浅谈常见心脏术后的一般护理.doc

浅谈常见心脏术后的一般护理体外循环：体外循环是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术。抗凝措施：为使血液在体外不凝固须用抗凝剂，常用肝素，剂量是3mg/kg，插管前于静脉内注入，同时转流前机内预充液加入肝素，剂量为每100ml预充液加入3mg肝素。转流过程中间断测定激活全血凝固时间，如其值400秒，则追加一定量的肝素。等转流停止后，用硫酸鱼精蛋白静脉滴注，中和肝素使凝血恢复，注射量为肝素11.5倍，应缓慢注射，约10分钟注入，同时观测血压变化。心肌保护：一般采用局部深低温法，即表面冷却和冠状动脉灌注冷却法。用冻结后击碎的灭菌生理盐水的冰屑袋置于心脏表面，用04的心肌保护液自主动脉根部快速注入，液体进入冠状动脉内，使心脏停跳，降低心肌细胞的代谢和耗氧量，达到心肌保护作用。心肌保护液一般均含有不同成分的葡萄糖、钾、钠、镁、氯等按常温、低温手术后护理常规。密切观察下列各系统术后的变化及反应。a循环系统：1、血压：持续动脉监测，用升压药维持血压的病人根据血压及循环情况，及时调节升压药浓度，维持血压在正常范围。二尖瓣置换病人维持舒张压在60-80mmHg之间，收缩压在100-120mmHg。2、脉搏及心率：注意观察脉搏的强弱、节律与频率，婴幼儿的心率一般不要超过160次/分，不低于100次/分；儿童不超过110-130次/分，不低于80次/分，同时观察心电示波，了解心律变化。3、外周及末梢循环：注意皮肤颜色（苍白或发绀）、温度、干、湿度以及桡动脉、足背动脉搏动情况。4、低心排征象：包括血压低、心率快、脉细弱、面色苍白、口唇发绀、皮肤花斑、四肢潮凉、尿少等。及时、合理、有效的正确使用正性肌力药物：多巴胺：首选药物，既可增强心肌收缩力，提高动脉灌注压，又可改善肾脏血运，增加尿量，同时，其增快心率是作用相对较小。常用剂量：体重（kg）*3mg/50ml持续静脉泵人。肾上腺素：其作用强度大于多巴胺，因此，具有较强的增加心肌收缩力和提高动脉灌注的作用，但其增快心率的作用大于多巴胺。常用剂量：体重（kg）*0.03mg/50ml持续静脉泵人。多巴酚丁胺：主要是增强病人的心肌收缩力，但较大剂量应用时能明显增加心率，因此，很少单独使用，多与多巴胺联合应用。常用剂量：体重（kg）*3mg/50ml持续静脉泵人。5、注意观察引流液的性状、颜色及量。术后早期或引流量多时，应每15-30分钟计量一次，并阶段性计算累积量。寻找及分析引流液多的原因，如鱼精蛋白的用量不够或肝素反跳。引流液量连续3小时每小时超过5ml/kg,应及时报告医生，并做好二次开胸探查止血的准备。如大量的引流液突然减少或停止，要考虑发生心包填塞的可能性，并设法予以证实。6、输液量应根据量出为入，宁少勿多的原则，严格控制，保持充足的血容量，严格限制晶体液的输入。为保证准确的记录输液总量以及控制液体量，婴幼儿输液、输血均要应用精确的微量输液泵。若患儿病情危重，应用大量的正性肌力药物以及血管活性药物，可以按常规公式加若干倍配置，以保证单位时间内的液体入量控制在心功能允许的范围内。婴幼儿液体入量：kg*2ml/h。b.呼吸系统：c.神经系统：1、注意观察意识、精神状态。及时发现嗜睡、意识模糊、表情淡漠、兴奋躁动、多语或错觉等异常。2、观察及发现瞳孔的变化，如双侧瞳孔的大小、对称、对光反射、眼结膜有无充血、水肿、眼球的定向能力，肌体肌张力以及肢体活动情况。d.泌尿系统：1、尿量及性质，成人为1-2ml/(kg.h)。新生儿、婴儿为2 ml/(kg.h)。大于2岁的患儿不少于1 ml/(kg.h)，每小时记录一次，并注意尿的性质，如浓缩、浑浊、血红蛋白尿、血尿等，如发现异常，及时通知经治医师。e.消化系统：注意观察腹部情况，有腹胀者要及时处理，因腹胀可影响呼吸，还可使心率加快，尤其对新生儿、婴儿腹式呼吸为主者影响更大要及时解除。房室间隔缺损的护理要点：1、VSD修补术后，左向右分流消除，左心容量增大，因此，左心功能的维护尤为重要。术后早期应控制静脉输入晶体液，以1ml/(kg.h)为宜。2、循环维持满意情况下：CVP小于8mmHg,LAP小于5mmHg。3、术前有肺动脉高压或反复肺感染者： 增加呼吸机辅助呼吸时间，初期高浓度吸氧，适度过度通气。 有效镇静，吸痰操作轻柔。