颈椎病临床和X诊断PPT课件.ppt

颈椎病的临床和X线诊断 一颈椎的解剖特点 正常人有7个颈椎 6个椎间盘 35个大小关节 枕环椎间和环枢椎间是无椎间盘的 6个椎间盘包括第7颈椎与第1胸椎间的椎间盘 颈椎由椎体和椎弓组成1 椎体横径长 纵径短 横径上面呈凹 凹的两侧稍后方呈嵴状突起称为钩突 下面呈凸 在纵径上 上面稍呈凸 下面凹 呈马鞍状 钩椎关节位于椎体侧方 由相邻椎体钩突和椎体的斜波相对合构成钩椎关节 以往认为是引起临床症状的一个重要因素 钩突向侧方增生会压迫椎动脉 向侧后方会压迫神经产生临床症状 但目前认为这种因素引起临床症状较少 只占8 横突横突孔 由椎体侧面 椎弓根 横突前根 前结节 横突后根 后结节 及肋横突板组成 里面有椎动脉 交感神经等通过 椎动脉在横突受到压迫的因素有两方面 1 钩突增生 2 椎体移位使椎动脉扭曲 前 后结节是很多肌肉附着处 是劳损处好发地方 脊神经构 椎弓根 椎体上切迹 椎体下切迹 后关节有关节囊包 松驰 呈水平面 是错位最见的地方 目前认为后关节错位是引起临床症状的一个最重要因素 椎板棘突椎间盘1 组成 纤维环和髓核 透明软骨板2 椎间盘退行性改变 椎间盘变性 3 椎间盘突出 2 椎间孔呈椭圆或卯圆形 其由上 下 前 后壁组成 上壁 上一椎体的椎下切迹下壁 下一椎体的椎上切迹前壁 椎体后面侧部的下半 椎间盘后外侧面 钩椎关节后壁 椎间关节囊 即是后关节 OneDayWhenWeWereYoung 1938 TheGreatWaltz 約翰史特勞斯傳記 影片 翠堤春曉 又译 大圆舞曲 MusicbyJohannStrausIILyricsaddedbyOscarHammersteinIITheGreatWaltz FernandGravet reprisedbyMilizaKorjus reprisedduringfinalebyMilizaKorjusandChorus 1938 WHENWEWEREYOUNGJohannStrauss Vienne1865以下是歌词 OnedaywhenwewereyoungOnewonderfulmorninginMayYoutoldme Youloveme WhenwewereyoungonedaySweetsongsofSpringweresungAndmusicwasneversogayYoutoldme Youloveme WhenwewereyoungonedayYoutoldme Youloveme AndhelpmeclosetoyourheartYoulaughedthen Youcriedthen AndcamethetimetopartWhensongsofSpringaresungRememberthatmorninginMayRemember Youlovedme Whenwewereyoungoneday 下岗职工将从 单位人 变 社会人 苏泽群表示 历史遗留下来的企业下岗职工今年将全部进入社会 纳入社会再就业系统 目前广州还有1114名企业下岗人员 与一般社会失业人员不同 他们已离开工作岗位 但仍与用人单位保留劳动关系 不在岗但是又在编 这1114名下岗职工目前每月仍可享受由企业和政府提供的生活补贴 但由于对原先的分房 集资款等问题不满意 他们不愿意进入社会成为失业人员 记者昨日从会上了解到 广州目前已经筹集资金资助企业 争取今年第一季度就让这剩下的1114名下岗职工全部进入社会 从原来的 单位人 变成 社会人 OneDayWhenWeWereYoung 1938 TheGreatWaltz 約翰史特勞斯傳記 影片 翠堤春曉 又译 大圆舞曲 MusicbyJohannStrausIILyricsaddedbyOscarHammersteinIITheGreatWaltz FernandGravet reprisedbyMilizaKorjus reprisedduringfinalebyMilizaKorjusandChorus 1938 WHENWEWEREYOUNGJohannStrauss Vienne1865以下是歌词 OnedaywhenwewereyoungOnewonderfulmorninginMayYoutoldme