高血压临床路径讲解PPT课件.ppt

1 基层医生如何遵循指南指导实践 厦门莲花医院夏胜利 2 基层版指南培训要点 高血压的诊断与控制目标特殊类型高血压的治疗高血压的治疗及药物选择基层医生的责任划分 3 高血压的诊断与评估要点 非同日三次测量血压 收缩压 140和 或舒张压 90mmHg 初步诊断为高血压 根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层 低危 中危 高危 按危险分层和患者实际情况决定治疗措施 对高危患者立即药物治疗 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 4 根据心血管总体危险量化估计预后危险度 各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为 基本 要求和 常规 要求两个档次 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 实验室检查 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 5 6 高血压治疗的目标 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 高血压患者的血压降至150 90mmHg以下年轻人或糖尿病 脑血管病 稳定性冠心病 慢性肾病患者血压降至130 80mmHg以下如能耐受 以上全部患者的血压水平还可进一步降低 建议尽可能降至120 80mmHg以下 降压治疗的血压低限值尚未确定 但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 7 基层指南重点强调 高血压的诊断与控制目标特殊类型高血压的治疗高血压的治疗及药物选择基层医生的责任划分 8 特殊人群高血压处理 心血管疾病慢性肾脏病糖尿病脑血管病 老年高血压妊娠高血压难治性高血压高血压急症 建议在上级医院取得治疗方案或在上级医生指导下治疗 9 心血管疾病 稳定性心绞痛 首选长效ACEI或 受体阻滞剂及长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征 推荐ACEI或 受体阻滞剂心肌梗死后 推荐ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭 首选ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂症状多的可将ACEI或ARB 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂 或与袢利尿剂合用 10 慢性肾脏病 血压应严格控制在130 80mmHg以下首选ACEI ARB 有利于防止肾病进展重度患者须合用袢利尿剂 血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂尿白蛋白大于1g d时血压应控制在125 75mmHg以下 11 糖尿病 血压应严格控制在130 80mmHg以下要重视糖尿病的降糖和降压治疗 降压治疗减少血管疾病的净效益更好首选ACEI ARB常联合用钙拮抗剂 小剂量噻嗪类利尿剂或 受体阻滞剂 12 脑血管病后 急性脑卒中降压治疗有争议 如血压 220 120mmHg的 可考虑适度降压治疗 但应缓慢降压和密切观察病人反应 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 非急性期 者 进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发 噻嗪类利尿剂 ACEI与利尿剂合用 钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件 降压后头晕加重者 应注意有无颈动脉狭窄问题 如双侧颈动脉严重狭窄 则谨慎或缓慢降压 13 老年高血压 当收缩压 160mmHg者 可用小剂量的利尿剂 必要时加小剂量ACEI目标收缩压 150mmHg 降压达标时间适当延长 部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度 舒张压 70mmHg 如收缩压 150mmHg 则观察 收缩压 150mmHg 则谨慎用小剂量利尿剂 ACEI 钙拮抗剂 舒张压低于60mmHg时应引起关注 14 妊娠高血压 诊断依据 妊娠高血压是指妊娠后20周 孕妇发生高血压 BP 140 90mmHg 或血压较孕前或孕早期升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时妊娠高血压综合征 妊娠高血压同时伴蛋白尿和 或水肿子痫 妊娠高血压综合征的患者发生抽搐处理原则 及时转上级医院治疗 必要时用甲基多巴 肼苯哒嗪 拉贝洛尔 硫酸镁等 分娩后继续监测血压 15 高血压急症的处理原则 1 不论是何种类型的高血压急症均应立即处理 在紧急处理的同时立即呼叫 120 联系尽快转诊 对于急性脑卒中 高血压脑病 应慎重降压 注意降压的速度和幅度 对于急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤等 应立即降压至安全范围 视病情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 乌拉地尔 可乐定 硝苯地平等 16 高血压急症的处理原则 2 在密切可监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 硝酸甘油 艾司洛尔 或静脉注射尼卡地平 乌拉地尔 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上下降20 25 或降至160 100mmHg 慎用或不用舌下含服硝苯地平 不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠脉综合症或心力衰竭 继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 