子宫内膜癌ppt课件 (3).ppt

子宫内膜癌 1 一 病因子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明 但其发病的危险因素却长期被人们注意 其危险因素有 一 肥胖脂肪过多将增加雌激素的储存 以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮 这种游离的具有活性雌酮增加 可能是子宫内膜癌的致癌因子 或促癌因子 二 糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者 其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2 8倍 三 高血压内膜癌伴高血压者较多 肥胖 糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者 称为 宫内膜的三联征 或 宫内膜癌综合征 三者可能与高脂饮食有关 而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系 四 月经失调宫内膜癌患者 月经紊乱 量多者 比正常妇女高3倍 2 五 初潮早与绝经迟12岁以前比12岁以后初潮者 宫内膜癌的发生率多60 宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年 六 孕产次宫内膜癌发生于多产 未产 不孕症者较多 七 多囊卵巢综合征表现为不排卵 而使子宫内膜处于高水平的 持续的雌激素作用之下 缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱 而发生增生改变 八 卵巢肿瘤分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌 卵泡膜细胞瘤等 可致月经不调 绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌 3 九 子宫内膜不典型增生可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段 而重度不典型增生 可视为子宫内膜原位癌 十 外源性雌激素服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险 其危险与剂量大小 服用时间长短 及是否合用孕激素 中间是否停药 以及病人特点等有关 停药后危险性在灰降低 但危险性仍继续古几年 目前 雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据 雌激素中雌三醇 E3 不促使子宫内膜增生 而E2 E1 乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生 有增加子宫内膜癌变的危险 4 病理一 大体病理 一 弥漫型 病变可累及全部或大部内膜 其早期与增生的子宫内膜不易区别 然而仔细检查癌肿部位 仍有一些特征 与正常的子宫内膜之间有界限可辨认 即癌肿的粘膜增厚 粗糙并有大小不规则的息肉样突起 而良性的子宫内膜增生则较软 表面光滑 恶性的息肉样突起体积较大 硬 脆 表面有表浅溃疡 病变晚期有溃疡及坏死 累及整个子宫内膜 少数病例甚至可蔓延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿 而良性息肉状增生的子宫内膜则仅局限于宫颈管内口以上 因为宫颈对引起这种子宫内膜增生的异常内分泌功能从不发生反应 癌肿除在子宫内膜蔓延外 发展到一定阶段可向肌层侵犯 甚至浸润到子宫浆膜并可转移到卵巢 子宫旁 直肠与膀胱等 晚期肿瘤表面坏死 溃疡 常继发感染 5 二 局限型 较少见 癌肿的范围局限 仅累及一部分子宫内膜 外观则与弥漫型相同 表面的癌变范围不大 而往深部侵犯肌层 致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡 甚至穿通 晚期同样有周围侵蚀或转移 局限型可表现为息肉状或莱花状 结节状 前者多见早期病例 后者多见于晚期病例 常伴肌层浸润 局限型肿瘤多位于宫底部或宫角部 息肉状癌颇似普通的良性子宫内膜息肉 但又和柔软而覆有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同 癌肿的息肉状赘生物体积可较大 质脆 表面常有坏死等 有时息肉状癌很小 但已全部为恶性组织 且已务深部发展或侵犯肌层 有时息肉型癌肿数目不多 可能在作诊断性刮宫时全部刮除 以致使切除子宫标本中找不到癌瘤的痕迹 当然也应注意有无诊刮时标本调错的可能性 有可疑时应进行校对复查 以防漏掉真正的患者 三 息肉型 子宫内膜癌好发于子宫角 且常见于绝经后 6 7 二 显微镜检 1 腺癌 adenocarcinoma 约占80 90 镜下见内膜腺体增多 大小不一 排列紊乱 呈明显背靠背现象 上皮有时呈乳头状 向宫腔内突出形成继发腺体 呈腺套腺现象 癌细胞较大 不规则 核大呈多形性改变 深染 细胞浆少 分裂相多 间质少伴炎性细胞浸润 分化差的腺癌则见腺体少 结构消失 成为实性癌块 国际妇产科协会 FIGO 1970 提出内膜癌组织学3级分类法 级 高度分化癌 常局限于子宫内膜 偶见单层或复层乳头状上皮 排列不整齐 间质少 级 中度分化癌 分化稍差 腺体轮廓欠清晰 部分为实性癌块 细胞失去极性 常见核分裂相 级 低度分化或未分化癌 分化极差 腺体结构消失 实性癌块为主 2 腺角化癌 adenoacanthoma 又称腺棘皮癌 镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮 可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠 3 鳞腺癌 adeno squamouscarcinoma 或称混合癌 mixedcarcinoma 癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分 4 透明细胞癌 clearcellcarcinoma 肿瘤呈管状结构 镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管 内衬透明的鞋钉状细胞 表现为胞浆稀少 核大并突入腔内 间质中有胶原纤维 8 症状极早期患者可无明显症状 仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现 一旦出现症状 则多表现为 一 子宫出血 绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状 常为少量至中等量出血 很少为大量出血 不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调 不及时就诊 即使医生亦往往疏忽 个别也有月经周期延迟者 但表现不规律 在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血 子宫内膜癌患者一般无接触性出血 晚期出血中可杂有烂肉样组织 临床表现 9 二 阴道排液 因腺癌生长于宫腔内 感染机会较宫颈癌少 故在初期可能仅有少量血性白带 但后斯发生感染 坏死 则有大量恶臭的脓血样液体排出 有时排液可夹杂癌组织的小碎片 倘若宫颈腔积脓 引起发烧 腹痛 白细胞增多 一般情况也迅速恶化 10 三 疼痛 由于癌肿及其出血与排液的瘀积 刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛 约占10 46 这种症状多半发生在晚期 如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织 膀胱 直或压迫其他组织也可引起疼痛 往往呈顽固性和进行性加重 且多从腰骶部 下腹向大腿及膝放射 四 其他 晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或 及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛 或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩 或出现贫血 消瘦 发热 恶液质等全身衰竭表现 子宫内膜癌发生年龄较晚 合并妊娠似不可能 但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道 11 体征 一 全身表现 相当一部分患者有糖尿病 高血压或肥胖 贫血而发生于出血时间较长的患者 病人晚期因癌肿消耗 疼痛 食欲减退 发热等 出现恶病质 二 妇科检查所见 早期盆腔生殖器官多无明显变化 子宫正常者占40 左右 合并肌瘤或病变至晚期 则子宫增大 绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满 变硬 尤应提高警惕 卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能 双合诊时如因患者肥胖 疼痛或者缺乏合作而触诊不清 不必坚持非要查明 因诊断的依据并不在于子宫的大小 患者的子宫颈多无病变可见 只是在晚期侵犯子宫颈时 可见癌组织自宫颈口突出 宫旁有浸润系宫颈受累后所致 三 转移病灶 晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结 或有肺 肝等处转移体征 12 分期 期 期 肿瘤局限于子宫内膜 期 肿瘤浸润深度 肌层 期 肿瘤浸润深度 肌层 期 期 仅宫颈黏膜腺体受累 期 宫颈间质受累 期 期 肿瘤累及浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳性 期 阴道转移 期 盆腔淋巴结和 或 腹主动脉旁淋巴结转移 期 期 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 期 远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 13 诊断病史子宫内膜癌患者多为老年妇女 绝经期延迟 或月经不规则 常为不孕或产次不多 合并肥胖 高血压 糖尿病 若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意 对年轻患者有不规则阴道流血者 也要慎重弄清其原因 尤其经过治疗而无效者也应做诊刮 阴道排液及腹痛已是晚期症状 临床检查早期一般妇科检查多无所发现 子宫体不大 宫颈光滑 附件也无异常 疾病的晚期则子宫大于相应年龄 有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织 有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物 但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在 所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌 