高血压合理用药PPT课件.ppt

高血压合理用药最新要点讨论 顼志敏XuZhimin阜外心血管病医院中国医学科学院北京协和医学院 1 高血压新定义 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素 ASH 2005 5 16 VHPVasculardiseaseHypertensionPrevention 2 降压治疗的核心理念 降压达标 减少事件 降压达标 减少事件 根本关键 目的收益 3 1 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量 4 血压目标所有患者 140 90 140 90糖尿病 肾病 130 80 DM 130 80冠心病 130 80mmHg 2007年欧洲高血压指南 老年SBP难于140可适当灵活些 尤低危者 老年收缩压可降至150mmHg以下 5 高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 2007欧洲高血压指南 6 降压治疗与心血管危险控制基本观点 临床试验证实长期有效降压治疗能减少30 50 心脑血管病发生率 降压治疗的益处主要来自血压降低本身 也存在降压外作用 10 15 益处大小受患者心血管危险程度 血压控制目标水平 药物的不利作用的影响 7 2 治疗策略 中国 几周内逐渐降血压至目标 更长 更短期间 推荐长效药物制剂 持续24小时 T P 50 Qd 提高顺从 平稳降压据血压水平 RF TOD ACC 选单或多药联合制定个性化方案 2级以上高血压常需联合用药 配合非药物疗法 8 治疗策略启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 9 3 药物治疗战略理念 3 1用药模式 1 套餐模式 1950 60s2 席餐模式 1970 80s3 自助餐模式 1990 2000s 10 3 2常用五类药物及其配方 RAS拮抗剂 ACEI 普利 ARB 沙坦 钙拮抗剂 CCB 地平等 利尿剂 噻嗪等 Beta阻滞剂 BB 洛尔等 11 ESC ESH指南推荐联合 ESC ESH2003 ESC ESH2007 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 实线代表推荐的组合 12 3 32007ESC ESH指南推荐联合 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 13 4抗高血压主药的针对性 4 1强适应证 2003JNC7 利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰 O MI后O OO CAD高危 O ODM O慢性肾病OO OO预防脑卒中复发 O OOO 14 4 2 长效钙通道阻滞剂 2007欧洲高血压指南没有强制禁忌证 推荐用于 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 15 中国高血压人群临床特点 16 中国大陆人群高血压控制率 2002年抽样调查资料 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 17 中国台湾地区人群高血压控制率 2003年抽样调查资料 18 CCB 中国人群使用最多的降压药种类 imschpa2007q2mat 香港 大陆 台湾 19 钙拮抗剂治疗高血压的长处 20 CliveRosendorffetal Circulation 2007 115 2761 2788 ACEI ARB 利尿剂存在类效应 它们的作用机制和副反应存在一致性 同样明确的是 阻滞剂和CCB存在较大的异质性 不同药物差异很大 2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 不同CCB差别很大 21 长效CCB进入指南的临床研究和循证证据 苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片 PUBMED索引 文献数量 ESH ESC高血压指南 检索关键词 分别用amlodipine nifedipinegits felodipineextendedrelease在PubMed检索 检索日期 2008年3月12日 2529 238 136 40处 8处 11处 苯磺酸氨氯地平研究 硝苯地平控释片研究 非洛地平缓释片研究 指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处 ESH ESC高血压指南 22 苯磺酸氨氯地平 不同的国家 共同的选择 IMS2007Q4MAT 23 4 3 ACEI优先适应证 2007欧洲高血压指南心力衰竭 左室肥厚 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 颈动脉粥样硬化 蛋白尿或微量蛋白尿 心房颤动和代谢综合征等 24 4 4 ARB优先适应证 2007欧洲高血压指南1 老年患者2 糖尿病3 肾功能不全4 脑卒中5 冠心病和心衰6 房颤7 代谢综合征 25 ACEI ARB类药物的绝对禁忌证 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 