高血压病中医药大学PPT课件.ppt

1 高血压病 hypertension 浙江中医药大学附属第一医院心内科蔡宏文 第三篇循环系统疾病 第六章 学时数 2学时 2 讲授目的和要求 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 3 主要内容 一 概述二 病因及机制三 病理四 分类五 临床表现六 诊断 鉴别诊断七 治疗 4 前言 专家的话 防治高血压是防治心血管病的关键摘自 中国高血压防治指南 5 一 概述 定义 以血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现 伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征 简称为高血压 6 高血压流行病学特点 三高 三低 患病率高知晓率低病死率高治疗率低致残率高控制率低 7 流行病学分布特点 患病率 北方 南方华北 东北高发沿海 内地城市 农村高原少数民族患病较高更年期前女 男 更年期后女 男 8 高血压目前的知晓率 治疗率 控制率 2002 患病率 18 8 18岁及以上 患病人数 1 6亿 知晓率 30 2 治疗率 24 7 控制率 6 1 9 危害性 2004年卫生部统计 每15秒一人死于心脑血管病心脑血管病是中国人首位死因高血压是第一危险因素 10 二 病因和机制 不清楚 11 高血压发生的相关危险因素 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 12 发病机制 平均动脉压 MBP 心排血量 CO 总外周血管阻力 PR 高血压血流动力学特征 PR 机制 SNS RAAS IR 肾性水钠潴留 细胞膜离子转运异常另外 钠 神经精神学说 大动脉弹性改变 血管内皮功能异常 13 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE 血管紧张素 受体 AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 14 三 病理 心脏 左心室肥厚扩大 心衰 动脉粥样硬化脑 脑AS 血栓形成 微动脉瘤 出血肾 肾小球纤维化 萎缩 动脉硬化 肾实质缺血 肾衰视网膜 小动脉痉挛硬化 出血渗出外周血管 粥样硬化 缺血 夹层 15 高血压病引起动脉粥样硬化 由于高血压的影响 血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上 造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚 血管狭窄 16 高血压病可以引起心肌肥厚 人体长期血压增高 左心室逐渐发生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血 心绞痛 心肌梗塞 心律失常由于长期过高负荷 心脏失代偿 或者长期缺血缺氧 久而久之就会发生心力衰竭 这可以导致患者死亡高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一 17 高血压病危害脑 微小动脉瘤形成 破裂 出血 脑出血脑动脉粥样硬化 血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 18 高血压病危害肾 肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 19 高血压病危害眼睛 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 20 四 分类 发病原因 原发性 95 继发性 5 主要为肾性及内分泌性病程缓急 缓进型 良性 急进型 恶性 21 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139或80 89高血压1级 轻度 140 159或90 992级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90 血压的定义和分类 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准以上标准适用于男 女性任何年龄的成人 22 五 临床表现 症状体征特殊类型并发症 23 高血压的临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 24 恶性或急进型高血压 较少见 1 4 但病情凶险 需及时有效降压 否则预后恶劣一般发生在中 重度高血压血压急骤发展 显著升高 舒张压大于130mmHg头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视神经乳头水肿肾脏损害 蛋白尿 血尿 管型尿常死于肾功能衰竭或心脑并发症病理 肾小动脉纤维样坏死 25 并发症 高血压危象高血压脑病心脏 心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭脑 短暂性缺血性发作 脑出血 脑血栓形成肾 肾血管病 肾小动脉硬化 肾功能衰竭 加重高血压 动脉 动脉阻塞性病变 主动脉夹层 相应靶器官损害的表现 26 27 并发症 高血压危象 诱发因素 紧张 寒冷 停服药 嗜铬细胞瘤 小动脉痉挛 血压急剧上升脏器血供下降头痛 眩晕 恶心 呕吐 视力模糊 心悸 气急 28 并发症 高血压脑病 血压过高突破脑血流调节范围脑组织过度灌注 脑水肿头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 精神错乱 昏迷 29 实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇 肾功能 血尿酸和心电图 有条件可以行眼底检查 超声心动图特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 发现相关危险因素 评估靶器官损害程度 30 六 诊断 鉴别诊断 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 31 诊断 诊所测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 上臂与心脏同一水平 首诊时测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 32 测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯式音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数的平均值记录 诊断 诊所测量规范 33 诊断 注意点 收缩压与舒张压水平属不同级别时 根据高级别来诊断用药后血压达标 仍应诊断为高血压病高血压的诊断需二次以上的测量应排除 诊所 或 白大衣 性高血压鉴别原发性还是继发性原发性高血压需做相关检查 评估靶器官损害和相关危险因素 以进行高血压分级和危险分层 34 评价 危险分层 监测血压水平评价各种危险因素 靶器官损害和并发症将患者分入低 中 高或极高危组 35 用于危险分层的危险因素 