呼吸衰竭ppt课件.ppt

1 小儿急性呼吸衰竭 2 提纲 概述当前存在的问题 认识和诊断标准ARF的临床流行病学 原发病和病因 小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸衰竭的分类临床表现呼吸支持疗法内容和种类NCPAP NO吸入 高频振荡 3 呼吸衰竭概念和认识的一些临床问题 呼衰诊断过分依赖血气 以血气来分类 以血气来判断插管 判断呼衰的轻重 疗效 忽视其他因素对其影响 方法学 气道通畅 低氧血症机制分析和影响因素呼衰与休克 心衰的因果关系 动态监测 反复评估 跟踪 病情发展 疗效 肺炎心衰 休克是否伴有呼衰 循环 呼吸两者的主要矛盾分析 4 ARF与休克 心肺功能衰竭 ARF 通气 氧合休克 脏器低灌注心肺功能衰竭心跳呼吸骤停 如何鉴别 低氧血症机制 肺炎心衰或CPR后 呼衰 休克 心源性休克 心肺衰竭 5 ARF的临床流行病学 全球每年死于肺炎呼衰儿童700万肺炎占5岁以下小儿死亡总数的1 3 1 4我国小儿肺炎死亡数占世界的7 75 为婴儿 85 发生在农村地区 6 ARF的临床流行病学1 北京儿童医院PICU发病率 LTM LTB 毛细 哮喘 气道高反应性 BO 异物继发感染 CNS感染 非感染疾病 GBS MG代谢遗传病 ALI ARDS 急性肺水肿 7 ARF的临床流行病学2 年龄分布和呼衰类型 1999 2000 8 ARF的临床流行病学3 婴幼儿原发病 肺炎 毛细 喉气管炎 气管异物先天性畸形或代谢遗传病 先心病 喉气管软化 气道狭窄 肺囊肿 胸廓畸形 神经 肌肉疾病中枢感染 颅内出血 中毒 9 10 2000 5 6 11 ARF的临床流行病学4 儿童原发病 各种病原菌肺部感染 原发或继发 金葡 支原体 真菌 卡氏肺囊虫神经 肌肉疾病 GBS 脑脊髓炎 重症肌无力危象危重症 ARDS休克 创伤 SEL MODS 12 Aspirgerosis 1 13 Aspirgerosis 2 14 ARF的临床流行病学5 北京儿童医院PICU原发病 重症先心病伴心肺衰竭支气管肺炎气道梗阻畸形 气管异物 哮喘 毛细间质肺炎和全身结缔组织病肺损害神经肌肉疾病GBS 重症肌无力等危重症呼衰休克 MODS 肿瘤 大手术后 15 ARF原发疾病谱的变化 婴幼儿气道梗阻和先天性疾病导致的通气功能衰竭病例增多 先天性喉气管软化 先心病神经肌肉疾病所致的呼衰增多 GBS 脑炎 颅内出血 重症肌无力危象 先天性神经肌肉代谢异传病线粒体脑肌病危重症呼衰 休克 肺水肿 MODS 脑水肿脑疝 肾衰 不典型ARDS 16 ARF的临床流行病学6 北京儿童医院PICU病原学与机制 感染原 病毒支原体真菌感染 免疫异常感染 气道反应异常感染 ALI ARDS急性呼衰慢性呼衰的急性恶化ARDS是MODS的靶器官或一个阶段 17 婴幼儿ARF的危险因素 气道易梗阻呼吸肌易疲劳心肺功能储备小 心肺互相影响 18 婴幼儿呼吸系统特点 头大 颈短 下颌小 舌大 后鼻道窄 扁桃腺肥大 气管短 软 气道直径和形态易变 易发生梗阻 颈部多度后仰伸时 气管受压肺泡数量少 直径小 潮气量小 呼吸率快胸廓顺应性高 咳嗽力弱 19 ARF的分类 泵衰竭和肺衰竭中枢呼衰 周围呼衰I型呼衰和II型呼衰 低氧性和高CO2性 通气衰竭和换气衰竭阻塞性和限制性通气功能衰竭急性呼衰和慢性呼衰 急性恶化 急性肺损伤和ARDS代偿性和失代偿性 ALI与ARDS婴幼儿呼衰 气道梗阻为主 肺部广泛病变为主 混合 20 泵衰竭和肺衰竭 泵衰竭神经系统疾病肌肉疾病胸廓异常肺衰竭肺泡病变气道病变肺血管病变 21 ARF的特殊类型 喉梗阻 上气道梗阻 1 4度呼吸肌麻痹I