F4根治术后的护理要点：1、 术后当天需补足血容量，摸索并保持一个适当的中心静脉压，使循环稳定，排尿量满意（2ml/(kg*h)）。尿量是低心排血量病人的最敏感指标。小儿尿量0.5ml/(kg*h)，提示心排血量不足。由于循环不稳定，有效肾灌注不足导致尿量减少。于循环稳定后，一般可恢复正常。所以，术后早期尿少或无尿，首先应纠正血容量不足，改善心功能，提高肾灌注压。如经上述处理如果仍尿少或无尿应尽早实施腹膜透析。2、 F4常伴有肺血管发育不良，应注意在保证循环稳定基础上，控制容量，并给白蛋白提高胶体渗透压，加强利尿，减少肺毛细血管渗出，可有效的预防术后ARDS的发生。瓣膜置换术后护理要点：1、 心功能的维护 单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调左心功能的维护，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率80-110次/分，避免心率过慢加重左心负荷。急性瓣膜关闭不全的病人，因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更加特别加强左心功能维护。2、维持电解质的平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在4-5mmol/L。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常用3-30补钾。如输入15-30浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵均速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。补钾公式：所需10%kcl毫升数=（期望值实测值）体重（kg）0.3/1.34补钾换算：每克kcl=13.4mmol/l. 即20mmol/l kcl=10kcl 15ml3、 风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑血栓或肢体动脉栓塞史。术后应注意观察肢体活动并注意功能锻炼。4、 注意心率、心律的变化 常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律变化的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗。5、 引流液颜色及警惕失血的观察（1） 如引流液量过多，是否鱼精蛋白中和肝素不够。（2） 引流液量多而且同时又血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸面颜色异常及劲动脉怒张等）（3） 引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应警惕胸腔内出血的可能性，此时护士要先检查锁骨下静脉或颈静脉导管是否确实在静脉内，并采取如下的测试方法：抽吸深静脉时无回血；中心静脉压波动大且呈负值；床边X线胸片检查，如证实深静脉输液管进入胸腔内，因立即拔除并重新穿刺。若术后病人为小左室，心率慢、处于初醒应激状态及血压低，应高度怀疑左室破裂，应争分夺秒按医嘱配合医生将病人送往手术室，或配合医生行床边紧急开胸，同时通知手术室备用体外循环，以便开胸止血。（4） 有无慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅、或继续在使用抗凝治疗）：如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心率快、血压低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等，应及时向医生报告，并准备胸片和超声检查。搭桥术后护理要点:1、 术后要维持适合患者自身的血压，对于CABG术前合并高血压的患者术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmHg。2、 维持心率、律的稳定。心率最好控制在60-80次/分，左心功能不全是心率控制在100次/分左右为宜。及时观察各种原因引起的心肌缺血，T波及S-T段改变。3、 全动脉化CABG术后，立即使用抗动脉痉挛药物预防术后发生痉挛影