26 5 如何选择最佳联合方案 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 27 ACCOMPLISH研究结论 1 在研究进展到60 时 提前到达预先设定的有效性指标 因此研究提前中止 平均研究观察30个月后 总体血压控制率从37 增加到80 平均SBP从145下降到 130mmHg50 患者只用单药复方治疗控制血压 经过平均39月的随访 CCB ACEI优于ACEI 利尿剂CV发病率 致死率下降20 p 0 0002 CV一级硬终点 CV死亡 卒中及心梗 下降20 p 0 007 28 氨氯地平 ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率 KennethJamersonetal 57thannualscientificsessionofACC 至首发CV事件的时间 天 主要终点 心血管发病率与死亡率 中期数据2008年3月 29 ACCOMPLISH研究结论 2 ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率 为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案DHP CCB 如络活喜 会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分 30 结果1 比雷米普利组 平均BP多降 在替米沙坦组0 9 0 6mmHg 2药合用组2 4 1 4mmHg 试验结束时 3组间主要复合终点相同 心血管死亡 MI 卒中 或心衰住院 雷16 5 替16 7 合16 3 Riskratio 95 CI 替vs雷1 01 0 94 1 09 合vs雷0 99 0 92 1 07 比雷米普利组 在替米沙坦组 咳嗽 血管性水肿较少 低血压症较多 在2药合用组 低血压症 晕厥 肾功不全及高血钾发生率较高 而且需透析的风险有增加趋势 ONTARGET 2008ACC 31 结果2 比雷米普利组 11 8 全因死亡无差别 在替米沙坦组 11 6 Riskratio 95 CI 0 98 0 90 1 07 2药合用组 12 5 1 07 0 98 1 16 比雷米普利组 7 心血管病死亡无差别 在替米沙坦组 7 Riskratio 95 CI 1 00 0 89 1 12 2药合用组 7 3 1 04 0 93 1 17 比雷米普利组 10 2 肾功能受损 在替米沙坦组10 6 Riskratio 95 CI 1 04 0 96 1 14 2药合用组 13 5 1 33 1 22 1 44 ONTARGET 2008ACC 32 TRANSCEND研究结果 33 TRANSCEND研究的主要医学结论 心血管事件高危患者在TRANSCEND研究中接受到了比HOPE研究中更佳的背景治疗的保护 年事件发生率明显更低 因安慰剂对照组可以服用血管紧张素受体拮抗剂以外的降压药物 两组间的血压差别仅为4 2 2 2mmHg 替米沙坦使主要终点事件发生率下降8 p 0 21 NS 与对照组相比 替米沙坦使心血管死亡 心肌梗死 卒中的复合终点发生率 HOPE主要终点 显著下降13 p 0 048 对心血管保护程度与在ONTARGET和HOPE中的结果相似 与对照相比 替米沙坦没有更多减少因心力衰竭而住院的情况发生 可能由于对照组已合用大量利尿药 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 与对照组相比 替米沙坦使所有心血管原因入院率显著降低 894vs980 p 0 025 替米沙坦耐受性好 坚持服用多 639vs 705 p 0 055 34 35 20 332例患者 2x2析因设计 20 332例50岁以上卒中患者 PRoFESS试验设计 ProtocolAmendment2 ASAwasdeletedfromC ASAduetoMATCHresultsinMay 2004 2027subjectstreatedforamaximumof8monthswithC ASA 35 36 主要终点 复发卒中 CovariatesinCoxmodelareage baselineACE inhibitoruse ModifiedRankin andbaselinediabetesstatus 10 05 2008 36 37 复发卒中 时间 p valueforinteraction 0 042 37 38 次要终点 时间 p valueforinteraction 0 004 38 40 分析 入选过早 中风发生到随机进入试验的天数的中位数为15天 治疗尚未显效 不良事件发生率高 lag 6个月后的明显获益与以往RAAS阻滞剂试验的结果相一致 2 5年的试验时间可能过短 在安慰剂对照组不限制使用降压药物 两组间血压差3 8 2 0mmHg 未能使再发中风或其它心脑血管事件的风险降低 需要进一步的试验 更长的试验时间和 或更显著的降压 40 降压作用 85 90 降压外作用 15 10 降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖 1 降压幅度 基线血压 危险程度 并发症及合并症 降压对象等 2 合适的药物 品种 剂量 