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高血压的相关概念 高血压科孙聊东 1 血压变异性的概念 血压变异性 bloodpressurevariabilityBPV 一定水平的血压是维持组织器官有效血液灌注的前提 为保证机体更好的适应内稳态和外界环境的变化 血压的水平也在不断变化 波动 这种搏动称为BPV 随诊间 或内 BPV变异分类短期BPV日间BPV长期BPV季节BPV年度BPV月间BPV 2 收缩性变异性舒张性变异性脉压性变异性生理性BPV病理性BPV药物影响性BPV一 影响的因素1 生理状态下 BPV受着内源性机制的调控 2 又受到机体外部多种因素的影响 3 正在接受治疗的高血压者 降压药物的活性及服用方式亦可显著影响 3 二 血压的昼夜节律大量的研究显示 多数健康人血压水平表现以24h为周期的规律性波动 即基本特征是睡眠时血压下降 在凌晨2 3点血压降至最低 之后逐渐上升 在早晨6 7点 血压上升速度加快 形成血压高峰现象 这种波动称为昼夜节律或近日节律 血压在中午稍回落 在16 00 20 00又形成一高峰 总体曲线类似长杓状 通常为杓型模式 也称双峰模式 此外人在不同的应激状态下 血压必然发生不同的波动 血压还会随季节变化 夏天低些 冬天高些 4 1 杓型 指夜间血压均值较日间血压均值低10 20 2 超杓性或深杓型 指夜间血压降低 20 3 非杓型 即夜间血压下降达不足10 4 反杓型 部分患者 特别是老年高血压者 夜间血压水平高于日间 此种血压节律一般被视为非杓型血压分布中的一种特殊类型 越来越多的研究表明 人体血压的昼夜节律特征具有重要的临床意义 对于高血压患者 夜间血压下降不足10 非杓型 或超过20 深杓型 其靶器官损伤的危险性明显升高 5 许多高血压患者在清晨觉醒后血压会在短时间内迅速升高 这一现象称血压晨峰 研究表明这一现象也是导致相应时段内心脑血管事件簇集的重要原因之一 在降压治疗中应关注 四 BPV与高血压者靶器官损害有个研究结果发现 在血压水平相当的情况下 BPV高 靶器官损伤严重 这是首次提出了有关BPV的病理学意义的临床证据 五 BPV发生机制1 生理学BPV 6 1 生理情况下 虽然血压呈波动性 但24h波动范围通常在平均血压10 15mmHg范围内 不会出现过高或过低的血压值 这是因为体内存在着复杂的调节机制 维持着血压的正常波动 2 这种调节机制有短期调节 主要为压力感受器反射 和长期调节 主要为神经体液调节及肾脏的调节 通常的杓型血压就是一种生理性的BPV 2 病理性BPV动脉弹性降低 神经调节机制受损 容量负荷 动脉内皮受损 血管收缩等会导致病理性BPV 病理性BPV通常表现为BPV增大 7 1 反杓型昼夜节律2 晨起血压增高 由于交感神经兴奋导致晨起血压增加幅度过大 称为 晨峰现象 研究表明脑卒中的发生率在清晨时明显高于其它时段 清晨血压升高幅度大的患者 其心血管事件发生率更高 3 体位性低血压由坐位或卧位突然变为直立位时 如果压力感受器敏感性降低 血管内皮受损和功能紊乱 就会导致体位性低血压 这是BPV增大的一种典型形式 研究显示 体位性低血压是无症状性脑梗死的危险因素 而MRI显示这种无症状性脑梗死往往伴有微血管出血 且是临床脑梗死的高危因素 4 体位性高血压5 深杓性高血压 8 6 其他 病理性BPV还可以表明为生理性的BPV减小或消失 如非杓型血压 夜间血压较日间下降幅度 10 不下降甚至反而升高 昼夜节律减弱或消失 可能与神经内分泌紊乱或肾功能不能及时 有效排泄 过多摄入的钠盐 导致血管血容量增多有关 这种夜间高血压增加了心脑血管事件的风险 3 药物性BPV有些患者由于经济或者观念间断服用短效降压药 如短效硝苯地平 这些降压药不能够有效降低血压水平 但是这些药物的作用时间短 经多次服用 会导致血压高低的明显变化 明显增加短时BPV 同时 由于降压药物服用剂量不合适 也会导致过高或过低的血压 