糖尿病男性 55岁女性 65岁总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 或低密度脂蛋白胆固醇 3 3mmol L 130mg dl 早发心血管病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 吸烟肥胖缺乏体力活动CRP 10mg L或hs CRP 3mg L 36 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 颈 髂 股或主动脉 蛋白尿和 或血浆肌酐轻度升高至106 177umol L 1 2 2 0mg dl 37 并存的临床情况 并发症 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 血肌酐 177umol L或2 0mg dL 血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 38 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139或80 89高血压1级 轻度 140 159或90 992级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90 血压的分级 39 高血压患者心血管危险分层标准 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 40 病例 患者 男性 52岁血压 145 90mmHg糖尿病 原发性高血压1级 高危 41 病例 患者 女性 58岁 血压 170 90mmHg 原发性高血压2级 中危 42 病例 患者 女性 58岁血压 180 90mmHg总胆固醇6 28mmol L 原发性高血压3级 极高危 43 鉴别诊断 与继发性高血压鉴别 肾性高血压 肾实质性 肾血管性内分泌疾病 原发性醛固酮增多症 库欣综合症 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进 垂体性心血管病 主动脉缩窄颅脑病变妊娠高血压 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 44 常见继发性高血压特点 肾实质病变 病史 肾功能损害 尿检查改变肾动脉狭窄 血管杂音嗜铬细胞瘤 阵发血压升高 心动过速 苍白 出汗等原发性醛固酮增多症 肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿 低血钾库欣综合症 满月脸 水牛背 向心性肥胖主动脉缩窄 上肢血压高 下肢不高 血管杂音 45 七 治疗 46 治疗 治疗目的 1 降低血压在正常范围 2 控制症状 改善和提高生活质量 3 防止靶器官损害 减少和防止并发症 4 减少脑血管意外及心肌梗死 5 延长病人生命 降低死亡率 提高生存率 47 血压控制目标值 高血压患者 1g d 125 75mmHg 48 治疗策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 改善生活行为适用于所有患者降压药治疗对象高血压2级及以上 高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者 治疗随访 调整治疗方案 49 治疗方法 1 非药物治疗即改善生活方式2 药物治疗 50 非药物治疗 减轻体重 BMI 25戒烟采用合理膳食限制钠盐 每人每日 6克减少脂肪 占总热量的25 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量 25克增加体力活动和运动保持心理平衡 51 高血压药物治疗 五大类药物一线降压药物 1 利尿剂 diuretics 2 受体阻滞剂 etablockers 3 钙离子拮抗剂 Calciumchannelblocker 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 5 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 52 高血压药物选择原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量最好使用长效降压药 每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 53 利尿剂 机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 心衰伴高血压等 袢利尿剂主要用于肾功不全时禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功不全者禁用 54 受体阻滞剂 机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 美托洛尔 比索洛尔 卡维洛尔 适应证 各种程度高血压 运动所诱发的血压急剧升高 合并劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常或心力衰竭的高血压 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 55 钙离子拮抗剂 机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 妊娠 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 56 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 57 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 的水钠潴留 血管收缩与重构作用 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 58 推荐的降压联合治疗方案 利尿剂 阻滞剂利尿剂 ACE抑制剂 或ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 或ARB 阻滞剂 阻滞剂 59 特殊人群高血压的药物治疗 一 老年高血压钙拮抗剂 二氢吡啶及尼群地平 利尿剂ACEI 阻滞剂 60 二 妊娠高血压不宜使用的药物可使用的降压药 ACEI ARB拉贝洛尔利尿剂 阻滞剂 1受体阻滞剂直接血管扩张剂钙拮抗剂 61 三 高血压合并脑血管病 慢性 钙拮抗剂 长效二氢吡啶等 利尿剂ACEI ARB 62 四 冠心病 高血压合并心绞痛 阻滞剂钙拮抗剂 长效 心肌梗死后ACEI 阻滞剂 63 五 高血压合并心力衰竭治疗ACEI ARB利尿剂必要时可加 阻滞剂如上述药物无效 长效钙拮抗剂 可以小心使用 氨氯地平 非洛地平缓释片 64 六 高血压合并糖尿病血压应控制在130 80mmHg下ACEI ARB 不能耐受ACEI 钙拮抗剂 长效 小剂量利尿剂 受体阻滞剂 二线 65 七 高血压肾脏损害高血压控制在130 80mmHgACEI ARBACEI 钙拮抗剂 66 难治性高血压 定义 使用了3