14 细胞学检查子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈癌低 其原因 柱状上皮细胞不经常脱落 脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解 变性 不易辩认 有时颈管狭窄闭锁 脱落细胞难于达到阴道 为了提高阳性诊断率 不少学者对采取标本的部位 方法进行了改进 加上诊断技术水平的提高 子宫内膜癌的阳性诊断率也大大提高 B超检查子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小 位置 肌层浸润程度 肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义 其诊断符合率达79 3 81 82 有报道 对45岁以上病人检查 并与宫腔镜检及活检对照 超声的准确率约为87 另外 谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法 根据肿瘤部位 肌浸 宫旁及邻近器官受累情况 与手术探查和病理对照 其分期符合率达92 9 B超为检查对患者无创作性及放射性损害 故它是子宫内膜癌的常规检查之一 尤其在了解肌层浸润及临床分期方面 有一定参考价值 15 诊断性刮宫刮宫检查为确诊不可缺少的方法 不仅要明确是否为癌 还应明确癌的生长部位 如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌 而按一般子宫切除处理 显然不妥 若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理 也非所宜 但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌 因此需要作分段诊刮 先用小刮匙刮取宫颈管内组织 再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织 分别瓶装标明 送作病理检查 如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号 分段刮宫常在刮颈管时稍过深 将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者 或子宫内膜癌垂入颈管 误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管 或原为宫颈管癌 癌组织过多 当小刮匙进入宫腔时 带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔 各种情况皆表示病变已较晚 皆应按宫颈癌手术范围处理为妥 16 宫腔镜检查近年研制的接触性宫腔镜 不需膨宫使检查更加简便和安全 宫腔镜下既可观察癌肿部位 大小 界限是局限性或弥散性 是外生型或内生型 及宫颈管有否受累等 对可疑病变行活检 有助于发现较小的或早期病变 宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94 子宫内膜上皮瘤为92 如果采用直接活检则准确率呆达100 镜检时注意防止出血 感染 穿孔等并发症 腹膜后淋巴造影可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移 以利于决定治疗方案 期 盆腔淋巴结阳性率分别为10 6 和36 5 17 CT扫描图象与磁共振成象电子计算机体层扫描 CT 与磁共振成象 MRI CT对内膜癌诊断有一定价值 CT扫描图象清晰 组织细微结构可准确描出 对肿瘤大小 范围 CT可准确测出 子宫壁肿瘤局限者83 能确定病变阶段 CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织 盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁 腹膜转移结节等 尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查 NRI是三维扫描 优于CT 二维扫描 对 a期内膜癌可描出 且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度 即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区 向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失 MRI诊断总的准确率为88 它能准确判断肌层受侵程度 放疗后者不准 从而较准确估计肿瘤分期 对盆腔较小转移灶及淋巴结转移 MRI诊断尚不理想 CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点 但诊断准确率并不比B超高 而且费用均较昂贵 增加患者经济负担 一般而言 通过细胞学 B超检查 而后行诊断性刮宫病理检查 绝大多数患者可双得到明确诊断 18 鉴别诊断子宫内膜癌按上述步骤诊断 一般并不困难 但有时也可与其他疾病混淆 以至延误诊断 应与以下情况鉴别 绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤 尽管随年代的进展 绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降 如Knitis等报道 