用法 时程 配伍 等 降压达标是关键 全面防治为根本 41 关注血压高效达标 降压质量 降压的持久性 降压的平稳性 其他 控制动脉系统血压 降压效果 6 如何高质量 高效率降压 42 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 非洛地平缓释片5mg 非洛地平缓释片5mg 低剂量的ACEI 受体阻滞剂 非洛地平缓释片10mg 低剂量的ACEI 受体阻滞剂 非洛地平缓释片10mg 高剂量的ACEI 受体阻滞剂 非洛地平缓释片10mg 高剂量的ACEI 受体阻滞剂 低剂量其他降压药 利尿剂 如果未达到目标舒张压 HOT 降压治疗方案 43 0 5 10 15 20 25 30 90 85 80 DDBPmmHg mmHg 0 5 10 15 20 25 30 35 40 90 85 80 DSBPmmHg mmHg 全球病人亚洲病人 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 01 p 0 0001 HOT 降压幅度 44 89 97 98 舒张压 mmHg 97 95 97 74 80 85 83 86 86 随访 月 HOT 舒张压达标率 0 45 44 26 39 12 12 2 3 92 0 5 第一步 第二步 83 38 HOT CHINA随访10周时血压达标病人HOT方案五步法的比例 46 FEVER研究 中国最大规模的高血压终点事件研究 研究入选了9711名具有高危心血管风险因素的高血压患者受试者随机分组接受非洛地平 康宝得维 5mg 天或安慰剂 氢氯噻嗪12 5mg 天治疗随访期 5年一级研究终点 脑卒中二级研究终点 所有的心血管事件所有心脏事件全因死亡心血管死亡冠脉事件癌症 47 FEVER研究设计 刘力生 张宇清等 JournalofHypertension2005 23 2157 2172 48 FEVER研究结果 1 非洛地平 利尿剂组SBP DBP比单用利尿剂组更加降低4 2mmHg 刘力生 张宇清等 JournalofHypertension2005 23 2157 2172 49 FEVER研究结果 2 非洛地平与利尿剂联合用药可使脑卒中发生率比单用利尿剂组进一步降低27 刘力生 张宇清等 JournalofHypertension2005 23 2157 2172 50 FEVER研究结果 3 非洛地平可显著降低所有心血管事件 所有心脏事件及全因死亡的发生率 刘力生 张宇清等 JournalofHypertension2005 23 2157 2172 51 ESH ESC指南对FEVER研究的评述 FEVER研究发现 即使在中度危险的高血压患者 与SBP降至轻微 140mmHg相比 SBP降至140mmHg时也推荐进行抗高血压治疗自从FEVER研究显示 高血压患者随机接受活性药物治疗 其血压达到138 1 82 3mmHg 与安慰剂组 141 6 83 9mmHg 相比 可降低28 的卒中 而冠脉事件 心血管死亡与之相似后 对于普通高血压人群推荐达到的目标血压 140 90mmHg 则具有直接数据的支持 2005年公布的中国非洛地平事件减少研究 FEVER 是第一个直接支持这一推荐的大型随机临床试验 52 钙拮抗剂增添优先适应证 53 MorningPeakPhenomenaofHBP高血压 晨峰现象 Timeofday Bloodpressure mmHg 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00 Timeofawakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Millar Craigetal 1978 Manciaetal 1983 54 1Mulcahyetal Lancet 1988 2 755 759 2Tayloretal AmHeartJ 1989 118 1098 1099 3Marleretal Stroke 1989 20 473 476 4Ogawaetal Circulation 1989 80 1617 1626 Oshchepkovaetal TerArkh2000 72 47 51 猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛 02 00 04 00 4血小板聚集5 7 血压晨峰现象 06 00 12 00 与心血管并发症的高发时间一致 55 MorningpeakcrisisofBP heartevents血压的 晨峰 现象与心血管事件的 清晨危险 心肌缺血myocardialischemia心肌梗死myocardialinfarction心源性猝死Cardiogenicsuddendeath中风stroke ElliottWJ AmJhypertens2001 14 291S 295S 清晨 56 举例 用药配伍不当 病例摘要 男 56岁 职员 高血压15年 最高血压200 120mmHg 正服用 复方降压片1片 Qd 硝苯地平 心痛定 10mg Tid 阿替洛尔 氨酰心安 12 5mg Bid 血压忽高忽低 尤晨起时明显 在160 150 100 90mmHg范围 心超示左心室肥厚 IVS及PW均为13mm 空腹血糖6 5mmol L 尿常规蛋白 