慢性肾功能不全护理ppt课件

慢性肾功不全的护理 ChronicRenalFailure 1 慢性肾功能衰竭概念 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 简称慢肾衰 缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水 电解质 酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 又称终末期肾病 end stagerenaldisease ESRD 2 肾脏生理功能 Renalphysiologicalfunction 形成和排出尿液内分泌功能 维持水平衡调节酸碱 电解质清除代谢废物 EPO1 羟化酶肾素前列腺素 3 CRF分期 4 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者 均可引起肾衰 病因Etiology 国外 糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎 国内 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等 VS 5 发病机制 Pathogeneticmechanism 健存 肾单位学说和矫枉失衡学说 一 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 6 二 尿毒症各种症状的发生机制 发病机制 7 尿毒症毒素 Uremictoxin 8 一 水 电解质和酸碱平衡失调 一 钠 水平衡失调 临床表现 Clinicalmanifestation 慢性肾衰竭GFR 浓缩稀释功能 钠水潴留 肾调节钠水的功能差 体液过多 摄入过量的钠和水 水肿高血压心力衰竭低钠血症 稀释性 体液丧失 呕吐 腹泻 血容量不足直立性低血压肾功能恶化 9 二 钾的平衡失调A 高钾血症 hyperkalemia 尿量 500ml D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加 包括含钾的药物 食物 或输库存血代谢性酸中毒B 低钾血症 hypokalemia 钾摄入不足胃肠道丢失过多应用排钾利尿剂 碱性药物 临床表现 10 三 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 临床表现 代谢产物 磷酸 硫酸等 潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4 的能力差 血阴离子间隙增加血HCO3 浓度下降 11 四 磷和钙的平衡高磷血症 Hyperphosphatemia 低钙血症 Hypocalcemia 继发甲状旁腺功能亢进症性 Hyperparathyroidism 临床表现 12 五 高镁血症 hypermagnesemia 肾排镁减少 常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物 临床表现 13 二 各系统症状 Systemicsymptom 一 心血管系统 Cardiovascularsystem 1 高血压和左心室肥大 Hypertensionandleftventricularhypertropy VolumedependentRenindependent 临床表现 14 2 心力衰竭 Heartfailure 钠 水潴留 Natriumandwaterretention 高血压 hypertension 尿毒症心肌病 uremicmyocardiopathy 贫血 anemia 临床表现 15 3 心包炎 pericarditis 心包积液多为血性心包压塞4 动脉粥样硬化 arterialatherosclerosis 冠状动脉 脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症 高血压 PTH增高 转移性血管钙化有关 16 二 呼吸系统症状 respiratorysymptom 酸中毒 Deeprespiration 肺水肿 Pulmonaryedema 尿毒症肺炎 uremicpneumonia 17 18 2 出血倾向 hemorragictendency 3 白细胞异常 abnormalwhitebloodcells 19 四 神经 精神 肌肉系统症状1尿毒症脑病 疲乏 失眠 注意力不集中 记忆力减退 情感淡漠 性格改变 认知能力下降2神经肌肉兴奋性增高 扑翼样震颤 抽搐 肌痉挛 呃逆3周围神经病变 不安腿 袜套样感觉异常4植物神经病变 体位性低血压 临床表现 20 五 胃肠道症状 