省级三甲医院入院记录格式大全.doc

附件11 云南省统一住院病历 入院记录 姓名: 科室： 床号： 住院号： 姓名： _ 工作单位：_ 性别： _ 住 址：_年龄： _ 入院日期：_年_月_日_时 分职业： 病历采集日期：_年_月_日_ 时_ 分籍贯： _ 病历供诉者：_民族： _ 病史可靠程度：_婚姻：_ 主诉： 现病史： 既往史： 个人史：出生于 ，职业_，地方病地区居住情况 ，抽烟 年，每日 支，饮酒 年，每日 两，其它 云南省统一住院病历 第 1 页 入院记录月经 婚姻 生育史： 云南省统一住院病历入院记录 姓名: 科室： 床号： 住院号： 家族史： 体 格 检 查体温_ _，脉搏_ _bpm，呼吸_ _bpm，血压_ _ mmHg。体重_ _Kg一般情况：发育_，营养_，意识_，对答_， 体位_，查体_，_病容，_步态。表情_皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽_，_发绀，_黄染， 皮疹,_出血点，_瘀斑，_蜘蛛痣，_皮下结节，_环型红斑，皮肤弹性_。_水肿，温度及湿度_淋巴结： _头部五官：头颅五官_，眼睑_，结膜_，瞳孔（左_/右_mm），对光反射_，眼球_耳听力_，外耳道_，异常分泌物_，乳突_，_鼻翼煽动，鼻_阻塞，_出血，副鼻窦 压痛，口唇_，口腔粘膜_，牙龈_。咽_，扁桃体_，舌_，声音_。颈部：颈_，颈静脉_，_ 颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征 气管 ，甲状腺 。胸部：胸廓_，_压痛，胸式呼吸_，胸壁静脉_，乳房_。肺脏：视诊: 呼吸动度 ，肋间隙 。触诊：语颤 ，胸膜摩擦感 ，皮下捻发感 。 叩诊： _肺下界 ，肺下界移动度 cm。云南省统一住院病历 第 2 页 入院记录 听诊： ， 胸膜摩擦音，语音传导 。云南省统一住院病历入院记录 姓名: 科室： 床号： 住院号： 心脏：视诊：心前区_。心尖搏动位于左第_肋间锁骨中线_，搏动范围_cm，剑下_见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第_肋间锁骨中线_， 抬举感， 震颤 _心包摩擦感。叩诊：心浊音界 扩大。 听诊：心率 次/分，节律 _。 杂音 心包摩擦音。周围血管征： 水冲脉，_毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。_脉搏短绌，_交替脉腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他_触诊：腹_，_压痛，_反跳痛, 包块,肝脏:剑下_cm，右肋下_cm，边缘_ ，质地_，表面_，_压痛，胆囊_触及，莫菲氏征_，脾脏_触及，双肾_触及，季肋点_压痛，输尿管点 压痛。 叩诊：肝浊音界_,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊音 。听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。肛门直肠外生殖器： 。脊柱四肢: 脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。 水肿。神经系统： 生理反射：_ ， 病理反射： ，云南省统一住院病历 第 3 页 入院记录脑膜刺激征： 云南省统一住院病历入院记录 姓名: 科室： 床号： 住院号： 专科情况：（备注:各医院根据相应专科配备情况可以添加设置专科病历部份） 辅助检查结果： 入院诊断： 上级医师： 病史记录者： 完成时间： 年 月 日 时 分补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间： 年 月 日 时 分修正诊断： 云南省统一住院病历 第 4页 入院记录医师签名： 修正诊断时间： 年 月 日 时 分 附件12 云南省统一住院病历病 历 附 页 姓名: 科室： 床号： 住院号：24小时内入出院记录性别： 职 业：年龄： 入院时间：婚姻： 出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：须包括上级医师（职称、姓名、职务）到位时间及处理意见云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名: 科室： 床号： 住院号：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：（职称 姓名）完成时间：(用病历附页纸书写，24小时内完成)云南省统一住院病历 第 页 病历附页 附件13 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名: 科室： 床号： 住院号：24小时内入院死亡记录性别： 职 业：年龄： 入院时间：婚姻： 死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗抢救经过：须包括上级医师（职称、姓名、职务）到位时间及处理意见云南省统一住院病历 第 页 病历附页云南省统一住院病历病 历 附 页姓名: 科室： 床号： 住院号：死亡诊断：死亡原因：医师签名：（职称 姓名）完成时间：(用病历附页纸书写，24小时内完成)云南省统一住院病历 第 页 病历附页 附件14 云南省统一住院病历出 院 记 录姓名: 科室： 床号： 住院号：性别： 年龄： 住院天数：入院日期： _年_月_日 出院日期：_ _年_月_ 日入院诊断：出院诊断:住院经过：出院时情况：出院医嘱：上级医师： 书写医师：云南省统一住院病历 出院记录附件15 云南省统一住院病历死 亡 记 录姓名: