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周围神经卡压综合征 1 周围神经卡压综合征 周围神经在其行径中 经过某些骨 纤维隧道 或跨越腱膜 穿过筋膜处 其活动空间受到明显限制 当这些隧道 腱膜 筋膜由于各种原因狭窄 肥厚 粘连等均可使经过该处的神经被挤压 长此下去 可是神经传导功能障碍 严重者可变成永久性神经功能障碍 这种现象不少见 临床称之为神经卡压综合征 2 周围神经卡压综合征 疼痛和感觉异常可按神经支配皮节发生感觉缺失或异常夜间加重又称休息痛疼痛可向近侧远侧同时放射需与双重卡压鉴别肌肉萎缩无力运动不协调交感神经受累征表现为温度 颜色 发汗及营养障碍卡压点的局限性压痛 放射 Tinel征为卡压点的轻叩痛并有发麻感 X线平片仅能发现骨增生和陈旧损伤征象 3 周围神经卡压综合征 根据受压神经的部位 组成纤维成分不同所导致的功能障碍各异 1 单纯感觉障碍 股外侧皮神经卡压2 单纯运动障碍 前臂旋后肌卡压3 感觉运动同时存在 腕管综合征 4 一 腕管综合征 又称迟发性正中神经麻痹 是正中神经在腕管受压引起 腕管位于掌根部 底部和两侧由腕骨构成 腕横韧带横跨其上 形成一骨 纤维通道 5 一 腕管综合征 1 应用解剖 6 一 腕管综合征 2 病因手和腕长期过度使用引起慢性损伤 腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症 使管腔狭窄是最常见的原因 其次是腕部急性损伤 桡骨远端骨折 月骨脱位 可引起正中神经急性或继发受压 某些全身疾病可通过腕管内容物增大 引起自发性正中神经损害 7 一 腕管综合征 a 外源性压迫b 管腔本身变小c 管腔内容物增多体积增大 8 一 腕管综合征 3 临床表现a 好发年龄为30 60岁 女性为男性的5倍 一般为单侧发病 也可双侧 如为男性 则表明有职业病史 本病的双侧发病率高达30 其中绝经期妇女占双侧发病者的90 9 一 腕管综合征 b 病人首先感到桡侧三个半指端麻木或疼痛 持物无力 以中指为甚 夜间或清晨症状加重 适当抖动手腕症状可减轻 10 一 腕管综合征 c 体检 拇食中指感觉迟钝或过敏 大鱼际肌萎缩 拇对掌无力 正中神经 腕横韧带 11 一 腕管综合征 c 体检 Tinel征阳性 12 一 腕管综合征 c 体检 屈腕试验阳性 13 一 腕管综合征 d 电生理检查图SEPs 左侧正中神经刺激 N20在C3 P3明显 C3 C4 分别为C3 C4后2cm 14 一 腕管综合征 e MRI检查 15 一 腕管综合征 4 鉴别诊断颈椎病 神经根型 16 一 腕管综合征 4 鉴别诊断旋前圆肌综合征 17 一 腕管综合征 4 鉴别诊断胸廓出口综合征 18 一 腕管综合征 5 治疗a 保守治疗常采用封闭治疗和夹板固定的方法 19 一 腕管综合征 5 治疗b 手术治疗 包括经内窥镜腕管松解减压 适应证 手麻痛 夜间麻醒 影响工作 生活 桡侧3个半手指针刺痛觉减退 或有手指感觉完全丧失者 大鱼际肌有萎缩 拇对掌肌力减弱或不能者 电生理提示正中神经腕部卡压 保守治疗无效 患者坚决要求手术者 20 一 腕管综合征 5 治疗b 手术治疗 21 一 腕管综合征 5 治疗b 手术治疗 22 一 腕管综合征 5 治疗b 手术治疗 患者女性34岁 患者男性42岁 23 24 二 腕部尺管综合征 腕部尺管综合征 又称Guyon管尺神经卡压1 历史回顾1861Guyon描述了该结构1908Hunt1965DuPont尺管综合征Guyon管综合征 25 二 腕部尺管综合征 2 Guyon管的解剖位于小鱼际区的近端豌豆骨和钩骨钩之间上方为腕掌侧韧带尺侧为豌豆骨内侧桡侧为钩状骨深层为钩 豆骨关节面 26 27 28 二 腕部尺管综合征 3 Guyon管的内容物内有尺动脉 尺神经通过动脉在桡侧 神经在尺侧尺神经分在此为深 浅两支 29 二 腕部尺管综合征 4 病因常见原因分为四大类肿块 特别是腱鞘囊肿 28 9 创伤 包括急性和慢性 解剖变异血管疾病 30 二 腕部尺管综合征 5 症状手尺侧一指半麻痛手部肌肉萎缩手部精细动作受到影响 31 二 腕部尺管综合征 6 体征手尺侧一个半手指感觉改变手掌背侧感觉正常手内在肌肌萎 肌力减退爪形手 32 33 34 二 腕部尺管综合征 7 诊断询问病史手部运动和感觉功能检查辅助检查 35 二 腕部尺管综合征 8 治疗手术治疗为主Guyon管切开减压分别追踪尺神经深浅支 36 周围神经卡压综合征 二 Guyon管尺神经卡压 37 38 39 40 41 三 肘管综合征 42 三 肘管综合征 肘管综合征 又称迟发性尺神经炎 较为常见 43 肘管综合征 病因1 尺神经脱位因为尺神经沟浅 约半数病人在屈肘时尺神经滑出尺神经沟而位于皮下 工作 学习等伏案时 人们多习惯将肘部平放在桌面 致使尺神经处于慢性受压状态 44 肘管综合征 2 肘外翻任何原因引起的肘外翻畸形 