心脑血管疾病的危险因素及其防治健ppt课件.pptx

心脑血管疾病的危险因素及其防治 1 2 3 中国已经加入长寿国的行列 2012年美国中央情报局统计220个国家或地区位人均寿命排行 世界人口平均寿命仅为67 07岁 最长寿的国家摩纳哥89 73岁 中国澳门位居第2 中国香港位居第8 中国大陆位居第95名 平均寿命74 7岁 高于世界人口平均寿命7 61岁 排名最低的是非洲国家安哥拉 人均寿命仅为38 76岁 4 人均寿命逐渐延长 5 山东人期望寿命直线提升 2014年5月27日山东省人民政府办公厅公布了 健康山东行动方案 2014 2016年 据此方案 到2016年 山东省居民人均期望寿命达到78 3岁 孕产妇死亡率控制在15 10万以下 婴儿死亡率降至5 以下 6 他们 我们曾经很熟悉 这些人 均因冠心病 心肌梗死而猝死 年龄均未达到当地的平均值 其中高秀敏最为年轻 享年只有46岁 看到这些 您在想些什么 高秀敏46岁 侯耀文59岁 古月66岁 马季72岁 7 人均寿命是国家富强的重要标志 随着我国的繁荣富强 医学科学和经济的高速发展 国家医保全覆盖的实现以及医保水平的提高 开展全民健康教育 提高健康意识 重视疾病的预防尤其是心脑血管疾病的预防是提高人均寿命的关键也是我们全民尤其是医务人员的艰巨任务 8 什么是心血管疾病 广义的心血管疾病 心脑血管疾病 主要包括冠心病和脑卒中冠心病 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死脑卒中 脑血栓 脑栓塞 脑出血 9 Chinahealthstatisticalyearbook 2009 2013 Chinahealthstatisticalyearbook 2014 中国心血管疾病报告2016 10 中国心血管疾病报告2016 11 中国心血管疾病报告2016 12 60岁以上的老年人中40 45 患有高血压 大多同时伴有高血糖或高血脂 50 的糖尿病合并有高血压 高血脂等多种疾病 心脑血管病具有 发病率高 致残率高 死亡率高 复发率高 并发症多 即 四高一多 的特点 我国心脑血管疾病患者已经超过2 7亿人 每年死于心脑血管病近300万人 是我国病人主要的死亡原因 而幸存下来的患者75 不同程度丧失劳动能力 其中40 重度残疾 心脑血管疾病问题的严重性 13 心血管疾病的流行病学特征 我国心脑血管疾病死亡率每年1 递增 中国脑血管疾病多于冠心病北京17年 1992 2009 40岁以上无心血管危险因素占比从30 3 人群分布 年龄 女性晚于男性10年 14 中国心血管病报告2007 标化死亡率 1 10万 卒中和冠心病发病率持续增长 中国心血管疾病发病率持续升高 0 30 60 90 120 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010 年 脑卒中 冠心病 15 心血管疾病与哪些因素有关 不可变的因素年龄 随着年龄增高发病率增加性别 男性高于女性冠心病家族史 16 心血管疾病与哪些因素有关 可以改变的因素 17 高血压 18 在上世纪中叶 人们认为动脉硬化后 需要更高的血压让血液通过狭窄的血管 所以高血压是重要的代偿 不应该干预 罗斯福总统血压升高多年 最高达188 105mmHg 并经常头痛 但他的私人医生却依据当时的医学标准坚持认为 总统没病 身体很健康 1944年3月 总统先生终于因 心衰 住院了 经过对症治疗 罗斯福总统的心衰症状得到缓解 但他的血压进一步飙升 高达240 130mmHg 一年后的1945年4月12日 正当罗斯福正襟危坐 由画家描绘水彩肖像时 突发脑溢血 并于当晚死亡 给世人留下一幅 未完成的罗斯福肖像 以及无尽的遗憾 19 高血压的本质是心血管综合征 第一次测量血压 ASH重新定义高血压 高血压是 由多种病因相互作用所致 复杂的 进行性的心血管综合征 第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据 心脏学手册 高血压是代偿无需治疗 1733年 1931年 2005年 ASH进一步深化 血压本质上是高血压病的生物标志 2009年 JNC5SBP与DBP同样重要 1993年 JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危险因素 2003年 1977年 20 1992至2013年全国知晓 治疗 控制率 21 高血压 代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟 LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病 心肌梗死卒中心力衰竭终末期肾病 