解读最新ACC血脂治疗指南ppt课件

解读2013年ACC AHA血脂治疗指南 天津市人民医院心脏中心姚朱华 1 美国血脂治疗指南的发展 http www nhlbi nih gov guidelines cholesterol StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint 2013年ACC AHA血脂治疗指南出台 StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南 2013年ACC AHA血脂治疗指南的新看点 StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint 2013年ACC AHA血脂治疗指南对临床实践的影响 什么是ASCVD StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint WHO2011报告显示 心血管疾病是全球的首要致死原因 WHO Globalatlasoncardiovasculardiseasepreventionandcontrol 其他 传染病 孕产妇 围产期和营养状况 心脑血管疾病是我国的最主要致死病因 2012中国心血管病报告 2011年中国居民主要疾病死因构成比 8 中国人群中ASCVD患病率高 2012中国心血管病报告中国心血管病报告2011 MUCA 中国心血管病流行病学多中心合作研究 9 2013年防治ASCVD成为新趋势 AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper Globalrecommendationsforthemanagementofdyslipidemia Fromwww athero org download IASPPGuidelines FullReport 2 pdf StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint 2013年ACC AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南 防治ASCVD的发生 2013IAS全球血脂异常诊治建议 内皮功能失调 卒中TIA冠心病周围动脉病 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S ASCVD均起源于动脉粥样硬化 11 动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险 在2965例弗雷明汉后代研究队列的成员中 测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚度 平均随访7 2年 评估颈动脉壁内膜 中层厚度与新发心血管事件风险的相关性 斑块定义为最大内膜中层厚度 1 5mm PolakJF etal NEnglJMed 2011July21 365 3 213 221 心血管疾病定义为冠心病 脑血管事件 缺血或出血性卒中 TIA 外周动脉疾病 以及心力衰竭 12 荟萃分析 颈动脉内膜中层厚度 CIMT 每增加0 1mm 心肌梗死风险提高10 荟萃分析入选了8项观察性研究 共37197名受试者 评估颈动脉内膜中层厚度 CIMT 与心血管疾病之间的相关性 其中5项研究设定了心梗作为研究终点 LorenzMW etal Circulation2007 115 4 459 67 IMT每0 1mm差异的风险率 95 CI 13 荟萃分析 颈动脉内膜中层厚度 CIMT 每增加0 1mm 卒中风险提高13 荟萃分析入选了8项观察性研究 共37197名受试者 评估颈动脉内膜中层厚度 CIMT 与心血管疾病之间的相关性 其中5项研究设定了卒中作为研究终点 LorenzMW etal Circulation2007 115 4 459 67 14 2013年ACC AHA血脂治疗指南对临床实践的影响 中国血脂异常患者常伴有ASCVD Zhangetal LipidsinHealthandDisease2012 11 59 16 LDL C沉积于动脉内膜下 动脉粥样硬化进程的始动环节 LeonardS Lilly Pathophysiologyofheartdisease acollaborativeprojectofmedicalStudentsandFaculty FourthEdition P122 17 随着LDL C水平升高 颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加 WangW etal ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi 2010Dec 38 12 1118 22 18 随着LDL C水平升高 冠心病风险增加 CIRCS研究入组了8 131名年龄为40 69岁的 无卒中或CHD病史的日本男性和女性 在1975年 1987年完成基线危险因素的监测 随访至2003年 共155例受试者发生CHD 评估基线时LDL C水平与CHD发生风险的相关性 ImanoH etal PrevMed 2011May 52 5 381 6 19 随着LDL C水平升高 卒中患病率增加 一项基于分析LDL C水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究 将2002年中国居民营养与健康状况调查中42 626例25 75岁成人根据LDL C水平分组 评估不同LDL C水平组患者的卒中患病率 结果显示 与LDL C 2 00mmol L组相比 LDL C 3 32mmol L组卒中的患病率增加4 2倍 各组相比P值均 0 01 邢小燕等 中华内科杂志2009 48 5 388 391 中国居民营养与健康状况调查 n 42 626 vs 2 00组 vs 2 00 2 50组 vs 2 51 3 31组 P 0 001 20 他汀治疗降低LDL C 延缓动脉粥样硬化的进展 StancuC J Cell Mol Med 2001 5 4 378 387 21 Meta分析 他汀可有效延缓或逆转动脉粥样硬化进展 BediUS etal JCardiovascPharmacolTher 2010Sep 15 3 268 73 22 Meta分析 他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险 TaylorF etal CochraneDatabaseSystRev 2013Jan31 1 CD004816 GutierrezJ etal ArchInternMed 2012Jun25 172 12 909 19 23 2013年ACC AHA血脂治疗指南推荐 一级预防的他汀治疗策略 StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint 24 瑞舒伐他汀20mg降低LDL C幅度 50 使高敏性C反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群的获益更大 RidkerPM etal Lancet2009 373 1175 82 JUPITER亚组 瑞舒伐他汀20mg降低LDL C幅度 50 可令近似 健康 人群更大获益 25 2013年ACC AHA血脂治疗指南推荐 二级预防的他汀治疗策略 StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint 26 高强度他汀二级预防 趋势所在 AmarencoP etal Stroke2007 38 12 3198 3204 风险率 95 CI SPARCL研究入组了4731例之前1 6个月内曾发生卒中或TIA 且LDL C 100mg d和 190mg dL的患者 受试者分别接受阿托伐他汀80mg d或安慰剂治疗 平均随访4 9年 主要终点 至首次发生致死或非致死性卒中 本项事后分析的目的是了解LDL C降幅 50 的获益与风险 0 33 0 67 1 50 3 00 在二级预防中 他汀降低LDL C 50 可使患者进一步获益 27 指南确定的4类他汀获益人群 Stone NJ etal Circulation publishedonlineNovember12 2013 4类他汀获益人群以外的人群 28 4类他汀获益人群以外的人群 4类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗 Stone NJ etal Circulation publishedonlineNovember12 2013 Treatmentdecisionsinselectedindividualswhoarenotincludedinthe4statinbenefitgroupsmaybeinformedbyotherfactorsasrecommendedbytheRiskAssessmentWorkGroupguideline 4类他汀获益人群以外的人群应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗 29 2013年ACC AHA血脂治疗指南对临床实践的影响 2013年ACC AHA血脂治疗指南高强度他汀治疗是ASCVD预防的主要选择 Stone NJ etal Circulation publishedonlineNovember12 2013 中国人群是否适用高强度他汀治疗 Stone NJ etal Circulation publishedonlineNovember12 2013血脂指南讨论会 中国医学论坛报 2014年1月9日 亚裔人群不适用较高强度的他汀治疗 NO 指南明确指出并非针对中国人群而制定 并未纳入黄种人或中国人群的相关数据 我个人认为 目前还无法就其是否适合中国人群做一定论 我们一定要尊重别人 面对自己的现实 我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料 对于4类他汀获益人群 可以暂时参考指南的治疗建议 但具体用药剂量可结合降低LDL C50 这一概念 陈红教授 32 基于RCT证据 新指南对不同LDL C降幅做他汀种类 剂量的明确推荐 Stone NJ etal Circulation publishedonlineNovember12 2013 黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的 这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少 斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准 但并未在入选评估的RCTs中验证 仅来自一项RCT的证据 IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量 但是因肌病 横纹肌溶解症 风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量 有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg 瑞舒伐他汀40mg未在中国上市 33 目前中国ASCVD患者他汀治疗的现状 LIJing etal ChineseMedicalJournal2012 125 24 4361 4367 HPS2 THRIVE研究 n 16860 瑞舒伐他汀20mg 阿托伐他汀40 80mg 35 在伴动脉粥样硬化患者中 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg降低LDL C达50 显著优于阿托伐他汀40mg NichollsSetal AtherosclerSuppl2009 10 2 964 abstract 50 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 P 0 001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg和20mg相比 P 0 001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg和40mg相比 P 0 05阿托伐他汀20 40mg与瑞舒伐他汀5mg相比 P 0 05阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg和10mg相比 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 60 40 30 20 10 0 n 5183 n 1860 n 3595 n 2174 n 850 n 1482 n 224 5 10 20 10 20 40 80 剂量 mg 44 50 35 41 46 50 VOYAGER动脉粥样硬化疾病亚组分析 38 LDL C自基线的变化 一项大型荟萃分析 共分析了37项研究期 4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀治疗的随机对照研究 探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效 及使患者达标之间的关系 其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15 498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析 36 在极高危患者中 