III度共同特点是潜在的呼吸功能不全可迅速发展为完全呼衰 甚至呼吸心跳骤停 22 ARF的特殊类型 ALI和ARDS 多脏器功能不全综合症儿科ARDS特点 心功能代偿差 间质和肺泡水肿并存 气道易梗阻 肺不张 胸片变化大心跳呼吸骤停后ARDS相对多见临床表现 突然发病 CPR 反复发生 急性恶化 23 24 25 26 病例4闭塞性毛细支气管炎bronchiolisisobliterane 李扬男13岁高热 咽痛1天 自服头孢 螺旋霉素 次日皮疹 以SJS2003 6 19入同济附属医院 病程第1周出现呼吸困难 肉眼血尿 便血 白细胞3千肝肾功异常 血尿淀粉酶增高 先后抗感染 马斯平 泰能 头孢他定 激素 IVIG 病情缓解 发病第3周 5周先后2次病情加重 重度吸气性呼吸困难 肉眼血尿 双肺吸气相有哮鸣音 痰鸣音及湿罗音 8月8日急诊入内10当日转PICU 胸片两肺纹理增多 纵膈 心包及颈 右侧腋下 胸壁积气 白细胞15 9X109 中性72 血色素140g l 血气PCO258 4mmHgPO258 7mmHg 吸氧 PH7 303 拟呼吸衰竭收治入院 27 实验室检查 T39 白细胞3000 CRP118 ESR50 尿淀粉酶6000 Ig正常 补体C3稍低 病原学检查 病程2周后痰 热带 克柔念珠菌 入院胸片 肺纹理粗 稍许片影 3天后吸收 肝功能 ALT391 AST129 BUN10 15 Cr116 尿常规 蛋白 红细胞 消化道钡餐 IVP 感染骨髓相入院时 体温正常 白细胞9前 中性75 CRP ESR正常 胸片肺纹理粗 少量渗出 肺气肿 纵隔气肿腹部B超 双肾大 少量腹水 转院诊断 SJS综合症 恢复期 闭塞性毛细支气管炎 胰腺炎 肝炎 肠炎 肾炎 结膜 角膜炎 28 威胁生命的皮肤粘膜性疾病 SJS TEN全身炎症反应 SIRS 多脏器功能受累BOOP 继发性 呼吸衰竭 阻塞性 限制性 纵隔气肿感染 念珠菌病 口腔 肠道免疫功能状态 IgE CD4 CD8 CARS MARS 29 30 ARF的临床经过 急诊发病发展过程气道梗阻 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停危重症发生发展过程急性呼衰 急性肺损伤 ARDS 肺水肿 休克 脑疝慢性疾病反复急性发生发展过程先天性慢性疾病 喉软化 先心病间质肺炎 31 多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停 32 重点知识和技巧 认识呼吸困难和潜在的呼吸衰竭鉴别 肺炎心衰或CPR后 呼衰 休克 心肺衰竭决定治疗呼吸困难 呼吸衰竭 和休克的优先步骤 33 快速的心肺功能评价 体格检查生理状态的分级确定需要优先处理的临床病情 34 呼吸衰竭的主要异常 气道通气呼吸氧合循环灌注 35 呼吸衰竭的分级 潜在呼吸衰竭治疗 如体位和氧疗 改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭 36 潜在呼吸衰竭potentialrespiratoryfailure 这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期 它是指重症患儿 呼吸肌麻痹 假性球麻痹 或气道分泌物多 呼吸肌疲劳等 的临界呼吸衰竭状态 在适宜的体位 气道通畅和吸氧情况下 无明显呼吸困难 血气值基本正常 一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作 如穿刺 影像学检查 体位改变等 就可发生完全呼吸衰竭 Frankrespiratoryfailure 