Youloveme WhenwewereyoungonedaySweetsongsofSpringweresungAndmusicwasneversogayYoutoldme Youloveme WhenwewereyoungonedayYoutoldme Youloveme AndhelpmeclosetoyourheartYoulaughedthen Youcriedthen AndcamethetimetopartWhensongsofSpringaresungRememberthatmorninginMayRemember Youlovedme Whenwewereyoungoneday 下岗职工将从 单位人 变 社会人 苏泽群表示 历史遗留下来的企业下岗职工今年将全部进入社会 纳入社会再就业系统 目前广州还有1114名企业下岗人员 与一般社会失业人员不同 他们已离开工作岗位 但仍与用人单位保留劳动关系 不在岗但是又在编 这1114名下岗职工目前每月仍可享受由企业和政府提供的生活补贴 但由于对原先的分房 集资款等问题不满意 他们不愿意进入社会成为失业人员 记者昨日从会上了解到 广州目前已经筹集资金资助企业 争取今年第一季度就让这剩下的1114名下岗职工全部进入社会 从原来的 单位人 变成 社会人 椎间孔内有动 静脉 淋巴管 脂肪组织和神经根 它有一定的空间 有人研究 当椎间孔缩小到正常的1 3时 就会产生神经根刺激现象当缩小至于1 2时 神经根就会受压 能使椎间孔缩小 有下面几方面原因 1 纵径 上下径 缩短 主要为椎间盘变性 注意 椎间盘变性与椎间盘突出概念不同 2 横径 前后径 椎间盘突出 钩椎关节增生 后关节囊松驰 关节错位 下一关节突入椎间孔内 椎间孔情况可从斜位片看到 环椎1 组成 两个侧块 前弓 前结节 和后弓 后结节 2 特点 无棘突和椎体3 前弓后面有与齿状突相关节的关节面 前面有前结节 4 后弓与侧块连接处上面有一深沟 称为椎动脉沟 有椎动脉和枕下神经通过 这里有时会出现沟环5 两侧块内侧有一横韧带 是防止齿状突向后移压迫脊髓 枢椎枢椎的棘突与齿状突正常情况下是在同一直线上的 这在张口位片可以看到 枢椎横突较大 有非常多肌肉附着 是劳损好发处 肌肉1 浅肌群后面 斜方肌 肩胛提肌 背阔肌 菱形肌侧面 胸锁乳突肌 前 中斜角肌 2 中层肌群 头夹肌 颈夹肌 颈半棘肌 头半棘肌 3 深层肌群枕下肌 头后大直肌 头后小直肌 头上斜肌 头下斜肌 韧带前纵韧带 后纵韧带 项韧带 黄韧带神经脊神经 由前根和后根组成脊神经 脊神经在出椎间孔后 又分为前支和后支 后支又分内侧支和外侧支 颈1 4神经前支组成颈丛 其向上分出枕小神经 耳大神经 向横分出颈横神经 向下分出锁骨上神经 其中枕小神经和耳大神经支配后枕部偏外的耳周的皮肤 颈5 8神经前支组成臂丛神经 其最终分为肌皮神经 正中神经 尺神经 腋神经和桡神经 臂丛是在前 中斜角肌之间出来的 第一颈神经后支称为枕下神经第二颈神经后支称为枕大神经 是后支中最大 支配范围最广的神经 第三颈神经后支称为第三枕神经 上述三条神经与颈丛的枕小神经 耳大神经是支配头后枕部皮肤的神经 二 颈椎病的概念 颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构 神经 脊髓 椎动脉 交感神经等 并出现相应临床症状者 这是在1992年在青岛市举行第2届颈椎病专题座谈会上有关颈椎病的定义 目前国际上统一颈椎病的定义颈椎病是指由于颈椎间盘退行性改变及其继发椎间关节退行性变所致脊髓 神经 血管损害而表现的相应症状和体征 龙氏有关颈椎病的概念颈椎病是指颈椎椎体 骨 关节 椎间盘其周围软组织遭受损伤或退行性改变在一定诱因条件下 发生脊椎关节错位 椎间盘突出 韧带钙化或骨质增生 直接或间接地对神经 椎动脉 脊髓 交感神经等产生刺激和压迫而引起临床多种综合征 三个定义中共同特点就是对神经 脊髓 血管和交感神经产生压迫和刺激而引起的临床症状 故目前临床分型分为神经根型 椎动脉型 脊髓型和交感神经型 还有颈型 这种分型对临床治疗 尤其对按摩 针灸等是否有帮助 这有待我们进一步去探讨 下面会有专题论述 按第一 