使尺神经张力增大 于肘关节活动过程中受到牵拉和摩擦 神经鞘逐渐增厚而导致神经受到卡压 45 肘管综合征 3 其他陈旧性骨折造成血肿机化 骨块移位 增生 囊肿 肿瘤等均可造成尺神经受压 46 肘管综合征临床表现 小手指及环指的一半麻木或疼痛 叩击尺神经有放射感 于尺神经沟内可触及变硬 滑动的尺神经 屈肘时症状加重 47 肘管综合征临床表现 严重者手内在肌萎缩 瘫痪 甚至出现爪状手畸形 小指及环指屈曲无力 夹纸试验阳性 48 右手爪型手 骨间肌萎缩 49 50 肘管综合征的治疗 无尺神经脱位 症状轻微者 只需改变习惯 避免肘部尺侧受压即可缓解 如有肘外翻畸形 尺神经损害症状明显者 应行手术治疗 松解神经周围粘连 切开增厚的神经外膜行神经松解 然后将尺神经移位于肘前 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 四 骨间前神经受压综合征 骨间前神经受压综合征并不少见 往往对其认识不足 常被误诊 病因 是正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压所致 多为间接因素造成 如旋前圆肌纤维带形成压迫 指浅屈肌腱弓的增厚及压迫 尺桡骨骨折后的移位 血肿及骨痂压迫等 骨间前神经为纯运动支 无感觉神经纤维 61 62 63 64 65 四 骨间前神经受压综合征 临床表现 前臂掌侧疼痛 拇 示指 中指屈曲对捏无力 突然或逐渐发生症状 手感觉正常 无手的内在肌瘫痪 前臂近掌侧钝痛 食指指深屈肌 拇长屈肌和旋前方肌肌力减弱或瘫痪 拇指与食指对捏时指间关节过伸 呈捏握征阳性 手部感觉及手内肌肌力基本正常 66 骨间前神经受压综合征 治疗 手术治疗 探查骨间神经 解除各种压迫因素 为神经减压 适应证 拇 示指末节屈曲无力或不能 电生理前骨间神经卡压 保守治疗无效 患肢患者坚决要求手术者 67 68 五 旋前圆肌综合征 病因 正中神经走行至肘窝处 可受到附近结构的压迫而出现旋前圆肌综合征 压迫因素主要有 肱二头肌腱膜扩展部 旋前圆肌异常纤维带 指浅屈肌的弓状缘 69 旋前圆肌综合征 临床表现 肘窝附近疼痛 活动后加重 正中神经支配区感觉减退 肌力广泛减弱 包括手外在肌及手内在肌 肘关节伸直时抗阻力旋前可加重症状 70 旋前圆肌综合征 治疗 解除压迫因素 如切断旋前圆肌浅头或异常纤维带及指浅屈肌弓等 手术效果好 71 72 六 腓总神经压迫症 腓总神经在腓骨颈的骨 筋膜管内被卡压引起本病 损伤和体外压迫为常见病因 73 表现为足与小腿外侧痛 麻木 运动障碍 踝背伸 伸趾无力 外翻力弱或消失 小腿外侧及足外侧可有感觉障碍 腓骨颈处可有压痛和Tinel征 74 75 治疗 可先行保守治疗 消除病因 观察恢复情况 若无明显恢复 或因包块压迫引起 应行松解解压手术 76 77 78 79 80 七 梨状肌综合征 梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症 81 梨状肌综合征 梨状肌是臀部的深部肌肉 从骶椎前面开始 穿出坐骨大孔 而将其分成梨状肌上孔与下孔 止于股骨大转子 梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作 坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部 82 梨状肌综合征 病因主要是梨状肌的急性或慢性损伤梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因 梨状肌损伤后 局部充血水肿或痉挛 反复损伤导致梨状肌肥厚 可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征 83 梨状肌综合征 其次 梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异 也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征 此外 由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症 以及骶髂关节发生炎症时 也有可能波及梨状肌 影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状 84 梨状肌综合征 疼痛是梨状肌综合征的主要表现 疼痛以臀部为主 并可向下肢放射 严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈 需休息片刻后才能继续行走患者可感觉疼痛位置较深 放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧 有的还会伴有小腿外侧麻木 会阴部不适等 