甚至呼吸心跳骤停 37 潜在呼吸衰竭 38 快速心肺功能评价30 60秒 望 触 听望 精神眼神 面色 呼吸 反应 体位触 肢体体温 脉搏 肌力肌张力 再充盈时间听 哭声 喘息声 呼吸音 吸气 呼气 罗音 心音 急性心肺功能衰竭 39 急性心肺功能衰竭 体格检查 评价气道开放 气道清洁观察能否保持气道开放 急性心肺功能衰竭 40 快速心肺功能评价体格检查 呼吸 呼吸频率呼吸费力程度 呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度 急性心肺功能衰竭 41 快速心肺功能评价体格检查 呼吸 评价呼吸频率 费力程度和呼吸力学潮气量 VT 每分通气量 MV MV VT RR 忽视RR 节律 急性心肺功能衰竭 42 快速心肺功能评价体格检查 呼吸 急性心肺功能衰竭 43 呼吸与循环问题的鉴别是否同时合并呼吸循环问题 临床上只诊断肺炎心衰或者只诊断休克 44 快速心肺功能评价体格检查 循环 心率全身灌注血管搏动皮肤灌注意识水平尿量血压 急性心肺功能衰竭 45 正常儿童的心率 年龄心率范围新生儿 3月85 200次 分3月 2岁100 190次 分2岁 10岁60 140次 分 急性心肺功能衰竭 46 快速心肺功能评价体格检查 循环 皮肤灌注情况四肢温度毛细血管再充盈时间 考虑环境温度 皮肤颜色红润发花苍白紫绀 急性心肺功能衰竭 47 总结 休克时的主要体征 早期体征 代偿期 心率增快全身灌注不良晚期体征 失代偿期 中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压 48 儿童呼衰的各个阶段 早期晚期存活死亡脏器功多器官能完整功能衰竭 窒息死亡 存活 49 心肺功能衰竭的定义 以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停 50 快速心肺功能评价 生理状态的分级功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺功能衰竭 51 快速心肺功能评价的三个阶段 体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况 52 快速心肺功能评价 确定优先处理的情况 功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估 53 维持生命主要功能ABCS 维持生命主要功能途径目的气道 airway 通气呼吸 breathing 氧合循环 circulation 灌注 54 快速心肺功能评价 确定需要优先处理的情况 潜在呼衰在看护人员密切观察下保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测 很可能的呼吸衰竭看护人员监测下开放气道予100 的氧辅助通气禁食氧饱和度监测心电监测建立血管通路 55 快速心肺功能评价 确定优先处理的措施 休克给予纯氧 确保气道通畅和足够的通气建立静脉通路扩容监测氧合 心率和尿量应用血管活性药 56 快速心肺功能评价 确定优先处理的措施 心肺功能衰竭保证氧合 通气和监测再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路 57 呼衰的一般治疗 体位 气道管理和给氧抗感染内环境平衡 喂养总液量和热卡碱性液体对症治疗 止咳怯痰 镇静合并症治疗 心衰 脑水肿 电介质紊乱 58 呼吸支持疗法内容 1 氧疗 普通给氧 正压给氧 高压氧舱医用气体吸入 氦气 NO雾化药物吸入 SF 病毒唑 干扰素温化湿化治疗胸部物理治疗 