险评估可协助初始治疗决策 血压水平越高 患者就越发高危 当血压达到一定程度时 心血管风险评估的必要性就减弱 当初始治疗血压水平下调后 心血管风险的评估就非常重要 这决定了血压干预能否得到益处或益处大小 心血管风险评估必要性 初始治疗的血压水平 高 低 低 高 http hyper ahajournals org content early 2017 11 10 HYP 0000000000000065 目录 ESH ESC2018指南概述 高血压定义 筛查和危险分层高血压管理步入A 时代 强化 基于RASI起始联合治疗RASI 高血压多种伴发病患者治疗的核心方案 RASI RAS抑制剂 ESH ESC高血压指南启动降压治疗时机的推荐 极高危患者 合并CVD CAD 考虑药物治疗 高 极高危患者 CVD CKD或靶器官损伤 立即起始药物治疗 低中危患者如3 6个月生活方式未达标后可使用药物治疗 所有患者立即起始药物治疗 所有患者立即起始药物治疗 生活方式干预 3个月内达标 3个月内达标 ESH2018年会资料6 09 ESH ESC高血压指南推荐 基于患者血压和心血管风险启动降压治疗 正常高值高危患者即便血压在正常高值也需要药物降压1级高血压合并有心脑血管病 肾脏病或靶器官损害的高危和很高危患者应立即进行药物治疗未合并心脑血管病 肾脏病和靶器官损害的低危 中危患者如果生活方式调整3 6月后血压不能达标 也应该进行药物治疗2级和3级高血压患者无论心血管风险水平如何 都应立即启动药物治疗加生活方式改善 治疗后再对血压进行评估 ESH2018年会资料6 09 初步控制目标 新版指南延续了2013版标准 ESH2018年会资料6 09 一般高血压患者 无论心血管风险水平 2013版ESH ESC高血压指南降压目标值 140 90 老年高血压患者 无论80岁以上 以下 150 140 90 指南同时推荐 若患者耐受良好 可以进一步降低血压水平 指南对高血压各亚组人群目标值推荐 ESH2018年会资料6 09 高血压管理步入A 时代 新版指南推荐以RASI为基础的联合用药 无论有无并发症 推荐大多数患者使用联合治疗作为初始治疗方案 优选的联合治疗方案包含RAS抑制剂 ACEI或ARB 和CCB或利尿剂 I级推荐 A类证据 ESH2018年会资料6 09 或 以RASI为基础的治疗 思考 为何2018版新指南要确立以RASI为基础的治疗方案 亦敌亦友 RAAS是心血管系统的重要调节机制 循环防御 升压 Na 保留 凝血组织生长和修复 导致结果 高血压 容量超负荷心脏衰竭 结构变化纤维化血栓形成 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 LiY etal CardiovascDiagnTher 2012Mar 2 1 56 62 然而 RAAS过度激活会通过多重途径参与高血压的发生发展 RAAS激活 交感神经系统 钠潴留 血容量 钠 超重 应激 血管增生 血管收缩 外周阻力 原发性高血压 每搏输出量 前负荷 收缩力 中华高血压杂志 2011 19 2 104 108 DzauVJ etal Circulation2006 114 2850 2870AmHeartJ1991 121 1244 1263 YusufS etal Lancet2004 364 937 952 心脑血管死亡 终末期肾病 肾性蛋白尿 蛋白尿 微量白蛋白尿 内皮功能紊乱 危险因素 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 CKD 高龄 动脉粥样硬化左室肥厚 心梗 卒中 重构 心室扩张 纤维化 充血性心衰 继发性卒中 终末期肾病 脑损伤痴呆 RAAS激活 RAAS激活更是整个心肾事件链进展 事件发生的内在驱动因素 研究证实 包含RASI治疗方案才能有更佳的终点获益 WeirMR JClinHypertens 2006 8 99 105 RASi方案与非RASi方案心血管事件终点比较 HOPE研究 雷米普利vs安慰剂 ALLHAT研究 噻嗪类利尿剂vsCCB ACEI LIFE研究氯沙坦vs阿替洛尔 VALUE研究 氨氯地平vs缬沙坦 ASCOT研究 氨氯地平 培哚普利vs阿替洛尔 苄氟噻嗪 目录 ESH ESC2018指南概述 高血压定义 筛查和危险分层高血压管理步入A 时代 强化 基于RASI起始联合治疗RASI 高血压多种伴发病患者治疗的核心方案 RASI RAS抑制剂 特殊人群降压治疗 RASI是所有特殊人群联合降压的基础 ESH2018年会资料6 09 心梗后患者SBP降压不宜低于120mmHg 优选RASI联合 受体阻滞剂 ESH2018年会资料6 09 心梗后 研究证实 心梗后不使用RASI增加患者死亡风险 JAmCollCardiol2017 70 1543 54 这项研究纳入9万多例 65岁 用药可医保报销 因急性心梗住院后存活 180天的患者 随访18个月期间的死亡率 在这项研究中 只有49 的患者坚持服用上述三种药物 坚持服药是指 出院后180天内服用药物的天数 80 多因素分析显示 与坚持服用他汀 BB RASi三类药物的患者相比 患者18个月期间的死亡率增加 心梗后 VALIANT研究 第一个 也是迄今最大规模的ARB在心梗后患者的临床研究 PfefferMA etal AmHeartJ 2000 140 5 727 50 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 VALsartanInAcutemyocardialiNfarcTion缬沙坦治疗急性心肌梗死研究 多国 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行分组研究 纳入24个国家 931个试验中心 14 703例心梗后心血管高危患者 中位随访24 7月 患者随机分为缬沙坦20 160mgbid组 卡托普利6 25 50mgtid组或缬沙坦20 80mgbid 卡托普利6 25 50mgtid组 VALIANT研究患者基线特征 部分参数 VALIANT研究参与国家和患者数 