瑞舒伐他汀20mg降低LDL C 50 的患者比例与阿托伐他汀80mg相当 一项大型荟萃分析中 对25 075例接受不同剂量瑞舒伐他汀 阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析 基于2011年ESC EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL C目标 LDL C降幅 50 和 或LDL C 1 8mmol L 70mg dl 以了解这些患者的LDL C达标情况 KarlsonBW etal Atherosclerosis 2013May 228 1 265 9 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 达到LDL C目标的患者比例 剂量 mg n 75832246瑞舒伐他汀 522628188981554阿托伐他汀 1 8mmol L 70mg dl 50 的降幅 1 8mmol L 70mg dl 或 50 的降幅 VOYAGER荟萃分析 100 80 60 40 20 0 10 20 10 20 40 80 37 瑞舒伐他汀20mg降LDL C达标率 高于阿托伐他汀40mg 且基线LDL C水平越高差异越大 一项大型荟萃分析中 对30102例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析 以明确基线LDL C水平和他汀种类及剂量的选择在LDL C达标中的重要性 KarlsonBW etal presentedatESC2011on29August2011 达标率指ATPIII制定的LDL C 100mg dL 2 6mmol L 38 瑞舒伐他汀20mg 阿托伐他汀80mg 39 NissenSE etal JAMA 2004Mar3 291 9 1071 80 NissenSE etal JAMA 2006 295 13 1556 65 TakaymaT etal CircJ 2009 73 11 2110 7 EuropeanHeartJournal 2013 34 AbstractSupplement 185 MLD 最小管腔直径 他汀治疗延缓 逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 瑞舒伐他汀拥有 20mg逆转斑块证据阿托伐他汀延缓斑块进展研究为80mg 40 最小管腔直径 MLD mm 变化 24个月 平均管腔直径 ALD mm 变化 24个月 EuropeanHeartJournal 2013 34 AbstractSupplement 185 APOLLO研究 瑞舒伐他汀2 5 5mg可显著减少24个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 41 COSMOS研究 瑞舒伐他汀平均16 9mg即可显著逆转斑块 TakaymaT etal CircJ 2009 73 11 2110 7 瑞舒伐他汀2 5 20mg 平均日治疗剂量16 9mg 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 42 REVERSAL研究 阿托伐他汀80mg延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化进展 但未能逆转斑块 NissenSE etal JAMA 2004 291 9 1071 80 研究入选了654例症状性CAD患者 随机接受阿托伐他汀80mg d或普伐他汀40mg d治疗 随访18个月 采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比 43 瑞舒伐他汀20mg 阿托伐他汀80mg 44 瑞舒伐他汀20mg显著降低主要终点事件的风险 RidkerPetal NEngJMed2008 359 2195 2207 主要终点 首发主要心血管事件的发生率 包括非致死性心肌梗死 非致死性卒中 因不稳定型心绞痛住院 动脉血运重建手术 心血管死亡 瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症 JUPITER研究 45 瑞舒伐他汀20mg对主要终点组分的影响 主要终点251 1 36 142 0 77 0 560 46 0 69 0 001 首次发生心血管死亡 心梗 卒中 不稳定心绞痛 动脉血管成形术的时间 非致死性心梗62 0 33 22 0 12 0 350 22 0 58 0 001 致死性或非致死性心梗68 0 37 31 0 17 0 460 30 0 700 0002非致死性卒中58 0 31 30 0 16 0 520 33 0 800 003致死性或非致死性卒中64 0 34 33 0 18 0 520 34 0 790 002动脉血管成形术131 0 71 71 0 38 0 540 41 0 72 0 0001不稳定性心绞痛 27 0 14 16 0 09 0 590 32 1 100 09心血管死亡 卒中 心梗157 0 85 83 0 45 0 530 40 0 69 0 001 血管成形术或不稳定性心绞痛143 0 77 76 0 41 0 530 40 0 70 0 001 安慰剂瑞舒伐他汀HR95 CIp值 n 8901 n 8901 n 发生率 n 发生率 HR 危险度 CI 可信限 发生率是每100患者年 由于不稳定性心绞痛而住院 事实上P值 0 00001 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 207 瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症 46 阿托伐他汀的心血管获益主要来自80mg的研究 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 13 1711 8 CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 1504 PedersenTR etal JAMA 2005 294 19 2437 45 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 14 1425 35 MIRACLE研究的主要复合终点 包括死亡 非致死性急性心肌梗死 心脏骤停复苏 或有明确证据且需要紧急再住院的复发症状性心肌缺血PROVE IT研究的主要复合终点 包括全因死亡 心肌梗死 需住院的不稳定型心绞痛 血管重建 卒中IDEAL研究的主要冠脉事件 包括冠脉死亡 非致死性急性心梗或心跳骤停复苏TNT研究的主要冠脉事件 包括冠心病死亡 非致死性性的非手术相关心肌梗死 心脏骤停后复苏 致死性或非致死性性卒中 无论患者的