第二个定义 颈椎病应包含有三个基本内容1 颈椎间盘退行性变或椎间关节退变 2 累及其周围组织 神经 椎动脉 脊髓等 3 出现相应的临床表现 所以 要诊断颈椎病必须要具备以下条件 1 具有颈椎病的临床表现2 影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变 3 影像学征象与临床表现相应 即影像学所见能够解释临床表现 这里有个问题就是按上述定义来理解 颈椎病的病因就是椎间盘退变或椎关节退变所致 我个人认为不够全面 至少还有骨质增生 尤其是钩椎关节增生突入椎间孔 还有关节错位 什么叫椎间盘或关节退行变呢 从什么现象可以看出病人有椎间盘或椎关节退变呢 有人说人到二十多岁椎间盘就开始退变 是否可以从年龄体现呢 回答是否定的 按上述颈椎病诊断的必要条件第二点影像学检查显示椎间盘或关节有退行改变这点来说 椎间盘和关节退变一般从X线体现出来 下面会详细说 各种影像学征象对于颈椎病的诊断有重要的参考价值 所以作为专科医生 我们必须学会看颈椎X光片 还有MR 但是颈椎CT我个人认为对临床意义不大 至于颈椎X片 下面有专题论述 颈椎病退行性改变是由放射科医师或专科医师根椐X线表现作出描述的 影像学检查所见的颈椎退行性改变不应诊为颈椎病 放射科医师不能作出颈椎病诊断 颈椎病诊断应由专科临床医师作出 在三个颈椎病定义中 我个人偏向于龙氏定义 为什么呢 因为龙氏定义从全方位多种原因和诱因进行了论述 其实引起神经等受到压迫和刺激 除了椎间盘和椎关节外 还有椎骨 如骨质增生 另外还有软组织劳损和关节错位 不一定是退行性变 还可以有外伤劳损 只要是引起其临床症状 都可以说是原因 按龙氏理论分为基础原因和诱因两大类 颈椎病的病因病理 基础原因1 颈椎失稳定义 颈椎失稳是颈椎在生理载荷下 解剖上超出其生理限度的位移范围 如出现相应的临床症状 称之为颈椎失稳症 其一般指的是关节稳定性不好 它是颈椎病发作的主要病因 颈椎失稳是颈椎位置和功能发生了变化而引起一系列症状 它与颈椎间盘退行性变化不同 椎间盘退行变是指椎间盘髓核发生了实质的变化 髓核水分减少了 椎间盘萎缩 变性 它引起继发关节错位 从而导致颈椎病发作的一个基础原因 引起颈椎失稳有下列几种原因1 椎间盘退行性变 变性 2 韧带损伤造成的失稳3 肌肉损伤 软组织劳损 造成的失稳4 体质或其他原因造成失稳 颈椎失稳状态 即是关节错位 其中以椎周软组织劳损引起失稳为主 在尚未发病之前 称为颈椎病的代偿期 如遇某些诱因 即可发病 2 骨质增生3 先天性畸形4 椎间盘突出5 韧带肥厚或钙化6 咽喉部炎症感染 二 诱发因素1 轻微扭挫伤2 过度疲劳3 睡眠姿势不良4 工作及生活不良姿势5 感受寒凉或感冒6 内分泌失调 颈椎病的分型 目前颈椎病的临床分型仍以临床症状为主 依据对神经 血管 脊髓和交感神经压迫或刺激出现的临床症状分为1 神经根型2 椎动脉型3 脊髓型4 交感神经型5 颈型 颈神经后支受到压迫 上述几种颈椎病分型对药物治疗颈椎病有一定的指导意义 但对手法或针灸 理疗治疗意义不大 故龙氏认为在临床症状分型基础上增加一个病因分型 以确定其病位 病性 这对指导临床治疗有非常重要的意义 颈椎病的三步定位诊断 一 神经定位诊断二 触诊 检诊定位诊断 横突 关节突 椎旁压痛 病理性反应物如硬结 摩擦音弹响音 三 X线定位诊断其实 颈椎病的三步定位诊断是我们神经系统所说的 定位定性诊断 第三步的X线诊断 下面有专门论述 病因分型1 骨关节损变型 实质损害 病因 骨质增生 椎间盘变性 椎小关节炎X线表现 骨质增生侵入椎管 椎间孔 横突孔 椎间隙变窄 椎小关节炎引起小关节创伤性关节炎改变 骨质增生部位与临床症状的定位一致 2 关节功能紊乱型病因 椎小关节错位 椎小关节滑膜嵌顿 椎间盘突出颈椎X片 颈轴变异 变直 中断 反角 反张 双边影 双突影 椎间孔变形变窄 椎体轻度滑脱 韧带钙化 骨质增生部位瑟临床症状的定位不一致 3 软组织损变型病因 头部急性损伤后软组织硬变 颈肌慢性肌纤维织炎X片 无变化 骨质增生部位与临床症状定位诊断不一致 混合型 略 正常颈椎生理运动形式关节错位形式伸屈运动前后滑脱式错位侧屈运动侧弯侧摆式错位扭转运动左右旋转式错位倾位仰位式错位钩椎关节错位后关节滑膜嵌顿 