高血压糖尿病患者健康管理PPT课件.pptx

国家基本公共卫生服务规范 第三版 高血压 2型糖尿病患者健康管理服务规范解读 四川省促进基本公共卫生服务均等化指导中心 主要内容 第三版修订说明 高血压患者健康管理 1 在服务内容 筛查 部分增加高血压患者高危人群的界定指标 2 细化血压控制满意标准 3 完善 管理人群血压控制率 指标定义 增加最近一次随访血压达标说明 4 删除 高血压患者健康管理率 指标 第三版修订说明 2型糖尿病患者健康管理 1 完善 管理人群血糖控制率 指标定义 增加最近一次随访空腹血糖达标说明 2 删除 糖尿病患者健康管理率 指标 高血压患者健康管理服务规范解读 一 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 辖区内常住居民原发性 二 服务内容 一 筛查1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年为其免费测量一次血压 非同日三次测量 更广 收集问题 1 新规范中 对辖区内35岁及以上常住居民 请问是否对首次测量正常的人也要非同日测三次 2 对辖区内35岁及以上常住居民 每年为其免费测量一次血压 非同日三次测量 这项工作有无相应的记录表 2 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次测量血压均高于正常 可初步诊断为高血压 建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 如有以下六项指标中的任一项高危因素 建议每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 1 血压高值 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 2 超重或肥胖 和 或 腹型肥胖 超重 28kg m2 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腰围 男 90cm 2 7尺 女 85cm 2 6尺 为腹型肥胖 3 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期膳食高盐 5 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 6 年龄 55岁 新增内容 筛查 超重或肥胖 超重 28kg m2 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 筛查 腹型肥胖腰围 男 90cm 2 7尺 女 85cm 2 6尺 测量血压的方法 测量血压的工具 1 水银柱式2 气压表式3 电子血压计 血压测量标准方法 测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值 柯氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读数定为舒张压 血压测量注意事项 安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡 同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气 以恒定速率缓慢放气 每秒水银柱下降约2mmHg 重复测量应相隔2分钟 如两次测量的读数相差 5mmHg 应测第三次 血压读数 2010年 中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下 收缩压水平大于等于140mmHg和 或舒张压水平大于等于90mmHg 高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次测量血压均高于正常 可初步诊断为高血压 诊断步骤 初步诊断为高血压后 建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 可疑继发性高血压患者 及时转诊 收集的问题 1 乡村医生 乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压 糖尿病的诊断资质 2 65岁以上老年人首诊高血压的标准是否是150 90mmHg 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过三次不同日血压测量 每次测量三次 取其平均值 并经一定时期的观察 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 诊断高血压时注意事项 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 高血压治疗目标 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 糖尿病 肾病患者血压降至140 90mmHg以下 65岁高血压患者的收缩压降至150 90mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 随访评估 原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 随访内容测量血压 询问症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 随访评估 处理后紧急转诊收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛 头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期 存在不能处理的其他疾病 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 分类干预 健康体检 每年进行1次较全面的健康检查 与随访相结合 内容 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部 口腔 视力 听力和运动功能等进行判断 绩效考核中存在问题 1 慢病患者年度体检缺失 尤其是65岁以下存在较多不真实体检情况2 现存主要问题未填写等体检表空漏项3 未确诊纳入管理4村医工作质控缺失或不到位 服务要求 由医生负责健康管理 主动联系未接受随访的患者 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 发挥中医药的特色和作用 积极应用中医药方法开展管理 加强宣传 使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 有条件的地区 参考 中国高血压防治指南 进行管理 工作指标 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数 年内已管理的高血压患者人数 100 管理人群血压控制率 年内最近一次随访血压达标人数 年内已管理的高血压患者人数 100 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压 若失访则判断为未达标 指标解读 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 指标解读 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 年内已管理的高血压人数 100 分子 血压达标 的标准 血压控制是指收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 65岁及以上患者收缩压 150mmHg和舒张压 90mmHg 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 中国居民营养与慢性病状况调查 2015年 2016年度省级绩效考核展示与说明 省级考核中存在问题 1 现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达2016年四川省工作目标 个别机构健康管理率极低 部分机构高血压筛查机制未建立 未按规范要求开展门诊35岁以上常住居民首诊测血压工作 2 部分抽查机构规范管理率低 主要表现为管理年度内未做常规体检 体检表现存主要问题未填写 健康评价不完整 危险因素干预不正确 随访频次未达到国家规范要求 分类干预不准确 3 现场抽查档案中存在不真实档案 主要体现在在管患者否认患病 健康体检时间 随访内容与现场核实明显不符 4 抽查机构入户实测血压 血糖控制率未达标 现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药 高血压糖尿病常识知晓率低 健康意识淡薄 地方健康教育宣传仍显不足 国考操作表展示 2型糖尿病患者健康管理服务规范 规范解读 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 规范解读 规范解读 一 筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 高危人群 年龄 40岁体重质量指数 BMI 24 kg M2者男性腰围 90CM女性 85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和 或高甘油三酯血症者有高血压和 或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症 规范解读 二 随访评估对确诊的2型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至少进行4次面对面随访 2015年新增 血糖控制不满意的患者 增加2次随访 规范解读 对于紧急转诊者 应在2周内主动随访转诊情况 规范解读 若不需要紧急转诊 规范解读 三 分类干预 预约进行下一次随访 规范解读 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周内随访 规范解读 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 规范解读 进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 规范解读 四 健康体检对确诊的2型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健康检