而且血压的过高或过低都会增加心脑血管风险 9 六 临床意义BPV在不同的年龄人群中也有差异 通常随着年龄的增加 血压逐渐升高 BPV也增加 且老年人BPV随着年龄的增加而增大 年龄是老年高血压患者24hBPV的独立相关因素 女性在更年期后BPV较男性增大 可能是由于绝经后体内雌激素急剧下降所致 而雌激素影响脂类代谢 可能降低TC水平 改善血管内皮功能 研究表明增高的BPV是脑卒中及冠心病的独立预测因素 甚至更强的预测因素 英国短暂性脑缺血发作事后研 10 究 unitedkingdomtransientischaemicattackstady uk tia 结果就表明随访间收缩压变异预示者脑卒中的发生 它的预测价值高于平均收缩压 且不受平均收缩压的影响 在接受降压治疗及没有没有降压治疗的患者中都得到证实 表明随访期间BPV是脑卒中及冠心病事件的更强的预测因子 而平均收缩压对二者的预测性相对较差 研究表明 BPV与靶器官损伤密切相关 BPV越高的患者靶器官损伤越严重 这些靶器官包括心 脑 肾 血管 其中对心 脑的影响最大 增加脑卒中及冠心病的发生及死亡率 11 血压晨峰 人体的血压存在昼夜节律性 通常具有夜间血压下降和清晨觉醒后血压迅速升高的特点 伴随清晨觉醒起床 血压急剧升高 出现血压晨峰现象 心脑血管疾病的发生也有明显的昼夜节律 研究显示 MI 心源性猝死 室性心律异常及脑卒中等都于早晨高发 而夜间发生率较低 血压晨峰与心脑血管时间高发的时间所一致 因此 血压晨峰与心脑血管事件可能密切相关 最近一些发表的研究证实 清晨血压异常升高确实会增加心血管风险 一 定义血压的昼夜节律在清晨最为清楚 显著 此时人体由睡眠状态转为清醒并开始活动 血压从相对较低的水平迅速上升到较高的水平 这种现象即为高压晨峰 12 血压晨峰或晨峰高血压的标准 1 常用计算方法6 00 10 00血压最高值和夜间血压均值之差 若收缩压晨峰值 55mmHg为异常升高 有的患者可达70 80mmHg 2 起床后2h内收缩压平均值一夜间睡眠时的收缩压最低值 包括最低值在内的1H的平均值 35mmHg 为晨峰血压增高 四 清晨心脑血管事件高发的病理生理机制 13 1 神经内分泌作用交感神经系统及肾素 血管紧张素 醛固酮活性于清晨醒来时明显增加 儿茶酚胺及血管紧张素 可增强冠状动脉及外周血管的收缩 皮质醇可增加儿茶酚胺对血管的敏感性 一方面使血压急剧上升 产生血压晨峰 另一方面 也容易发生冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 儿茶酚胺增加心肌收缩及心率 不仅使心脏对血氧的需求增大 导致心肌缺血 而且还会降低心律失常的阈值 2 血流学因素 清晨血栓形成的危险较高 清晨起床后 血小板活性在6 9am急剧升高 维持血液纤溶系统纤维蛋白酶原激活剂 PA 和纤维蛋白激活剂抑制剂 PAI 1 呈相反的昼夜节律 PAI 1水平清晨最高 傍晚最低 PA则与之相反 其血浆水平于傍晚达高峰 而清晨最低 因此清晨纤溶的活 14 性最低 另外 清晨起床后 红细胞压积及纤维蛋白水平 导致血粘度 这些都是使清晨血栓形成的危险升高 3 内皮功能即使正常人 血流导致的肱动脉扩张在清晨相对其它时段也显著 其它因素引起的扩张则基本相当 正常人早晨的内皮细胞功能与糖尿病 高脂血症等高危患者相似 三 与心血管事件的关系血压晨峰与靶器官损伤及心血管事件的临床研究许多临床研究显示 24H动态血压较诊室血压更准确的预测靶器官的损伤与心脑血管事件 心脑血管事件于清晨高发 而血压昼夜节律又存在血压晨峰的特点 因此 血压晨峰很可能与心脑血管事件的发生有密切关系 可能是心脑血管病的一个危险因素 15 隐蔽性高血压 maskedhypertension 传统高血压的诊断依据是诊所就诊时临床医生或护士采用汞柱血压计量2次或2次以上非同日的血压 140 90mmHg而诊断的 多年来随着家用电子血压计和动态血压监测技术的改善和发展 使长期以来以诊所血压为依据的诊断高血压受到挑战 