异位妊娠ppt课件 (2).ppt

第二节异位妊娠 ectopicpregnancy 1 受精卵在子宫体腔以外着床者 习称为宫外孕 extrauterinepregnancy 根据着床部位 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及子宫残角妊娠等 输卵管妊娠最多见 约占90 以上 2 不同部位的宫外孕示意图 3 第一节输卵管妊娠 占异位妊娠95 壶腹部妊娠78 峡部 伞端 间质部 4 病因 输卵管异常输卵管炎症结核子宫内膜异位症输卵管发育发育不良或功能异常输卵管手术史肿瘤机械压迫等受精卵游走避孕失败IUD避孕药其他辅助生育技术5 5 1 慢性输卵管炎是造成输卵管妊娠的主要原因 输卵管粘膜炎皱襞粘连淋菌沙眼以原体输卵管周围炎扭曲 管腔狭窄流产和分娩后感染结核性输卵管炎1 3输卵管妊娠 6 2 输卵管手术后输卵管妊娠手术后再发生率10 20 输卵管绝育术后输卵管瘘管或再通 尤其腹腔镜下电凝及硅胶环套术输卵管分离粘连术成形术 7 3 输卵管发育发育不良或功能异常输卵管过长 肌层发育不良 粘膜纤毛缺如双输卵管 副伞等 输卵管壁的蠕动 纤毛活动以及上皮细胞分泌异常 受雌 孕激素的调节精神因素引起输卵管痉挛 8 病理 1 受精卵着床在输卵管内的发育特点2 输卵管妊娠的结局 9 输卵管妊娠流产 10 输卵管间质部妊娠 11 输卵管妊娠的结局 1 输卵管妊娠流产 tubalabortion 输卵管完全流产 整个胚囊剥离 落入管腔 排至腹腔 内出血不多 输卵管不全流产 胚囊剥离不完整 部分绒毛附着于管壁 继续侵蚀输卵管壁 反复出血 形成输卵管血肿或输卵管周围血肿 盆腔血肿 腹腔积血 12 2 输卵管妊娠破裂 ruptureoftubalpregnancy 峡部妊娠 6左右发生 休克 输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大 短时间内大量出血 盆腔及腹腔血肿 反复出血所致 逐渐机化吸收 亦可继发感染化脓 13 3 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂发生后 随血液排至腹腔中的囊胚 因胚胎存活 在腹腔中继续生长 发展为继发性腹腔妊娠 阔韧带妊娠如破裂口在阔韧带内 可形成陈旧性宫外孕 反复出血所致 盆腔血肿不消散 机化变硬并与周围组织粘连 14 4 持续性宫外孕 persistentectopicpregnancy 输卵管妊娠保守性手术治疗后 未完全清除妊囊 残留有存活的滋养细胞而继续生长 术后HCG不降反而上升 15 输卵管妊娠破裂 16 3 子宫的变化 1 子宫体增大软变 2 子宫内膜蜕膜反应 蜕膜管型若胚胎死亡 蜕膜完整剥离 排出三角形物 蜕膜样变 增生期变化胚胎死亡已久 分泌反应黄体退化迟缓Arias stella A S 反应甾体激素过度刺激 内膜呈过度增生和的分泌反应 17 临床表现 与孕卵在输卵管的着床部位 有无流产或破裂 腹腔内血量多少及发病时间有关 典型表现停经 腹痛及阴道出血 18 1 症状 停经大都停经6 8周 20 30 无停经史 阴道出血 胚胎死亡后 常有不规则阴道出血 色深褐 量少 淋漓不净 蜕膜管型或蜕膜碎片排出 19 腹痛就诊时最主要症状 流产或破裂前 一侧下腹隐痛 酸胀感流产或破裂时 突感一侧下腹撕裂样疼痛 常伴恶心呕吐下腹局部疼痛血液局限于病变区肛门有坠胀感血液积聚在子宫直肠陷窝疼痛向全腹扩散血液刺激腹膜炎肩胛放射性疼痛血液刺激横膈 称为Danforth征 20 晕厥与休克腹腔内急性出血 血容量减少及剧烈腹痛 轻者晕厥 重者休克 其严重程度内出血速度和出血量成正比 与阴道出血量不成正比 