吸烟20年 20支 日 大量饮酒 57 诊断 高血压3级 极高危 58 调整药物治疗 阿司匹林100mg Qd 替米沙坦80mg Qd 早服 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 12 5mg Qd 非络地平 康宝得维 5mgBid2周后大部分时间BP130 80mmHg左右 因晨峰仍控制不好 150 86 加用氨氯地平5mg Qn 晚睡前服 一周后将康宝得维减为5mg Qd早晨 59 调整药物治疗 3周后血压在120 80mmHg左右 随访1年平稳 同时低盐 低糖和低脂饮食 减轻体重及加强运动等生活方式改善 血糖5 6mmol L 尿常规蛋白 已戒烟 限酒 60 病例分析与点评 1 该患者为极高危者 故应用证据多 耐受好的替米沙坦 最长效的ARB和CCB 疗效24小时 降低晨峰 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 肾排比例约1 2 还可激活PPAR 30 改善血糖 脂代谢 近年 沙坦 ARB 类药物对心衰 脑卒中 新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓 61 病例分析与点评 2 小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用 对血糖和血脂的影响很小 但 硝苯地平与利尿剂合用不常推荐 尤其对冠心病不利 其效果不如ACEI ARB与利尿剂或ACEI ARB与氨氯地平 非络地平合用 前者合用更激活交感神经和 或RAAS系统 而后者合用后优势互补 且使神经内分泌平衡 62 高质量降压 有效控制晨峰血压 苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率 优于其它CCB 硝苯地平控释片60mgQDn 20 非洛地平缓释片10mgQDn 15 清晨血压上升速度 mmHg H P 0 05vs治疗前 SBP DBP 硝苯地平控释片60mgQDn 20 苯磺酸氨氯地平10mgQDn 20 非洛地平缓释片10mgQDn 15 MacchiaruloC etal CurTherResClinExp 2001 62 236 253 苯磺酸氨氯地平10mgQDn 20 63 氨氯地平药代动力学半衰期长 参考文献 MimsAnnual1994 产品资料 KaiserGetal 1990 UlmEhetal 1982 SalvethA 1990 64 氨氯地平血药浓度较硝苯地平控释片更平稳 持久 20 16 12 8 4 0 0 6 8 12 18 24 30 36 42 48 时间 小时 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 苯磺酸氨氯地平血药浓度 ng ml 苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片 硝苯地平控释片血药浓度 ng ml 参考文献 UedaSetal 1993 65 氨氯地平预防冠心病事件优于硝苯地平控释片的可能机制 氨氯地平不但和L型钙离子通道的 1亚单位结合 而且和地尔硫卓受体结合ReuggUT WallnoferA WeirS CauvinC Receptor operatedcalcium permeablechannelsinvascularsmoothmuscle JCardiovascPharmacol1989 14 Suppl6 S49 S58氨氯地平本身的分子长效作用硝苯地平有增加交感活性兴奋的作用胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响 JanA Staessen etal HypertensRes2005 28 385 407 66 高质量降压 有效控制晨峰血压 mmHg 治疗12周后清晨4 9点血压的改变 RadauceanuA etal Fundamental ClinicalPharmacology2004 18 483 491 P 0 025 P 0 05 苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血压 优于缬沙坦 DBP SBP 67 与其他CCB相比 不良反应更少发生 不良反应发生率 NORVASCUSPIAdlatCCUSPI PLENDIL felodipine USPI 68 荟萃分析 ALLHAT n 24309 ASCOT n 19257 40 18 16 14 P 0 038 P 0 004 P 0 032 P 0 002 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 脑卒中发生危险降低 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 荟萃分析 苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生 69 31 18 4 1 P 0 26 P 0 89 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 冠心病事件发生危险降低 荟萃分析 IDNT n 1146 VA