gastrointestinalsymptom 最早和最常见的症状表现 纳差 恶心 呕吐 腹泻 出血等 口腔氨味 消化道溃疡出血发生机制 1毒物刺激胃肠道粘膜2水 电解质 酸碱平衡紊乱 临床表现 21 六 皮肤症状皮肤干燥 瘙痒 尿素霜尿毒症面容 贫血 色素 浮肿皮肤和血管钙化 临床表现 22 七 骨骼肾性骨营养不良 本病致残的主要原因 表现骨痛 自发性骨折与畸形病理分型 需结合x线和骨活检作出诊断 临床表现 23 八 内分泌失调 Endocrinedyscrasia 垂体 甲状腺 肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低 Calcitriol 红细胞生成素降低 Erythropoietin Epo 胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少性功能障碍 临床表现 24 九易于并发感染机体免疫功能低下 尿毒症毒素 酸中毒 营养不良 白细胞功能异常易并发严重感染 以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染 肝炎病毒感染 临床表现 25 十 代谢失调及其它 Metabolicdisturbance 体温过低基础代谢率下降 体温常低于正常人约l 碳水化合物代谢异常糖耐量减低高尿酸血症 Hyperuremia GRF 20ml min脂代谢异常高甘油三酯血症 胆固醇水平正常 临床表现 26 治疗 Treatment 一 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二 延缓慢性肾衰竭的发展三 并发症的治疗 Complicationtherapy 四 替代治疗 Replacementtherapy 27 当肾功能只有正常的25 50 时 处于症状发生的边缘 促使肾衰竭恶化的因素 治疗 血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压 恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症 高磷血症或转移性钙化 28 二 延缓慢性肾衰竭的发展 一 饮食治疗 Diettherapy 1 限制蛋白饮食 Proteinrestriction 2 限制蛋白饮食的方法 GFR降至50ml min以下时 蛋白质限制每日用0 6 0 8g kg 50 60 必须是富含必需氨基酸的蛋白质 治疗 29 低蛋白饮食延缓慢性肾功能肾衰竭的机制血流动力学因素局部 降低肾小球高滤过和囊内压 减轻肾小球硬化和间质纤维化 类ACEI 全身 同时限钠具有降压作用非血流动力学因素减少蛋白尿量 和ACEI具有叠加效应减轻导致肾脏纤维化的炎性反应和氧化应激减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒改善代谢并发症 改善胰岛素抵抗 血脂紊乱 以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病 治疗 30 2 高热量摄入足够的热量 减少蛋白质为提供热量而分解热量125 6kJ kg d 30kcal kg d 可多食用植物油和食糖 淀粉类食物如甜薯 芋头 马铃薯等补充B族维生素 维生素C和叶酸 治疗 31 3 其他 Others 钠 水肿钾 尿量每日超过1000ml磷 每日不超过600mg水 对尿量 1000ml而又无水肿者 治疗 32 二 必需氨基酸的应用 Necessaryaminoacid 酮酸与氨结合成相应的EAA 酮酸的本身不含氮 不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0 1 0 2g kg 分3次口服 治疗 33 三 控制全身性和 或 肾小球内高压力 Systemicorintraglomerularhyperpressure 首选血管紧张素 抑制药 包括ACEI和ARB 能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐 250 mol L者 有争论 治疗 34 四 其他高脂血症高尿酸血症 五 中医药疗法大黄 循证医学黄芪虫草活血化瘀药 水蛭 地龙 治疗 35 三 并发症的治疗 Complicationtherapy 一 水 电解质失调1 钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米 速尿 每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml 治疗 36 2 高钾血症 Hyperkalemia 高血钾的原因和限制钾摄入 