心肺复苏ppt课件

版心肺复苏指南 1 心脏骤停的原因 成人常见原因 心脏疾病 冠心病最多见 FBAO 创伤 淹溺 药物过量 窒息 出血 脑卒中小儿常见原因 非心脏性 如气道梗阻 烟雾吸入 溺水 感染 中毒等 2 4 6分钟是医学上称之为的救命 黄金时刻 3秒后 头晕18秒后 脑缺氧30秒后 昏迷60秒后 脑细胞开始死亡6分钟后 全部脑细胞死亡脑细胞发生不可逆损害 一旦呼吸心跳停止 3 争分夺秒 大量实践证明 4分钟内进行复苏者 可能一半人被救活 强调黄金4分钟 4 6分钟内进行复苏者 10 被救活 超过6分钟存活率仅4 超过10分钟存活率几乎为0 4 心肺复苏的意义 当人突然发生心跳 呼吸停止时 必须在4至8分钟内建立基础生命维持 保证人体重要脏器的基本血氧供应 直到建立高级生命维持或自身心跳 呼吸恢复为止 其具体操作即心肺复苏 5 心肺复苏术是针对心脏 呼吸骤停所采取的抢救措施 包括 胸外按压形成暂时的人工循环采用人工呼吸 并恢复自主呼吸快速电除颤转复心室颤动 促使心脏恢复自主搏动最终实现脑复苏 6 2005版CPR的不足 一 绝大多数心跳骤停发生在成人 且其中大部分初始心律是室颤 VF 或无脉搏性室性心动过速 VT 而对于这些患者来说 基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤 人工呼吸的作用被弱化了 7 二 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏 这可能是多种原因造成的 但其中一个障碍可能是ABC程序 该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤 当施救者开放气道以进行口对口呼吸 寻找防护装置或装配通气设备的过程中 胸外按压往往会被延误 假如先进行胸外按压 可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏 可以尽快开始胸外按压 同时能缩短通气的延误 8 三 对于心脏病因导致的心脏骤停 单纯胸外按压心肺复苏组与同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏组的存活率相近 9 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中 建议将成人 儿童和婴儿 不包括新生儿 的基础生命支持程序从A B C 开放气道 人工呼吸 胸外按压 更改为C A B 10 同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议 以提高心脏骤停的存活率 心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训 11 心脏协会心血管急救成人生存链 12 一 早期识别呼叫医务人员不应延误启动急救系统 施救者检查患者有无意识反应以及有无呼吸或呼吸是否正常 如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常 施救者应启动急救系统并找到AED 如果医务人员在10秒钟内没有触摸到脉搏 施救者应开始心肺复苏并使用AED 启动EMS 13 脉搏检查 1岁以上触颈动脉 1岁以下肱动脉医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒 如10秒内没有明确触摸到脉搏 应开始心肺复苏并使用AED 如果有的话 快 14 查颈动脉搏动 由专业人员检查 10秒 15 1 发现病人倒地 确认现场是否存在危险因素 以免影响救治 2 判断病人意识 注意做到轻拍重唤 如无反应 立即呼救 淹溺先5周期CPR 再离开患者启动EMS 3 立即将病人置于复苏体位 平卧位 宽衣解带 触摸颈动脉 未触及立即施行胸外心脏按压 早期识别呼叫 的要点 16 二 早期心肺复苏 CAB 一 胸部按压术 C compression 机制 心泵和胸泵 1 4的CO保障冠脉血流和脑灌注 17 按压位置 胸骨下1 3交界处或双乳头与前正中线交界处 左手的掌根部放在按压区 右手重叠在左手背上 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 双肩正对人胸骨上方 两肩 臂 肘垂直向下按压 掌根不要离开胸壁 保持已选择好的按压位置不变 18 以掌跟按压 19 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 20 一手的鱼际处紧贴在按压部位上 手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致 不要按压剑突 按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米 