注 缬沙坦在中国的批准适应为轻 中度原发性高血压 缬沙坦在中国批准的使用剂量是80 160mg 心梗后 VALIANT研究 缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi 可降低患者全因死亡风险25 多国 多中心 前瞻性 随机 双盲研究 纳入14703例急性心梗后患者 平均64 8岁 心梗发作 12小时且 10天 伴有心衰症状或左室功能障碍或二者皆有 收缩压 100mmHg 血清肌酐 2 5mg dL 随机分为缬沙坦组 卡托普利组或缬沙坦 卡托普利组 平均随访24 7个月 主要终点为全因死亡率 Pfefferetal NEnglJMed20033491893 906 注 缬沙坦在中国的批准适应为轻 中度原发性高血压 缬沙坦在中国批准的使用剂量是80 160mg 对SAVE AIRE和TRACE研究所做的荟萃分析显示 ACEI可降低心梗后高危患者的死亡率26 缬沙坦可保留卡托普利99 6 的生存利益 26 缬沙坦在降低AMI患者死亡上不劣于ACEi 可以显著降低AMI患者的全因死亡风险25 心梗后 ESH ESC2018新版指南对LVH治疗的推荐 LVH 荟萃分析 RASI 尤其ARB 能有效降低左心室重量指数 逆转LVH 对80项随机对照试验 共146个活性治疗组 n 3767 和17个安慰剂组 n 346 进行荟萃分析 KlingbeilAU etal AmJMed2003 115 1 41 6 LVMI变化率 13 8 18 11 9 13 10 8 12 8 5 10 6 3 8 P 0 05vs 阻滞剂 五大类降压药物对患者LVMI的改变 LVH ESH ESC2018新版指南对HF治疗的推荐 心衰 RASI是心衰 金三角 治疗方案组成之一 循证医学证据充分 TheCONSENSUSTrialStudyGroup NEnglJMed1987 316 1429 1435TheSOLVDinvestigators NEnglJMed 1991 325 293 302MarcAP etal NEnglJMed 1992 327 669 677GargR etal JAMA 1995 273 18 1450 1456CohnJN etal NEnglJMed2001 345 1667 1675 ChristopherBGrangeretal Lancet2003 362 772 776 心衰 ESH ESC2018新版指南合并CKD患者治疗的推荐 ESH2018年会资料6 09 CKD CasasJP etal Lancet2005 366 2026 33 研究降压药物对人类肾脏病进展影响的随机对照试验 并包括了之前所有相关荟萃分析和陈述性回顾分析 肾脏疾病进展的评价表示为肾脏主要终点 血肌酐倍增和ESRD 需要肾脏移植或透析 和次要指标 GFR 血肌酐和尿蛋白排泄率 最终包括127个研究进行荟萃分析 各类降压药中 RASI比其它降压药物更有利于肾病预后 CKD ARB有效降低CKD患者尿蛋白 效果与ACEi相当 比CCB和安慰剂更好 KunzR etal AnnInternMed2008 148 30 48 筛选1990 2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT RCT比较ARB与安慰剂 ACEI CCB或ARB ACEI对合并MAU或蛋白尿 伴或不伴糖尿病患者的疗效 共纳入49项试验中的6181例患者 包括72个随访1 4个月的比较组和38个随访5 12个月的比较组 CKD MARVAL研究 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行组研究 291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿 20 200 g min 患者 伴或不伴高血压 平均58岁 随机接受缬沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治疗 随访24周 缬沙坦80 160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER 缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER 降低微量白蛋白尿 降低大量白蛋白尿 44 51 DROP研究 随机 双盲 平行组研究 纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者 尿蛋白20 700 g min 平均57 6岁 经安慰剂导入3周后 接受缬沙坦160mg治疗4周 第5 30周患者随机接受缬沙坦160mg 320mg或640mg治疗 与氨氯地平相比p 0 001 与缬沙坦160mg治疗4周时相比P 0 001 VibertiG etal Circulation 2002 106 6 672 8 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 缬沙坦降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿 保护肾脏 注 缬沙坦在中国的批准适应证为轻 中度原发性高血压 CKD ESH ESC2018新版指南对合并糖尿病患者治疗的推荐 ESH2018年会资料6 09 糖尿病 多项研究证实 RASI显著降低糖尿病患者大血管和微血管事件风险 糖尿病 BMJ1998 317 713NEnglJMed 1998Mar5 338 10 645 52 AmJCardiol1998 82 15R 19RLancet 2000Jan22 355 9200 253 9 Lancet2002 359 995 1003Lancet2007 370 829 40NEnglJMed2008 359 2417 28 73 AntoniouT etal CMAJ 2013Jul8 缬沙坦较厄贝沙坦显著降低糖尿病患者因大血管并发症入院的风险 加拿大一项