Bananasuicide 利尿10 葡萄糖酸钙5 碳酸氢钠50 葡萄糖50 100ml加普通胰岛素6 12U静脉注射紧急透析 Emergencydialysis 治疗 37 3 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 口服碳酸氢钠1 2g 每日3次HCO3 低于13 5mmol L 尤其伴有昏迷或深大呼吸时 应静脉补碱 一般先将HCO3 提高到17 1mmol L紧急透析 治疗 38 4 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇 甲状旁腺次全切除术 应避免铝的摄入 磷钙乘积升高 70 单位为mg d1 则可发生异位钙化 引起内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 治疗 39 二 心血管和肺并发症1 高血压多数是容量依赖性 清除钠水潴留降压药 首选ACEI 目标 130 80mmHg 2 尿毒症性心包炎积极透析心包压塞 心包穿刺或引流 3 心力衰竭强心 利尿 扩血管透析4 尿毒症肺炎氧气治疗积极透析 治疗 40 三 血液系统并发症治疗肾性贫血 Renalanemia 充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素 rHuEPO 简称EPO 80 120U kg week目标 Hb110 120g L或HCT0 33 0 36 减量维持 EPO不良反应 高血压 治疗 41 四 感染 Infection 抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 五 神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇 B族维生素补充营养 六 其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠 治疗 42 四 替代治疗 replacementtherapy 透析疗法可替代肾的排泄功能 内分泌和代谢功能 血液透析 含CRRT 和腹膜透析血肌酐高于707 mol L 透析肾移植 治疗 43 主要护理问题 营养失调低于机体需要量体液过多活动无耐力与疾病所致高血压 水肿 贫血 心脏病变有关有感染的危险与尿毒症所致体内毒素蓄积及抵抗力下降有关 44 其它护理问题 知识缺乏缺乏疾病及自我照顾的有关知识皮肤完整性受损的危险与水肿 长期卧床及循环不畅有关潜在并发症心力衰竭 消化道出血 水 电解质酸碱失衡焦虑 45 护理目标 患者能保持足够的营养物质摄入 身体营养状况改善体液平衡体重 血压正常 水肿减轻或消退自诉活动耐力增强掌握控制感染的知识 维持良好营养状态 皮肤完好无损 46 护理目标 学习掌握疾病相关知识 并发症得到防治 具有自护能力 47 护理措施 营养失调 低于机体需要量 合理饮食改善病人食欲肾功能和营养状况监测 48 合理饮食 三大营养素蛋白质 1g 4kcal 总热量10 15 脂肪 1g 9kcal 总热量20 30 碳水化合物 1g 4kcal 总热量55 65 49 合理饮食 合理的蛋白质摄入 适当的动物蛋白 50 以上 和植物蛋白 EAA 酮酸蛋白质的量 50 合理饮食 热量摄入足够的热量 减少蛋白质为提供热量而分解热量125 6kJ kg d 30kcal kg d 可多食用植物油和食糖 淀粉类食物如甜薯 芋头 马铃薯等补充B族维生素 维生素C和叶酸 51 合理饮食 电解质的摄入钠1 3g d高血压 水肿 严重肾损害0 5 1 5g d钾400 800mg d磷500 700mg d钙1200 2000mg d补充微量元素铁 锌 52 计算理想体重 理想体重 kg 身高 cm 105实际体重 理想体重 10 正常实际体重 理想体重 20 肥胖实际体重 理想体重 20 消瘦 53 计算能量 54 计算能量和蛋白质需要量 55 计算食物交换份数 中国肾病食物交换份 56 中国肾病食物交换份分配表能量系数35kcal kg理想体重 蛋白质系数0 6g kg理想体重 57 常见蛋白类及主食类食物 58 每日食谱计算 59 钠摄入 根据水肿及血压水平 水肿和高血压同时存在 每日食盐2 3g水肿严重时每日食盐2g或给无盐饮食少尿或无尿时控制在1 5 2g d1g盐含400mg钠 60 限盐四要素 不吃腌制食品远离加工食品限制使用调味品恰当使用低钠盐 注意钾 61 控盐技巧 盐的减弱剂糖会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前放盐或餐时加盐法用酱油代替盐 5ml 1g盐 炒菜时不放完 留一部分蘸着吃 勾芡 菜不放盐 芡汁里面放入所限制的盐量 改变烹饪方式 