压下后放松 但双手不要离开胸壁 频率大于100次 分钟 21 按压方法按压时上半身前倾 腕 肘 肩关节伸直 以髋关节为轴 垂直向下用力 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 22 胸外按压手法 23 胸部按压 要点 按压速率至少为每分钟100次 而不再是每分钟 大约 100次 防止冲击式按压 成人按压幅度至少为5厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 按压30次后立即开放气道 进行口对口人工呼吸 24 婴幼儿胸外心脏按压方法 定位 双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指 幼儿 一手手掌下压 婴儿 环抱法 双拇指重叠下压 或一手食指 中指并拢下压 25 二 畅通呼吸道 A airway 机制 只有气道畅通后 人工呼吸提供的氧气才能到达肺部 人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应去除气道内异物 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因 26 开放气道应先去除气道内异物 如无颈部创伤 清除口腔中的异物和呕吐物时应头偏一侧 可一手按压开下颌 另一手用食指将固体异物钩出 或用手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 开放气道三种方法 仰头 提颏法推举下颌法 外伤时 仰头抬颈法 27 开放气道 推举下颌法将肘部支撑在患者所处的平面上 双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角 同时用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸 则将下颌持续上托 用拇指把口唇分开 用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 托颌法因其难以掌握和实施 常常不能有效的开放气道 还可能导致脊髓损伤 因而不建议基础救助者采用 仰头 抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部 用力使头部后仰 另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 28 机制 呼出气中的O2和高CO2能满足半萎陷的肺 开放气道后 进行人工呼吸 最常见 最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸 球囊面罩 可用口咽气道作为气管插管的替代 B 人工呼吸breathing 29 口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧 防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内 吸一口气 屏气 用口唇严密地包住昏迷者的口唇 不留空隙 注意不要漏气 在保持气道畅通的操作下 将气体吹入人的口腔到肺部 吹气后 口唇离开 并松开捏鼻的手指 使气体呼出 观察人的胸部有无起伏 如果吹气时胸部抬起 说明气道畅通 口对口吹气的操作是正确的 30 31 球囊面罩 体位 仰卧 头后仰体位抢救者位于患者头顶端 手法 EC手法固定面罩1 C法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 2 E法 中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 保持气道通畅 3 用右手挤压气囊1L球囊的1 2 2 3 胸廓扩张 超过1s 32 人工呼吸 要点 人工呼吸每次吹气持续1 以上预防胃胀气及返流确保患者胸廓起伏有效人工呼吸的判断标准频率徒手复苏 无人工气道 10 12次 分有人工气道8 10次 分 按压和呼吸频率可以不同步 潮气量不宜过高避免过度通气 潮气量大约500 600ml 6 7ml kg 应该是足够的 33 三 电除颤 机制 心肌细胞瞬间同时除极 终止异常折返和异位兴奋点 从而恢复窦性心律 非创伤SCA成年患者 最常见VF AED每延迟1分钟 其成活率降低10 尽早进行心肺复苏和早期除颤 先进行1 至3分钟的心肺复苏 然后再尝试除颤 支持进行单次电击之后 立即进行心肺复苏而不是连续电击 34 基础生命支持 BLS 重新评价 单人 5个按压 通气周期 约2min 后 再次检查和评价 如仍无循环体征 立即重新进行CPR 双人 一人行胸部按压 另一人保持患者气道通畅 并进行人工通气 