超声心动图及右心导管在PH中的作用ppt课件

超声心动图及右心导管在肺高压诊治中的作用 1 血流动力学定义 PH与PAH PAWP 15mmHg mPAP 25mmHg PVR 3woodunits CO cardiacoutputPAP pulmonaryarterialpressurePAWP pulmonaryarterialwedgepressure PH定义 PAH定义 mPAP 25mmHg 2 如何获得血流动力学参数 心脏超声报告左右心导管检查报告MRI 3 如何确诊肺动脉压力是否升高 直接证据 测定肺动脉压力 金标准 右心导管检查肺动脉压力升高 首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压间接证据 右心后负荷增加 电轴右偏 右心扩大 右室壁增厚 肺动脉扩张等 检查心电图 超声 胸片 肺动脉CTA可明确 PH诊断流程 ESC2015 ESC ERS 2015ESC ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension EurHeartJ PAH特异性诊断测试 超声心动图评估肺高压的诊断标准 在不合并PS及流出道梗阻情况时 肺动脉收缩压 右室收缩压 RVSP 简化的Bernoulli公式 三尖瓣返流压力梯度 4 三尖瓣返流速度 2 肺动脉收缩压 三尖瓣返流压力梯度 右房压估计值 6 右房压的估测 根据下腔静脉 IVC 内径 吸气后IVC的塌陷率估测 7 其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现 超声心动图评估PH迹象 是 指至少存在表中两个不同的 A B C 超声心动图迹象 8 RA RV LA LV PA RV LV 9 超声心动图发现PH的可能性 10 超声心动图 筛查肺动脉高压原因1类CHD2类LHD相关的PH 心房间隔缺损动脉导管未闭心室间隔缺损肺静脉异位引流复杂先心病 法乐氏四联症共同动脉干 超声心动图评价右室功能 右心大小 大不大 右室厚不厚 右心收缩功能 好不好 12 如何判断右房增大 心尖四腔切面面积 18cm2左右径 44mm上下径 53mm 13 如何判断右心室增大 定性 正常的右室不超过左室的2 3定量 RVOTProx 33mmRVOTDistal 27mmRVD1 42mmRVD2 35mmRVD3 86mm 14 如何判断右室壁是否增厚 最佳切面 剑突下 舒张期M型或二维超声厚度 5mm提示右室肥厚 15 如何评价右室收缩功能 右室射血分数 RVEF 右室流出道缩短分数 RVOTfs 右室面积变化分数 FAC 右室Tei指数 即心肌运动指数 MPI 三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 三尖瓣环收缩期速度等容收缩期加速度右室dp dt右室的应变 Strain 应变率 StrainRate 三维超声测右室EF 常规测量综合评价 16 右室面积变化分数 FAC 舒张末面积 收缩末面积 舒张末面积 100 正常值 56 13 FAC 35 提示右室收缩功能减退局限性 心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 17 三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 与核素右室造影测得的RVEF相关性良好 r 0 92 TAPSE 16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高 可重复性较好 18 心包积液 超声心动图对预后预测价值最大的指标之一 RaymondRJ etal JACC2002 39 1214 19 19 2015ESC ERSPAH的危险评估 20 肺动脉高压治疗中患者和医生纠结的问题 为什么症状好转而肺动脉压力反而升高 为什么压力下降而症状却明显加重 为什么PASP没变化而专家说治疗效果好 都可以通过血流动力学参数得到解释 21 肺动脉高压进程的血流动力学 DomenighettiG SwissMedWkly2007 137 331 6 22 欧姆定律V RxI m 肺血管阻力 右心输出量 代偿期CO是常数 压力随阻力升高而升高失代偿阻力是常数 压力随心排下降而下降 肺动脉收缩压不能用于PH严重程度以及预后的指标 23 PAH患者的随访 a应该根据患者需要调整间隔 b基础lab包括血细胞计数 INR 在接受维生素K拮抗剂的患者中 血清肌酸酐 钠 钾 ASAT ALAT 在接受ERA的患者中 胆红素和BNP NT proBNP c扩展lab包括TSH 肌钙蛋白 尿酸 铁状态 铁 铁蛋白 可溶性转铁蛋白受体 和基于个体患者需要的其他变量 d来自动脉或动脉血化毛细血管血 在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度 e应该考虑 f有些中心会在随访期内定期开展RHC ESC ERS 2015ESC ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension EurHeartJ 24 左右心导管检查 了解心血管解剖 心态 位置和连接关系 直接获取相对准确的血流动力学数据 诊断或排除先天性心脏病 左心疾病相关PH 明确诊断肺动脉高压并判断严重程度 肺动脉造影 急性肺血管扩张试验 以指导选择治疗方案 25 PH的血流动力学定义 PAPm 平均肺动脉压 PAWP 肺小动楔压 DPG 舒张压力梯度 PAP舒张压 平均PAWP PVR 肺血管阻力 右心导管术是金标准 26 心导管报告中的重要信息 测定各心腔 大血管的血氧饱和度和压力计算PVR 肺血管阻力CO 心排血量Qp Qs 体肺分流比Pp Ps 体肺循环压力比CI 心排指数 27 右心导管检查 心输出量和肺血管阻力 心输出量 CO 使用Fick法进行测量在心内存在左 右或右 左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好热稀释法简单易行 准确性好 在心内无分流时使用肺血管阻力 PVR 计算PVR mPAP PCWP COWoodunitsPVR mPAP PCWP COx80dyn s cm 5 28 急性肺血管反应试验 急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查筛选钙通道阻滞剂敏感肺动脉高压患者 腺苷 依前列醇 伊洛前列素 iloprost 对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者 长期应用CCBs 可以提高生存率 29 急性肺血管扩张试验 阳性标准 IPAH患者阳性率仅为10 左右 其他类型肺动脉高压患者阳性率更低 SitbonO etal Circulation2005 111 3105 11 30 总结 超声心动图在PH的诊断 病情评估起着重要作用超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压 对于右心功能不全的评价具有重要意义右心导管是肺动脉高