腹部包快流产或破裂形成血肿时间久 血液凝固与周围组织与器官粘连形成 21 2 体征 一般情况贫血外貌休克症状面色苍白 四肢湿冷 脉搏快而细弱及血压下降等 体温一般正常 不超过38 腹部体征下腹部有明显压痛及反跳痛 尤以患侧为剧 腹肌紧张轻微 叩诊有移动性浊音 历时较长后形成血凝块 下腹可触及软性包块 反复出血使肿块增大变硬 22 盆腔检查流产或破裂者 阴道后穹窿饱满 触痛 宫颈有明显举痛 子宫稍大而软 内子宫有漂浮感 子宫一侧或后方可触及肿块 质似湿面粉团 流产或破裂前 子宫稍大而软 触及增大卵管及轻度压痛 23 诊断 流产或破裂前 诊断有困难 需辅助检查 流产或破裂者 症状 休征典型 能及时诊断 少数困难者 需辅助检查 24 1 B超 典型声像图 宫腔内无妊囊 内膜增厚 宫旁一侧见边界不清 回声不均的混合性包块 若有胚芽和原始胎心搏动可确诊异位妊娠 流产或破裂者 腹腔内无回声暗区 直肠子宫陷凹内积液 有诊断价值 25 2 妊娠试验 hCG测定 hCG检测是早期诊断重要方法 48小时不足66 26 3 腹腔穿刺 经阴道后穹窿经腹壁穿刺简单可靠诊断方法 10分钟凝血者为静脉血 27 4 腹腔镜检查输卵管妊娠未流产未破裂时早确诊早治疗 大量腹腔内出血伴休克禁用 28 5 子宫内膜病理检查目的是排除宫内妊娠 宫腔排出物应常规送病理检查 切片中如见到绒毛 可诊断为宫内妊娠 如仅见蜕膜而无绒毛 虽应考虑为异位妊娠 但不能确诊 29 美国妇产科医师协会临床决策 1 血清 HCG1500IU L时 结合阴道B型超声分析子宫外见妊囊 胚芽或原始心管搏动 诊断输卵管妊娠 子宫内未见妊囊附件处见肿块 诊断输卵管妊娠 子宫内未见妊囊附件处未见肿块 考虑2日后重复 30 美国妇产科医师协会临床决策 1 血清 HCG1500IU L时 阴道B型超声未见子宫内及子宫旁妊囊等 未见附件处肿块 考虑3日后重复 若 HCG值未倍增或下降 B型超声未见子宫内妊囊 按输卵管妊娠处理 若 HCG值倍增 则可等B型超见子宫内妊囊或子宫旁妊囊等 31 阴道后穹窿穿刺 32 五 鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产 急性盆腔炎 急性阑尾炎 黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别 33 六 治疗 以手术为主 其次为非手术 一 手术治疗 二 非手术治疗 34 一 手术治疗 手术方式 切除患侧输卵管 保留患侧输卵管 保守性手术 全输卵管切除术适于内出血多休克者 多数已确诊者保守性手术适育于有生育求的年轻妇女 35 输卵管切除术 适于内出血多休克的急症者 多数已确诊者原则 在积极抢救休克的同时 迅速打开腹腔 提出病变输卵管 卵圆钳钳夹出血部位 控制出血 待血压回升 切除患侧输卵管 酌情处理对侧卵管 输卵管间质部妊娠 争取在破裂前手术 避免危胁生命的出血 手术应做子宫角部契形切除及患侧卵管切除 必要时切除子宫 缺乏血源时 可自体输血 36 右侧输卵管妊娠 37 紧挨输卵管钳夹切除 38 保守性手术 适育于有生育求的年轻妇女 特别是对侧卵管已切除或有明显病变者 方式 开腹或腹腔镜 39 二 非手术治疗 中医治疗优点是免除了手术创伤 保留患侧输卵管 治疗并存的炎症及粘连 从而恢复输卵管功能 活血祛瘀 消症为治则 严格掌握适应征 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血者 保守治疗效果不佳或胚胎仍存活者不应采用中医治疗 应及时手术 40 化学药物治疗用氨甲喋呤 5 氟脲嘧啶治疗早期宫外孕 适应症 早期异位妊娠 要求保存生育能力的年轻患者 条件 输卵