同时监测颈动脉搏动 评价按压效果 应每2min应更换按压者 避免因劳累降低按压效果 35 心肺复苏终止指标 复苏成功 病人已恢复自主呼吸和心跳 颈A 血压 SBP 60mmHg 瞳孔 口唇 复苏失败 心肺复苏进行30分钟以上 检查病人仍无反应 无呼吸 无脉搏 脑干反射全消失 瞳孔无回缩 心电图成直线 临床死亡 36 基础生命支持 BLS 小结 提高CPR质量 C 有力按 快速按 减少中断B 避免过度通气早期除颤VF 非同步 最大能量 1次方案 37 38 39 四 高级心血管生命支持ACLS CPR第二阶段 第二个ABCD A 气管内插管 时机 可靠 吸痰 给药 省人力B 确认气管位置 固定 正压通气8 10次 分C 继续胸外心脏按压 建立静脉通道 心电监护 心律 脉搏 血压的判断 药物的应用D 可逆性病因的鉴别诊断 40 气道管理和通气 氧供 给予纯氧 小于2h 最好30分钟内 必须保证氧合血红蛋白饱和度保持在94 99 而非100 80 500mmHg 可保证心脑重要脏器的氧供 避免了氧中毒 41 球囊面罩体位 仰卧 头后仰体位抢救者位于患者头顶端 手法 EC手法固定面罩1 C法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 2 E法 中指 无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处 下颌向前上托起 保持气道打开位 3 用右手挤压气囊 1L球囊的1 2 1 3 胸廓扩张 超过1s 42 心肺复苏 ACLS 通气与氧供 43 气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置 临床评价 双侧胸廓有无对称起伏两侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称上腹部听诊 不应该有呼吸音呼吸CO2监测或者食管探测 44 自动呼吸机潮气量 500 600ml 胸廓明显起伏送气时间大于1s频率 8 10次 分避免过度通气 肺脏为低灌注状态 45 药物和液体的应用 药物治疗 给药方式 外周静脉 骨内给药 IO 中心静脉给药 气管内给药 首选外周静脉给药 用药后再静脉注射20ml液体并抬高肢体10 20s骨内给药类似于中心静脉给药 中心静脉给药在卒中和急性冠脉综合症溶栓中为相对禁忌 利多卡因 肾上腺素 阿托品 纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收 气管内给药量应为静脉给药量的2 2 5倍 注射用水或生理盐水稀释至5 10ml 然后直接注入气管 46 给药途径 47 骨内通道 骨髓腔由于被骨性结构所支持 不像血管腔那样会因为血容量不足而塌陷 骨髓丰富血窦中的静脉血通过髓静脉系统 营养静脉与穿支静脉而进入全身循环 由于随年龄增长小儿长骨中红骨髓逐渐被血管少的黄骨髓代替 所以骨髓内输液仅可能适合于仍有红骨髓的小儿 小于6岁 指征 骨髓内输液用于患儿紧急用药 又缺乏静脉通道时 常用于心跳骤停 严重烧伤 休克 危及生命的癫痫状态 禁忌 较少 骨折或骨髓穿刺失败后再穿刺可能会造成液体渗漏 必须选取健侧穿刺 骨质疏松或骨发育不良禁忌 穿刺部位有蜂窝组织炎 皮肤感染者禁忌 因为可能存在脂肪栓塞风险 右向左分流的小儿应谨慎使用 并发症 由液体渗漏形成的一些并发症 严重的如筋膜室综合症 48 部位 最常用部位为胫骨近端 也可选择股骨远端 踝部正中或髂前上棘 操作方法 以胫骨为例 将病儿取仰卧位 两腿稍分开 一腿呈屈曲状 将胫骨部位垫高并适当固定 胫骨粗隆内下方1 3cm平坦处作为穿刺点 术者常规消毒 戴手套 铺巾 选择不同型号的金属骨髓穿刺针 49 术者左手固定穿刺部位的上下皮肤 右手持骨穿针从穿刺点垂直进针 穿过皮肤 针头碰到骨面时 宜徐徐有力转动钻入 针头与骨干角呈60 90 获得突破感后拔出针芯用5ml注射器回抽 有骨髓液即证实在骨髓腔内 穿刺成功后试验性试推盐水5 10ML 观察局部无渗出及肿胀 然后将输液装置与针状尾端相连接即可输液 用无菌纱布妥善固定穿刺针周围 防止穿刺针上下左右晃动 50 急救药物 51 肾上腺素机制 52 肾上腺素作用 53 血管加压素 54 腺苷 55 钙剂 56 有关心肺复苏的药物应用 肾上腺素1mg静注 每3 5分钟重复一次仍是首选 不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物 为肾上腺素的替代性用药 对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素 1mg肾上腺素 优于1mg肾上腺素效果 早 替代第一剂或第二剂肾上腺素 57 药物除颤 58 胺碘酮首选抗心律失常药 房性 室性 首剂300mg 必要时追加150mg利多卡因只可静注1 