Chestphysiotherapy 体位引流 振荡治疗 Kinetictherapy 经胸壁高频振荡 CWHFO 59 呼吸支持疗法内容 2 机械通气 呼吸机Ventilator 正压呼吸机负压呼吸机高频呼吸机 高频正压高频喷射高频射流阻断高频振荡体外膜肺 ECMO 体外CO2去除器血管内膜氧合器 IVOX 液体通气 Liquidventilation 氟碳化合物 60 呼吸支持程序化治疗 适宜技术 高新技术 氧疗温湿化药物吸入呼吸机 体外膜肺血管内氧合液体通气 表面活性物质NO吸入高频通气 61 负压通气 1 62 负压通气 2 63 负压通气 3 64 900C呼吸机 65 HummingV 66 SenseMedics3100A 67 IVOX 2 68 IVOX 1 69 ARF的治疗策略 纠正呼衰引起的内环境紊乱酸碱 水电解质 血糖等减轻呼衰引起的其他脏器功能损害心 脑 肾 胃肠 DIC等原发病治疗和脏器功能支持抗感染 免疫调节 代谢营养支持血液净化 70 呼吸支持治疗的演变 71 鼻塞持续气道正压 NCPAP 1 作用机制扩张肺泡增加FRC改善V Q比值扩张气道减少阻力刺激Hering Bueuer反射自主呼吸生理作用 心肺功能支持改善氧合 减少呼吸功减轻心脏负荷 72 CPAP示意图 73 74 FRCandPVR 75 76 Qs Qt 77 78 79 80 鼻塞持续气道正压 NCPAP 2 适应症 新生儿 婴幼儿为主 I型呼衰和轻 中度II型呼衰循环性低氧血症 心衰 休克 疾病 肺炎 先心病 毛细 休克禁忌症危重症中原发性代酸 原发呼碱或三重酸碱紊乱 气流量不够 81 鼻塞持续气道正压 NCPAP 3 82 经鼻持续气道正压 NCPAP 实施要点 提供温湿化气体足够的气流量大容量和高顺应性的管道系统供气对侧水封瓶保持持续存在气泡 83 误差线示均值 2SD BASE 基础值 POST 暂停治疗 NCPAP前后呼吸频率的变化 RR次 分 84 NCPAP前后心率的变化 HRbpm 85 NCPAP前后PaO2 FiO2的变化 PaO2 FiO2 86 NCPAP前后PaCO2的变化 PaCO2mmHg 87 NCPAP前后CI 心搏指数 的变化 CIml min m2 88 NCPAP前后Qp Qs 体肺分流比 的变化 89 90 NO吸入疗法 NO的生理生化特性 1986年发现EDRF即是NO血管内皮细胞产生 血管平滑肌舒张半衰期3 5秒 与Hb结合成MHbNO含自由电子的气体 与氧为NO2 91 NO 内皮细胞释放 激活鸟苷酸环化酶 血管舒张 气道神经末梢释放 支气管扩张 其他组织细胞释放 生理抗菌抗病毒抗肿瘤 病理哮喘休克 其他机制 92 iNO的作用机制 两个选择性选择性扩张肺血管选择性扩张通气良好肺泡周围肺血管降低肺动脉压纠正通 血流比例失调 93 NO吸入装置模式图 94 iNO临床应用指征 新生儿持续胎儿循环 PPHN 呼吸衰竭和ARDS先天性心脏病术后肺动脉高压 95 iNO装置 NO吸入装置NO气源1200ppmNO数字质量流量控制器NO2转化器NO监测仪呼吸机 96 临床应用方法 20ppm开始 如30分钟无效 每30分增加10 20ppm z最大吸入浓度80ppm吸入NO有效4 8h后 可逐渐减少NO浓度至5 10ppm 最低1ppm 当吸入氧浓度 0 4时停用NO监测 HR BP tcSaO2 血气 MHb 97 停止NO吸入的情况 使用80ppmNO4小时无效NO吸入下 氧合指数 OI 40持续4小时以上高铁血红蛋白 5 98 iNO应用的安全性 输送NO管道无漏气减少NO与氧气接触时间呼出气的清除措施 接近Y管处加入NO 同步装置HFOV NON