疼痛严重的可诉说臀部呈现 刀割样 或 灼烧样 的疼痛 双腿屈曲困难 双膝跪卧 夜间睡眠困难 大小便 咳嗽 打喷嚏等因为能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重 85 梨状肌综合征 检查可发现梨状肌部位深压痛 抗阻力患髋外展外旋可诱发疼痛 并感到活动无力被动屈髋内收内旋时疼痛加重 梨状肌紧张试验 患者仰卧位于检查床上 将患肢伸直 做内收内旋动作 如坐骨神经有放射性疼痛 再迅速将患肢外展外旋 疼痛随即缓解 即为梨状肌紧张试验阳性 86 87 梨状肌综合征 梨状肌综合征的治疗可分成手术治疗与非手术治疗 非手术疗法治疗梨状肌综合征包括手法 局部封闭 肌注 理疗 中草药 针灸等 局部封闭对缓解疼痛有一定作用 可用2 利多卡因5ml加强的松龙25毫克进行局部封闭 每周1次 每3 5次为一疗程 88 梨状肌综合征 已形成较重瘢痕粘连或有骨痂压迫 神经行径变异则需手术治疗 手术效果与病程长短关系很大 89 90 梨状肌综合征 鉴别诊断坐骨神经炎椎间盘突出症 脊柱骨关节炎 脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变臀部脓肿 坐骨神经鞘膜瘤 恶性肿瘤等病 91 八 踝管综合征 踝管综合征又称跖管综合征 metatarsaltunnelsyndrome 亦称为跗管综合征 是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征 由Keck于1962年首先报道 92 踝管 屈肌支持带与跟骨内侧面和内踝之间构成踝管 屈肌支持带 踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间增厚 形成屈肌支持带 93 屈肌支持带又称分裂韧带 为深筋膜增厚所形成 它与内踝 跟骨内侧面之间共同构成踝管 支持带向深部发出纤维隔 将踝管分隔成4个骨性纤维性管 其内容纳的结构由前向后以次为 1 胫骨后肌腱 2 趾长屈肌腱 3 胫内动 静脉及胫神经 4 拇长屈肌腱 94 95 96 胫神经 伴胫后血管行于小腿后群浅 深肌间 并发出分支支配这些肌 在屈肌支持带深方分足底内外侧神经 97 胫神经在屈肌支持带深面走形为足底内测神经和足底外侧神经 再往足底前走形为趾足底总神经 在往趾部走形为趾足底固有神经 98 99 高位的踝管综合征 胫神经及其分支在下肢的几个部位受到挤压 腓肠肌在小腿后内侧缘的挤压 踝管综合征 在内踝后方踝管内的挤压 远踝管综合征 胫后神经分支在踝管以远部位的挤压 慢跑者足 足底内侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结节 100 101 踝管综合征病因 1 踝关节反复扭伤 踝管内肌腱摩擦增加 引起肌腱炎 肌腱水肿增粗 2 踝管内肿物如神经鞘瘤 腱鞘囊肿等 3 先天性肌肉发育异常 如踇展肌肥厚 出现副踇展肌等 4 先天性跟距骨桥 骨赘增生 5 跟骨骨折移位 6 跟骨严重外翻 7 神经周围静脉怒张 8 妊娠 心衰 骨筋膜室综合征等使体液积聚 但在临床中 约有21 36 的患者为原发性 不能明确原因 102 踝管综合征的临床表现 患者起病缓慢 多发于一侧 在早期 表现为足底 足跟部间歇性疼痛 紧缩 肿胀不适或麻木感 疼痛有时向小腿放射 有时沿足弓有抽搐 久站或行走后加重 有夜间痛醒病史 多数患者在脱鞋后能缓解 随着病情的进展 疼痛常逐步加重 进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失 足跟部的皮肤感觉可以是正常的 这是因为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部位在跖管下方 晚期可出现足趾皮肤发亮 汗毛脱落 少汗等自主神经功能紊乱征象 甚至有足内在肌萎缩表现 检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据 内踝后下方的Tinel征常为阳性 将足外翻外旋时可诱发疼痛 103 查体可见内踝后方可有肿胀 压痛 局部Tinel征阳性 部分病人为缓解疼痛 减少胫后神经牵拉 足呈内翻位 行走时 负重期缩短 呈痛性跛行步态 部分病人可发现足底痛觉减退 个别病人可见肌肉萎缩 104 诊断 依据病史 临床表现 EMG检查 X线检查及CT检查即可成立诊断 实验室检查 无相关实验室检查 1 EMG检查可见足底内 外侧神经传导速度减慢 潜伏期延长 2 X线检查可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况 3 CT检查双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等 105 诊断要点 内踝后方凹陷处 踝管 有明显压痛及向足底放