与诊所血压相比 动态血压监测和家庭血压监测通过一定间期的重复多次测量 更准确的反映患者真实血压情况 这3种测压方法结合 分成4组 16 血压正常组 诊所血压正常 动态血压和家庭自测血压也正常 持续性高血压组 诊所血压升高 动态和家庭血压升高白大衣高血压 诊所血压高 动态和家庭血压正常隐蔽性高血压 诊所血压正常 动态和家庭血压升高一 定义 相关术语和诊断1 1992年Pickering使用24h动态血压监测技术 在诊所血压正常者中 首次发现部分对象的动态血压值升高 并将此现象命名为 隐蔽性高血压 这一术语被广泛应用 文献中表达同一概念的术语还有 逆白大衣高血压 inverse white coathypertension 逆白大衣效应 reversewhite coateffect 白大衣正常血压 white coatmormotension 单纯诊所正常血压 isolatedclimic 17 normotension 单纯动态高血压 isolatedambalatoryhypertension 单纯家庭高血压 isolatedhomehypertension 和隐蔽性未控制高血压 maskeluncontrolledhypertension 等 2005年欧洲高血压学会将隐蔽性高血压定义为 患者的诊所血压正常 但动态血压或家庭血压升高 换言之 除非进行动态血压监测或家庭血压 否侧高血压被隐藏 2 隐蔽性高血压的诊断需结合诊所血压值及动态血压值或家庭血压值 目前尚无统一的诊断标准 较公认的诊断标准为 诊所血压 140 90mmHg 18 但动态血压昼夜血压值或家庭血压值 135 85mmHg 也有采用动态血压24h平均值 125 80mmHg 动态血压监测或家庭测压用于隐蔽性高血压的诊断 得出的结果是否一致 因此目前认为目前两种测压技术都能用于隐蔽性高血压的诊断 采用家庭测压诊断隐蔽性高血压时 对测压次数尚无一致意见 19 对隐蔽性高血压诊断缺乏特征性的临床表现 但多数表现为对日常生活的应激状态或运动有较强的升高反应 长期以来 人们按照诊所水银柱血压计测量的血压水平作为高血压诊断 分级标准并指导治疗 隐蔽性高血压大多被忽略 近来研究有越来越多的证据显示 隐蔽性高血压是靶器官损伤和心血管时间独立的危险因素 对隐蔽性高血压的诊断也越来约受到关注 诊断隐蔽性高血压的标准通常是偶测血压 140 90mmHg 而动态血压或家庭自测白天血压 135 85mmHg 21 假性高血压 早在1892年WilliamOsler在其 principlesandpracticeofmeclicine 中对PHT进行了第一描述 在受压迫远端的桡动脉处 如果能用食指触摸到动脉搏动则表示血管壁硬化 当时的袖带测压并未应用于临床 第一次正式提出PHT的概念是1974年Taguchi和Wangool发现一例82岁男性患者使用汞柱血压计测得收缩压 300mmHg 而动脉内直接测压为收缩压 SBP 130mmHg 舒张压 DBP 57mmHg 后经X线显示肱动脉存在严重钙化 可能影响袖带压力的正常压迫 使测得的血压值 22 假性高血压是指经动脉穿刺直接测压正常 而袖带测压高于正常的现象 是血压升高的一种假象 多见于合并动脉硬化的老年人群 近年来很受关注 国际高血压专家Kaplan教授在ACC2006年会工特别将PHT归属于难治性高血压原因之一 一 流行病学资料PHT的流行病学在国内 外报道不多 未见真正较大规模流行病学调查报道 并且由于研究对象 检查方法及诊断标准不同 各组间尚不能比较其发病率 目前有限的资料显示 患病率1 7 50 且随年龄增长而增加 23 多为老年人 或长期患糖尿病 慢性肾脏病和严重动脉硬化的病人 二 定义和诊断PHT是指实际血压正常 受测人由于动脉顺应性降低 造成压力法检测时血压升高 它是血压升高的一种假象 即 临床上PHT可通过直接动脉内测压 直接测压 可以得到确诊 通常是指用普通袖带测压法 袖带测压 测得血压值高于正常 