用糖醋烹饪 山楂 果汁刺激食欲 糖尿病患者禁用 62 控盐技巧 尽量利用食物本身味道可适当利用葱 姜 苏安的特殊味道来减少食盐的使用逐步改变自己的饮食习惯少喝菜汤减少外出就餐 63 钾 低钾血症症状 无力 腹胀 软瘫 尿潴留 心率失常出现低血钾时且每日尿量 700ml时应注意补钾 可摄入富钾食物 高钾血症症状 高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏高钾血症必须控制食物中钾的摄入 64 高钾食物 250mg 100g几乎所有干果豆类 及制品菌类腌制食品海产品 紫菜 虾米蔬菜 扁豆 竹笋 马铃薯 菠菜 海带水果 香蕉 榴莲 椰子 香石榴 桔子饮料 啤酒 水果汁 低钾食物 250mg 100g油脂类 花生油 玉米油淀粉类 玉米淀粉 团粉 粉丝 粉条 粉皮 小米 稻米 藕粉蔬菜 瓜类 绿豆芽 白萝卜缨水果 芦柑 鸭梨 白兰瓜 65 厨房降钾小技巧 先切后洗绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上 然后再放入大量开水中灼热含钾高的根茎菜蔬菜如马铃薯等 先去皮 切成薄片 浸水后再煮推荐多吃瓜菜 他们含钾比绿叶菜低菜汤均含钾市面出售的代盐及无盐酱油钾含量比普通食盐高 不宜多用 66 主要高磷食物分类 生果类及硬壳果类 所有干果 硬壳果类 花生 核桃 栗子等蔬菜及豆类 大豆类 粟米 薯片 薯条 菠菜杂豆类 蚕豆菌类肉类 内脏 牛仔肉 高脂肪类 沙丁鱼 连骨吃鱼 鱼子 虾米 鲤鱼 鱿鱼奶类和制品 奶昔 布丁 奶油 干酪五谷类 全麦壳类 面包 麦皮 其他 蛋黄 朱古力 炖品 肉汤 深色软饮料如可乐 67 降磷技巧 煮鸡蛋 弃蛋黄 吃蛋白水煮肉法 将肉汤弃去 吃肉捞米饭 68 钙的食物来源 奶类及其制品小虾和海带绿叶蔬菜大豆类食品 低钙血症 摄入含钙高的食物 遵医嘱用维生素D及钙剂 69 合理饮食 低嘌呤摄入高嘌呤食物动物内脏 肉汤 啤酒 其次大部分鱼类 贝类 肉食及禽类蔬菜含嘌呤高的以芦笋 菜花 四季豆 菠菜 蘑菇及花生低嘌呤食物奶 蛋 米及面制品和大部分蔬菜 70 改善病员食欲 适当增加活动量 食物色 香 味俱全评估或预防口腔炎 加强口腔护理评估监测消化道症状 如厌食 恶心 呕吐等遵医嘱给予止吐药物评估 预防消化道出血征兆 71 肾功能和营养状况监测 肾功能和营养状况监测监测ALB HGB BUN Cr变化遵医嘱给予营养补充 记录饮食 注意蛋白的摄入评估营养状况 营养饮食指导给予透析前指导 适时透析 进行透析教育 72 合理饮食 电解质紊乱的观察 73 护理措施 体液过多 合理饮食病情观察减轻患者水肿 74 体液过多病情观察 监测生命体征严格记录出入量每日测量体重观察水肿消长情况体液过多的症状体征 体重迅速增加 水肿加重 血压升高 心率加快 肺底湿罗音 颈静脉怒张 75 减轻患者水肿 严格控制入液量400 700ml 前一日尿量限钠摄入3g d严重0 5 1 5g d遵医嘱给予利尿剂 液体 抗高血压药物减轻病员烦渴 可口含冰块代替饮水 76 护理措施 活动无耐力 评估病人的活动能力指导休息和活动积极纠正病人贫血 控制血压及改善营养 77 指导休息和活动 不劳累为宜适当活动活动后HR 静止状态20次 分 休息3分钟不能恢复 活动量大出现不适 心慌 气喘 胸痛 呼吸困难 头晕眼花 血压改变 暂停活动活动安全贫血严重 血压波动大 出血倾向严重水肿 心衰卧床休息并吸氧 78 护理措施 有感染的危险 观察感染征象预防感染的护理 79 观察感染征象 体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降有无咳嗽 咳脓性痰液有无尿路刺激征白细胞有无增高准确留取各种标本检查 80 预防感染的护理 加强自我保健 锻炼身体 增强抗病能力环境清洁 定时通风 减少探视改善患者营养严格无菌操作做好个人清洁口腔 皮肤 会阴外出做好个人防护卧床患者加强翻身拍背 有效咳痰 81 护理措施 知识缺乏 评估病员予相关知识指导 82 护理措施 促进皮肤完整 皮肤护理衣着宽松 抬高下肢 变换体位软垫支撑 按摩 阴囊托 清洁皮肤 避免损伤 烫伤严重水肿 避免肌肉注射观察皮肤有无红肿 破损 渗液 化脓 体温有无异常遵医嘱用药 充分透析 83 护理措施 预防出血 监测血像 包括Hb HCT PLT RBC等指标遵医嘱用红细胞生成素伴消化道出血者遵医嘱止血 补充血容量 84 护理措施 心理支持与护理 进行心理安慰指导患者控制焦虑指导患者学习疾病相关知识指导患者学会长期自我管理及帮助建立健康行为 85 出院指导 合理饮食识别相关症状与体征适当休息与劳逸结合坚持治疗 饮食 降压 促红素应用 透析预防感染避免使用肾毒性药物定期复查随访 86 出院指导 合理饮食 注意蛋白质 含钾 含磷食物成份的合理摄入高钾