应及时转上级医院进一步检查确诊 发病年龄小于30岁 重度高血压 高血压3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 长期口服避孕药者 降压效果差 不易控制 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 17 18 基层指南重点强调 高血压的诊断与控制目标特殊类型高血压的治疗高血压的治疗及药物选择基层医生的责任划分 19 高血压的药物选择 根据国家基本药制度 基层降压药的选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理和可持续利用的原则医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力采用固定配比复方 其优点是使用方便 有利于提高病人治疗依从性 21 基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症 22 ACEI在基层具有广泛的应用经验 ACEI在中国具有20多年的临床应用经验每年超过6百万患者服用ACEI 其中1百万患者服用洛汀新 ACEI循证医学证据充分ACEI具有广泛的价格谱适合各类患者 ACEI具有广泛的价格谱 卡托普利 依那普利 福辛普利 贝那普利 培哚普利 赖诺普利 雷米普利 化学名 开博通 悦宁定 蒙诺 洛汀新 雅施达 瑞泰 品牌名 12 5mg 20 10mg 14 10mg 14 10mg 14 4mg 30 10mg 10 5mg 7 包装 17 37 53 58 130 49 4 48 价格 5 1 3 7 3 8 4 1 4 3 4 94 6 9 日治疗费用 洛汀新在主要的ACEI类品牌药物中具备一定的价格优势 价格高 低 23 24 洛汀新 见证国际抗高血压治疗的进步 ACC2008年会以洛汀新为基础的联合抗高血压治疗的循证医学证据震撼揭幕 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 25 研究人群分析 高血压 心肌梗死 23 4 高血压 冠脉搭桥 21 3 高血压 不稳定心绞痛 11 4 基线患者比例 高血压 PCI 18 6 BloodPressure 2007 16 13 19 基线时 既往有冠心病事件史的患者比例 26 糖尿病患者 研究人群的重要组成部分 BP 130 80mmHg的患者仅为16 3 BP 140 90mmHg的患者比例仅为38 基线患者比例 基线时合并糖尿病的患者达 BloodPressure 2007 16 13 19 27 以洛汀新为基础的联合治疗 高危人群的血压控制率高达75 洛汀新 HCTZ N 5762 洛汀新 CCB N 5744 血压控制率 基线 37 2 基线 37 9 36个月 36个月 72 4 75 4 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 DanielLevy M D 波士顿大学医学院教授 Framingham心脏研究负责人 美国心脏 肺和血液研究所所长 28 洛汀新为基础的联合治疗显著降低高危人群心血管发病率和死亡率 至首发CV事件的时间 天 累积事件发生率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 洛汀新 HCTZ n 5744 洛汀新 CCB n 5762 679 552 P 0 001 00 02 04 06 08 10 12 14 16 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 29 ACCOMPLISH慢性肾病亚组分析 洛汀新为基础的联合治疗显著降低伴CKD的心血管高危患者心血管病发生率 HR 95 CI 0 75 0 66 0 86 P 0 0001 25 GeorgeBakrisetal LBCTatrenalweek 6thNov2008 30 基层指南重点强调 高血压的诊断与控制目标高血压的治疗基药物选择特殊类型高血压的治疗基层医生的责任划分 31 与上级医院的责任划分 继发性高血压的检查高血压的相关治疗 建议在上级医院取得治疗方案 并在上级医生指导下基层持续治疗与随访双向转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用 32 社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 33 社区随诊高血压转出条件 按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床疾患 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 34 Backup 35 实验室检查 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 36 继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 应及时转上级医院进一步检查确诊 发病年龄小于30岁 重度高血压 高血压3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 长期口服避孕药者 降压效果差 不易控制 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 37 初诊高血压 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85mmHg相当于诊室的149 90mmHg CVD 心脑血管病 DM 糖尿病 诊室或 家庭 多次测血压 开始生活方式改善 初诊高血压病人的评估及干预流程 中国高血压防治指南 基层版 Pxx 38 老年高血压 老年 65岁 高血压患者降压治疗同样受益 降压药务必从小剂量开始 根据耐受性逐步降压 应测量用药前后坐立位血压 尤其对体质较弱者更应谨慎 注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压 老年