而经动脉穿刺直接测得的血压在正常范围 观察直接动脉内测压和袖带测压法结果 会发现3种情况 1 直接测压完全正常 但袖带测压高于正常 单纯PHT 此时 如果老年人的血压读数高 但无靶器官受累 周围血管触诊时缺乏弹性感 应高度怀疑PHT 24 2 直接测压高于正常 但袖带测压更高 这种PHT的出现并不能排除真正的高血压 此称为PHT现象 3 直接测压完全正常 袖带测压亦正常 但后者比前者高10mmHg以上 也称为PHT现象 25 运动性高血压 生活中存在这么一类高血压的危险人群 诊室血压正常 但在运动过程当中他们的血压值超过正常 人的反应性增高的生理范围称之为运动型高血压 运动性高血压日后发生高血压及心脑血管疾病的机率远高于正常人 一 概念及其诊断标准1 正常人在一定运动负荷下 血压会产生反应性的生理性增高 以满足机体的需要 2 在运动过程中或刚刚结束时 血压超出正常人反应性增高的生理范围 由于运动中血压的变化与其监测的运动方式 功率自行车 跑步 台阶等 个体的年龄 性别 体能测量血压的时间等诸多因素有关 26 到目前为止还没有统一的诊断标准 其标准分别为 1 标准是运动是SBP 250mmHg或DBP 120mmHg 1mmHg 0 133Kpa 2 标准是运动时或运动后2min内 男性SBP 210mmHg 女 190mmHg3 是用功率自行车的标准进行试验 运动3min内SBP 220mmHg 舒张压较运动前升高15mmHg以上 但没有说明运动到程度 如心率达多少次 或运动时间如何等 二 发病机制未完全明了 据目前的研究认为与以下两个方面有关 1 与血管内皮功能 动脉粥样硬化 血胆固醇症 据代谢异常有关 27 1 有学者指出血管内皮功能障碍是运动性高血压的发病中扮演着重要的角色 个体运动时血压越高 其内皮功能损伤越严重 2 Jae等研究认为有别于已被确定的高血压因素 运动性高血压的发生与颈动脉粥样硬化有着密切的关系 正常人的血管内皮产生少量的一氧化氮 引起相应血管扩张 而动脉粥样硬化及动脉障碍可减少一氧化氮的产生 血管弹性和舒张功能障碍进一步增高血压值 3 高TC血症 不仅使动脉硬度增加 引起微脉管调节抵抗 激发交感神经的活性 从而导致运动中血压的高反应性 4 Papavasileiou等发现日常血压正常的非糖尿病个体中 糖代谢异常是运动性高血压的决定因素 28 六 结论及展望高血压的发病是一个漫长的过程 现在的诊室对于高血压只是一个持续发病与否的判断 虽然大医院有提出动态血压监测的检查 但是尚未普及 不利于一些高危人群及早做好干预措施 运动性高血压的提出正好除外这方面的缺陷 通过运动过程中血压的变化判断患者血压内皮功能 动脉粥样硬化 升压物质等的情况为患者日后可能发病的情况提供更为清楚直观的信息 更好的引导患者通过改善生活方式 有氧锻炼等措施降低发病几率或延缓疾病的发生 这是一个较新的概念 目前的相关研究还不多 但是它的提出意味着我们现在对于高血压的研究进入了一个更深的层次 从静止高血压到动态跟踪高血压的发病过程 更有利于高血压及相关心脑血管疾病的预防 29 白大衣高血压 whitecoathypertensionWCH 是指患者诊所血压升高而诊所外血压正常的患者 1940年就发现诊所血压和家庭血压的差异 但其意义不明了 这个概念最早有Pickering在1988年提出 后来被大多数学者认可 近年来 随着人们对白大衣高血压的研究的深入 许多学者对白大衣高血压的诊断标准 靶器官的损害 相关因素及治疗原则和方案等提出了新的观点 一 定义和诊断标准 30 1 在临床工作中 国内学者推荐用以下标准诊断白大衣高血压 患者在诊所收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 并且白昼动态血压 135 85mmHg 或全天动态血压 130 80mmHg 目前这一标准被大多数学者接受 31 2 有些专家定义WCH为日间血压均值 135 85mmHg 正常24h血压平均值 13