1 5mg kg 负荷量 3mg kg 200mg 1 4mg 分钟静点维持 阿托品新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者 59 胺碘酮 60 利多卡因 61 62 defibrillation 电击除颤 除颤时机室颤 无脉性室速以往连续3次单相电除颤 360J 新指南仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR连续做5组约2分钟2分钟后再次判断心律 63 除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤 1分钟内 成功率97 64 院内使用AED 2010版 为医院环境配备AED以便进行早期除颤 目标是在倒下后 3min内给予电击 特别在员工不具备节律识别技能或不经常使用除颤器区域 医院应监测从倒下到首次电击间隔时间和复苏后果 65 儿童使用AED 包括婴儿 1 8岁除颤用儿科型剂量衰减AED 如无则用普通型 对婴儿 1岁 建议用手动除颤器 如无需用儿科型剂量衰减AED 如两者均无 可用普通AED 无法确定婴儿和儿童有效除颤最低剂量 安全除颤剂量上限同样未知 4J kg以上 最高9J kg 可在儿童和动物模型进行有效除颤 无副作用 66 SCA患者ACLS的处理流程 1 室颤或无脉性室速2 无脉性电活动或心室停搏 67 除颤 CPR 血管升压药 肾上腺素 1mgIV IO 3 5分钟重复或血管加压素 40UIV IO替代第一或第二次肾上腺素 5周期CPR 除颤 CPR VF VT 检查心律 是 检查心律 除颤 CPR 抗心律失常药 胺碘酮 300mgIV IO1次 10 15min后可重复150mg1次或利多卡因 首次1 1 5mg kg 5 10min后0 5 0 75mg kgIV IO 最多3次或3mg kgTDP者考虑镁 是 68 PEA 心脏停搏 检查心律 是否可除颤 立即继续CPR5周期血管加压药肾上腺素 1mgIV IO每3 5分钟重复或血管加压素 40UIV IO替代第一或第二次肾上腺素对停搏或PEA 阿托品1mgIV IO 3 5分钟重复 3次 删除 是 否 VF VT PEA 心脏停搏 69 成人高级生命支持流程 70 五 心脏骤停后的综合治疗 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率 应当更强调多学科 综合 优化的心脏骤停后治疗体系 心脏骤停后的救治包括 识别并治疗急性冠脉综合征和其他可逆病因 低体温治疗 优化神经系统功能恢复 避免氧中毒 SaO2100 时 应停止吸氧 妥善使用机械通气 尽量减少肺损伤 降低多器官损伤的风险 支持器官功能 客观地评估患者预后 给予存活患者各种康复性服务 71 心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡肾功能不全的防治脑复苏 72 控制血糖自主循环恢复后12h内无需严格控制12h后可应用胰岛素 但应防止发生低血糖 中枢神经系统支持对无意识患者维持正常或略高于正常的平均动脉压 亚低温治疗 尤其注意保持头部低温 酌情应用脱水剂和神经营养药 高压氧治疗不推荐预防性使用抗癫痫药 但一旦抽搐立即抗惊厥治疗 其他治疗包括控制感染 营养支持等 73 控制高温 诱导低温 收益 减少神经损害 开始越早 持续时间越长 作用越明显 适应证 院外VF或院内外非VF所致的SCA自主循环恢复后无意识但有满意血压 溺水 低温所致的SCA及复苏后低体温患者不实施 方法 通过血管内置入冷却导管 膀胱内注入冰生理盐水 应用冰毯 冰袋 冰帽等2005年 12 24小时 32 34 持续12 24小时2010年 复苏开始 32 34 复苏48小时 74 2010版与2005版主要变化 1 生存链 由2005年的四早生存链改为五个链环 1 早期识别与呼叫 2 早期CPR 强调胸外心脏按压 对未经培训的普通目击者 鼓励在急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR 3 早期除颤 如有指征应快速除颤 4 有效的高级生命支持 ALS 5 完整的心脏骤停后处理 75 2 新指南的几个数字的变化 1 胸外按压频率由2005年的100次 min改为 至少100次 min 2 按压深度由2005年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼吸频率不变 按压与呼吸比不变 4 除颤能量不变 但更强调CPR 5 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 6 避免氧中毒 维持ROSC的血氧饱和度在94 99 7 血糖超过10mmol L即应控