运行病历检查标准.doc

。运行病历检查标准：检查项目检查要点及要求入院记录1、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时完成。2、患者十二项个人信息填写完全、准确。3、主诉规范，能反映患者入院的主要症状（或体征）及持续时间或本次入院目的，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及目前情况变化（能反映主要疾病的特点）。外伤病人需写明受伤原因。重复住院的病人需写明前次出院情况及至本次入院期间的病情及诊疗过程。5、既往史内容齐全。6、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全，7、体格检查项目齐全，对与主诉、现病史相关查体项目有重点描述。8、手术科室及部分专科病历有专科情况。9、有辅助检查栏目，内容记录准确。10、初步诊断疾病名称规范，主次排列有序。11、有入院记录书写医师签名。病程记录1、首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成。2、首次病程记录应有病例特点、诊断依据、鉴别诊断，有针对性的诊疗计划。3、上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。4、按规定书写病程记录（入院前三天，每天一次，病危至少每天一次，病重至少每二天一次，病情稳定后至少每三天一次）。5、记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。6、按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每二天一次，病情稳定后至少每三天一次。7、主治医师日常查房记录内容包括病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。8、按规定书写科主任或副主任医师查房记录（至少每周一次）。9、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。10、记录所采取的重要诊疗措施及效果。11、记录重要医嘱更改及理由。12、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。13、记录诊断的修正，陈述诊断依据及处理原则。14、使用特殊药品、自费药品应有医嘱和病程记录。15、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，并请患方签名。16、记录会诊理由及发出会诊的时间。17、普通会诊记录在发出会诊申请后24小时内完成。18、记录会诊医师意见及会诊意见的执行情况。19、有创伤检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成。20、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名。21、已输血病例中应有输血前四项检查（两对半、HIV、梅毒、HCV）检查报告或化验结果记录。22、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应。23、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。24、抢救记录应记录时间、病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。25、开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。26、交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。27、患者住院时间每超过一个月书写阶段小结一次。围手术期记录1、手术病例应有术前小结。2、择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论。3、手术病例有手术者术前查看病人记录。4、有术前一天的病程记录。5、有麻醉师术前查看病人的记录。6、应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录。7、手术记录在术后24小时内由手术者完成，手术记录内容完整。8、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。9、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写。10、术后连续3天，每天至少一次病程记录。11、应有术后3天内手术者查看病人的记录。12、术后麻醉科巡视记录。知情同意书1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书。2、使用自费项目应用患者签署意见并签名的知情同意书。3、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署的意见并签名的医疗文书。4、非患者签名的应签署授权委托书。医嘱及相关内容1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间。2、医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容。辅助检查报告1、辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中。2、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记。3、化验单张贴准确无误。病历记录的一致性1、医疗记录与护理记录内容相一致。2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致。3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致。4、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。5、病历内容应客观准确不互相矛盾。注：1、带号者为重大缺陷项，其余为一般缺陷项。2、出现一处重大缺陷项或三处以上（包括三处）一般缺陷项时为不合格病历（丙级病历）。3、无重