心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病 亚临床器官损害 危险因素 临床疾病 心血管事件 死亡 Zanchettietal JHypertens2005 23 1113 血压升高贯穿高血压心血管综合征全程 早期控制血压达标 阻断心血管事件链 临床获益最大化 22 高血压严重危害人类健康 全球30 的人死于脑卒中 心脏意外等心血管疾病 62 的卒中事件由高血压直接导致 49 的心肌梗死由高血压直接导致 导致 导致 30 62 49 2006年第21届国际高血压学会 ISH2006 福冈宣言 卒中 心梗 高血压 23 高血压综合征的的10大主要内容 1 动脉顺应性下降2 内皮功能紊乱3 糖代谢异常4 神经内分泌功能紊乱5 肾功能变化6 凝血机制障碍 纤溶 凝血因子 7 左室肥厚 功能失调8 高尿酸血症9 心率增快伴胰岛素抵抗 理想心率55 65次 10 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 24 中国人群研究显示 尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险 Jiunn HorngChenetal ArthritisRheum 2009 61 2 225 232 一项为期8 2年的前瞻性队列研究 纳入 35岁的41 879例男性及48 514例女性 定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件 包括心血管相关死亡 卒中 所有原因所致死亡率等 以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响 所有原因所致死亡 总CVD 缺血性卒中 出血性卒中 冠心病 CHF 高血压 P 0 001 P 0 001 P 0 02 P 0 36 P 0 33 P 0 02 P 0 07 HR 25 脉压 mmHg Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关 35 64岁 年龄校正后的事件发生率 1000患者 0 50 40 30 20 10 女性 男性 20 39 40 49 50 59 60 69 70 65 94岁 20 39 40 49 50 59 60 69 70 60 AmJCardiol2000 85 251 255 26 颈动脉IMT 心脑血管危险性的重要指标 脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度 CIMT 密切相关 27 血压测量 1 血压计 建议采用合格的台式水银血压计 电子血压计 动态血压计 台式水银血压计用于诊室血压测量 上臂式电子血压计用于家庭血压测量 动态血压计用于 动态血压监测 有条件的地区可用经过国际标准 ESH BHS AAMI 认证的上臂式电子血压计测量诊室血压 2 听诊器 应使用高质量的短管听诊器 常规采用膜式胸件 当听低频率柯氏音时建议采用钟式胸件 3 测量人员 经过血压测量培训的医生 护士及技术人员实施诊室血压和动态血压的测量 经过培训的患者 家属或其他人员实施家庭血压的测量 4 测量要求 常规测量上臂血压 5 不建议常规测量手腕血压 手指血压 6 测量建议 建议初次测量左右上臂血压 肱动脉处 以血压高的一侧作为血压测量的上肢 当左右上臂血压 收缩压 差值 时 建议进行四肢血压测量 老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压 建议测量多种体位血压 需要时可以测量卧位或站立位血压 站立位血压测量应在卧位改为站立 后进行 中国血压测量指南2011版 28 高血压的诊断标准 偶测血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 未采取任何降压措施 非同日三次血压 汞柱血压计 分为三种情况 单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压和混合型高血压 29 正常人动态血压曲线 呈双峰一谷 即上午6 10时及下午4 8时各有一高峰 夜间血压最低 起床活动后血压迅速升高 高血压标准 24小时平均血压 130 80mmHg 白昼均值 135 85mmHg 夜间均值 120 70mmHg 晨峰现象 起床后2hSBP均值比夜间最低值 35mmHg 高血压的诊断标准 动态血压监测 2010中国高血压防治指南 30 中国高血压防治指南2010血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 