40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60 80 70年代隆至25 40 80年代又降至6 7 国内苏应宽等报道 60年代恶性疾病占76 2 内膜癌占恶性病12 9 80年代末 黄荷凤等报道 恶性病症占22 7 而内膜癌占恶性病例的45 5 宫颈癌占43 6 郑英等报道 恶性疾病占24 9 良性占73 3 居绝经后出血的第2位 从绝经年限看 绝经5年占14 绝经5 15年者占68 3 可见 在恶性肿瘤中随年代的进展 子宫内膜癌有上升的趋势 黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌 绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比 出血量可能很少 出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显 所以应仔细做妇科检查 查清阴道 宫颈 子宫体 附件有无异常情况存在 由于可能有两种以上病变同时存在 如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌 所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查 除细胞学检查外 分段诊刮是不可缺少的诊查步骤 因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95 国内程维雅报道 10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜 其中内膜癌占11 4 51例 罗启东等报道为8 7 文献报道为1 7 46 6 不等 一般均在15 以下 19 功能失调性子宫出血更年期常发生月经紊乱 尤其子宫出血较频发者 不论子宫大小是否正常 必须首先做诊刮 明确性质后再进行治疗 子宫内膜癌可发生在生育期甚至生育早期妇女 山东省立医院曾有一子宫内膜癌患者 年仅26岁 月经过多3年 按功能性子宫出血治疗无效 最后诊刮证实为子宫内膜癌 所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2 3个月无效者 也应进行诊刮辨明情况 20 子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女 子宫内膜不典型增生重度在组织形态上 有时很难与分化良好的腺癌鉴别 通常子宫内膜不典型增生 病理上可表现为灶性 有压扁的正常上皮 细胞分化较好 或可见鳞状上皮化生 肥浆染荷花色 无坏死浸润等表现 而子宫内膜腺癌的癌细胞核大 染色质增多 深染 细胞分化不好 核分裂多 胞浆少 常常发生坏死及浸润现象 而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别 不典型增生者常常有完整的表面上皮 而腺癌则没有 故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌 此外 内膜腺癌常有坏死出血现象 药物治疗反应不同 不典型增生者 用药剂量偏小即奏效较慢 持续性长 一旦停药可能很快复发 年龄 年轻者多考虑不典型增生 挑战者者多考虑内膜腺癌之可能 21 子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉多表现月经过多或经期延长 或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物 临床表现与内膜癌十分相似 但通过探宫腔 分段刮宫 子宫碘油造影 或宫腔镜检查可做出鉴别诊断 22 子宫颈管癌与内膜癌一样 同样表现不规则阴道流血及排液增多 如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈 如为腺癌则鉴定其来源会有困难 如能找到粘液腺体 则原发于颈管的可能性较大 日本Okudaira等指出 在浸润性宫颈腺癌组织中 癌胚抗原 CEA 的阳性表达率很高 因此 作CEA免疫组织染色 有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别 23 原发性输卵管癌阴道排液 阴道流血和下腹痛 阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似 而输卵管癌宫内膜活检阴性 宫旁可扪及肿物 有别于内膜癌 如包块小而触诊不表者 可通过腹腔镜检查确诊 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液 血性或脓血性排液 子宫多增大变软 通过B起检查而后扩张宫癌组织 只见炎性浸润组织 子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存 鉴别时必须注意 24 治疗措施子宫内膜癌的治疗原则 应根据临床分期 癌细胞的分化程度 患者周身情况等因素综合考虑决定 因为内膜癌绝大多数为腺癌 对放射治疗不敏感 故治疗以手术为主 其他尚有放疗 化疗及其他药物等综合治疗 一 手术治疗单纯手术治疗效果优于单纯放疗 其5年治愈率 手术治疗比放疗高出20 据国内张惜阴等对内膜癌远期随访516例观察单纯手术的健存率为72 术前放疗加手术者为60 观察5 10 15 20年的生存率分别为85 9 88 8 82 5 85 8 81 4 84 8 及77 3 81 7 显示了手术治疗的效果 手术可明确病灶范围 正确进行临床分期 以正确决定手术范围 