X线定位诊断 X线是诊断颈椎病一项重要参考资料 作为专科医生必须学会看颈椎X光片 这是一项基本诊断技能 颈椎病的病人摄X光片一般需要摄正 侧位 双斜位 张口位片 必要时还有动力位片 正侧位片是每一个颈椎病病人常规要摄的 而张口片和双斜位片 动力片根据病人病情不同而选择执行 正位片观察内容 颈椎排列次序 棘突是否居中 椎间隙是否变窄 钩椎关节是否增生 是否有侧弯侧摆 异常情况 棘突偏歪 钩椎关节增生 侧弯侧摆 椎间隙变窄 侧位片侧位片是了解颈椎稳定性的主要方法 观察内容 生理弯曲度 环齿前间距 环椎是否有侧摆和旋转 倾仰情况 椎间隙情况 椎体滑脱 前后纵韧带 双突和双边影 钩环病理情况 生理弧度变化 过伸 变直 反弓 S型 弧顶上下移 后缘线中断 双突双边影 椎间隙情况 变窄 前后等宽 倾仰位错位 环椎横韧带损伤 张口位片观察内容 环齿侧间距 环枢关节 枢椎棘突是否与齿状在同一直线上 是否有偏歪 枢椎是否有侧摆 是否有先天性变异 环椎是否有平移或旋转 病理情况 环齿侧间距或环枢关节不等 枢椎棘突偏歪 枢椎侧摆 环椎两侧块长度不等 双斜位片观察内容 椎间孔情况病理情况 椎间孔变狭 钩椎关节向椎间孔增生 椎间盘变性引起椎间孔上下径变短 后关节错位 即下一椎体的上关节突入椎间孔内 动力功能位片观察内容 颈椎失稳情况病理情况 颈椎失稳时 在动力功能位片时可以看到后缘线中断 呈阶梯样改变 颈椎病摄X片 除了进一步完善定位定性诊断外 还要排除骨质疏松 肿瘤 结核一般言 正侧位片常规要摄 如果出现眩晕 要摄张口位片 出现神经根症状 要摄双斜位片 有些医院 把斜位片作为常规摄 如市一院 我估计可能看钩椎关节增生和关节错位 颈椎退行性变的X线表现1 生理前凸减少 变平或后突2 椎间隙变狭3 椎体前后水平位移 角度位移或旋转位移 4 椎间盘变性膨出或突出5 钩椎关节增生致椎间孔变形6 椎体后缘增生致椎管退行性狭窄 7 后纵韧带骨化 颈椎间盘退行性改变主要指颈椎间盘变性 主要从X片观察到椎间隙变窄 椎间隙后缘增宽 它分轻 中 重三度1 轻度 椎间隙基本正常 或轻度狭窄 椎体边缘可见轻度骨质增生 前后纵韧带和纤维环局限性变弱 髓核张力仍存在 2 中度 椎间隙明显变窄 椎体边缘或钩椎较明显骨质增生 髓核失水而纤维性变 纤维环部分向外膨出 继发性损伤前后纵韧带而使椎间失稳加重 3 重度 椎间隙明显变窄 1 2厚度 邻近软骨板钙化 骨质增生成桥形或鸟嘴样 此时椎间盘己无功能 颈椎失稳症 颈椎失稳是颈椎在生理载荷下 解剖上超出其生理限度的位移范围 如出现相应的临床症状 称之为颈椎失稳症 颈椎失稳症确诊的条件1 解剖学上的变化 位移 2 出现解剖学变化相应的临床症状 解剖学的变化 其实是指X线上的改变 其变化又分颈椎弧度变化 颈椎椎体角度位移和椎体水平位移 椎体角度位移 AD 是指在相邻两椎体的下缘各作一直线 两直线相交成角 椎体水平位移 HD 椎体后缘相对其下一椎体的水平位移颈椎弧度在中立位侧位片上 自C2齿突后缘至C7后下缘作直线 测颈椎前凸弧的最大垂直距离 颈椎不稳征一般分为角度位移和水平位移两种类型 龙氏通过临床实践 在上述基础上 增加了三个不稳类型 一个椎体旋转式不稳 即正位片上棘突中点偏离各棘突中心联线 3mm 或CT MR检查两侧关节突关节间隙不对称 或侧位片出现双突和双边影 第二个是左右侧摆式不稳 即正位片上两侧钩椎关节间隙不对称 或相邻椎体冠状面成角 11 第三个是环枢椎不稳型 即前间距 3mm 小儿4mm 侧间距相差 2mm 病因病理上述已讲 这里就不详谈了 临床分型 1 神经根型解剖 神经根在椎间孔受到压迫和刺激 病因 椎间盘变性 后关节错位 钩椎关节增生 椎间盘突出 诊断 按三步定位诊断 进行定位定性 请与软组织劳损相鉴别 治疗 根椐病因不同选择相应的治疗方法 椎动脉型解剖 椎动脉从颈6开始进入横突孔 一直沿横突孔上行 C6 C2 该段动脉较直 然后从C1横突孔成90度向后内方 经过环椎的椎动脉沟 进入椎基底动脉 病因 关节错位 钩椎关节增生 使椎动脉受至挤压和扭曲 诊断 三步定位诊断 症状 眩晕重度 眩晕 不能睁眼 稍一活动就眩晕加重 伴恶心呕吐 中度 眩晕与体位改变有关 尤其在起床和睡下床或在床