25 1988年FIGO的新临床分期 期癌中 a者 行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术 阴道宜切2cm 是适宜的手术范围 b c期 有肌层浸润者 尤深肌层浸润者 施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术 探查主动脉有否肿大的淋巴结 有则行主动旁淋巴结活检 抑 或常规主动脉旁淋巴结清扫术 期及 期也应按前述手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及 或主动脉旁淋巴结清扫术 期也要尽量行肿瘤减灭术 1972年Milton比较全子宫切除和次广泛性子宫切除 不清扫淋巴 的5年生存率 前者为75 7 后者为91 4 提示扩大子宫切除范围 至少为次广泛性子宫切除 有助于减少术后复发率 另需注意 26 一 腹水或腹腔冲洗液查找癌细胞 切开腹膜后 对有腹水者即取之行离心沉淀查找癌细胞 无腹水者 则向腹腔注入200ml生理盐水冲洗腹腔 吸出冲洗液离心沉淀找癌细胞 凡找到癌细胞者 文献报道 期癌为11 4 随肿瘤的分组升高而明显增加 如 级者为18 1 除手术外 还应加其他辅助治疗 二 术时判断肌层浸润 对于子宫小于正常大小的 期癌 患者因某些原因限定手术时间等 可先行子宫附件切除 切除子宫标本剖视确定有否肌层浸润 当然 有时标本难以判断者 镜下可注意以下微细改变 癌肌层浸润的腺体为锯齿状 形状不规则 而基底层的腺体是圆而无角的 癌浸润的腺体周围无子宫内膜间质 而基底层腺体常有内膜间质包绕 癌浸润灶周围水肿明显 大体标本见癌位于子宫下段者 宜按 期手术范围进行 三 未准备淋巴结清扫者 常规探查盆腔及腹腔主动脉旁淋巴结 有肿大者至少应做活检 有技术条件而病人也允许时 可行淋巴结清扫术 27 二 放射治疗腺癌对放疗敏感度不高 单纯放疗效果不佳 但对老年患者或合并有严重内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时 放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗 放疗包括腔内及体外照两种 腔内照射 目前多采用137CS 60CO等 镭已基本废弃 体外照射多用60CO直线加速器等 据国内伍毓珍等报告 腔内放疗常用子宫填塞法 其术前填塞并发症低 为1 体外放疗可按原发灶及浸润范围 个别具体对待 如宫旁或盆腔淋巴结转移灶 可按宫颈癌术前放疗 28 三 放疗加手术治疗放疗与手术合并治疗 是历年来争论很多而尚未完全解决的问题 有的学者认为术前加放疗能提高5年生存率 也有持否定意见者 术前加用放疗的好处是 可使肿瘤的体积缩小 利于手术 灭活癌细胞 减少手术后复发和远处转移的可能性 减少感染的机会 故能提高手术治愈率 因此 如有放疗投机倒把者 可考虑选用 对于癌已深浸肌层 细胞分化不良者 术前腔内放疗 术后还应加用体外照射 鉴于上述优点 对有放疗条件者 需术前放疗者仍以放疗加手术为宜 对治疗后阴道转移 复发的防治问题尚有争论 大多数学者认为 放疗后再手术或手术后进行阴道放疗可降低阴道复发率 29 四 药物孕激素治疗多用于手术或放疗后复发或转移的病例 也用于腺癌分化好 早期 年轻 需要保留生育功能的患者 孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分 值得推荐 孕激素还可降低术后阴道复发率 故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗 孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制 目前认为是直接作用于肿瘤细胞 使其从恶性向正常子宫内膜转化 抑制癌细胞DNA和RNA的合成 减少分裂 从而抑制癌细胞的繁殖 最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替 30 常用药物有 醋酸甲孕酮 醋酸甲地孕酮 17 羟已酸孕酮 和18 甲基炔诺酮等 甲孕酮 又名安宫黄体酮 短效可供口服 长效用于注射 200 400mg 肌注 每周2次 用3 6个月 或用至12周后改维持量200mg d 口服较少应用 通常为开始5 6周 每周至少口服3mg 以后400mg d 长期服用 甲地孕酮 商品名妇宁片 40 160mg d 口服12周后 改维持量500mg 每周2次 已酸孕酮 500mg d 肌注 每日1次 12周后改500mg 1周2次 共6个月 孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在30 35 持续缓解以至痊愈约90 孕激素类药物为非细胞毒性药物 安全性高 而毒性很少 常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应 其他可有高血压 痤疮 乳腺痛等 0 6 可有过敏反应 但无1例造成死亡 对心 肝 肾功能有损害者宜慎用 31 抗雌激素药物治疗三苯氧胺 tamoxifen 为一种非甾体类抗雌激素药物 本身有轻微雄激素作用 它与雌二醇竞争雌激素受体 ER 占据受体而起抗雌激素的作用 服本药后 肿瘤内PR上升 有利于孕激素治疗 通常用晚期病例 术后复发或转移者 可单用 孕激素治疗无效 或怀孕激素 或与化疗药物合并应用 剂量20mg d 口服 数周后效果不显 可加倍应用 有报道 首次应用的负荷量为80mg d 副反应有恶心 呕吐 皮疹 潮热 骨髓抑制 血小板减少 阴道流血 高血钙等 32 五