31 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 中国高血压指南2010危险分层 32 高血压治疗的目的 使高血压患者的血压达标 降低血压至 正常 范围或 理想 水平 持久平稳有效控制高血压 防止或减少心脑血管及肾脏并发症 最大限度降低心脑血管发病率和死亡率 33 降压治疗的益处SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004No 1P 32 34 60 50 40 30 20 10 0 52 38 21 16 致死 非致死性卒中 心衰 CVD死亡 致死 非致死性心血管事件 风险降低 数据来自1965 1985年期间 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 34 降低缺血性心脏病死亡率7 降低卒中死亡率10 SBP平均降低2mmHg SBPLewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 荟萃分析 61个前瞻性观察研究 1000000名成人 12700000患者 年 微小的血压差异带来较大的心血管获益 35 戒烟 少饮酒 限制钠盐摄入 饮食治疗 减重 运动 改善生活方式 高血压的治疗 36 生活方式改变对血压的影响 2010中国高血压防治指南 37 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 38 降压药物及其联合方案 来源2010年中国高血压指南 传统的复方降压片 珍菊降压片 复方罗布麻片 降压0号等只推荐用于低收入者 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 血管紧张素受体拮抗剂 沙坦类 钙拮抗剂 主要指地平类 ACE抑制剂 普利类 阻滞剂 唑嗪类 阻滞剂 洛尔类 39 高血压治疗的常见误区 1 高血压不需吃药 吃药副作用大 2 血压降至正常 立即停药 3 以自我感觉来估计血压高低 忽视血压监测 4 单纯依靠药物 忽视综合治疗 不注意改善生活方式 5 降压过快过低 可引起头晕乏力 脑血栓形成 降压要求在数周内达标 6 治病心切 喜欢作用快的短效药 应缓慢平稳降压 选择长效药物 7 不根据具体情况 一味追求血压达到正常水平 8 先用 一般 的药 血压控制不好再改用 好 药 40 糖尿病 41 什么是糖尿病 糖尿病是以持续高血糖为基本生化特征的一种综合病症 42 糖尿病的特点 常见病心血管疾病等危症终身疾病多系统并发症的疾病可控制的疾病 血糖控制良好可与正常人寿命一样 需配合部分自我管理的疾病 43 糖尿病诊断 空腹血糖 7 0mmol L或餐后2小时 11 1mmol L 两次 当血糖超过正常值而又不能够诊断糖尿病时 请做OGTT 44 糖尿病患病率升高的原因 人口老龄化高热量饮食缺乏运动肥胖人增多 45 糖尿病的危害 急性并发症 酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷慢性并发症 心 脑 肾 眼 血管 神经 糖尿病足等多系统损害 46 47 2型糖尿病是引起动脉硬化的重要危险因素 动脉硬化 血脂异常血压高中心型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血粘稠度高 48 糖尿病合并冠心病 致残和致死率是同龄非糖尿病病人的2 3倍易发生左心衰 心原性休克 传导阻滞 心律失常 49 脑血管病变 发生率比非糖尿病患者高2 4倍 50 周围血管病变 糖尿病下肢截肢的危险性是正常人的10 15倍 51 糖尿病肾病 糖尿病最常见的慢性并发症 是致残 致死的重要原因2型糖尿病肾病发生率在20 仅次于心脑血管病变 52 糖尿病视网膜病变 病程五年内 眼底病变不常见病程十年 50 眼底病变病程20年 80 90 眼底病变 53 糖尿病防治 饮食控制运动 减肥 降血糖 降血脂 血糖监测医生指导下的药物治疗 54 代谢综合征 55 ReavenGM AnnuRevMed1993 44 121 31 肥胖 动脉粥样硬化的危险因素 胰岛素抵抗 糖尿病 脂代谢紊乱 高血压 代谢综合症 56 代谢综合症 代谢综合征是高血压 血糖异常 血脂紊乱和肥胖症等多种疾病在人体内集结的一种状态 直接导致严重心血管疾病的发生 并造成死亡 57 人类体重趋势 2000 1900 2010 58 肥胖是一种疾病 早在1948年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病 尽管肥胖早就被被定义为一种疾病 但人类只是最近十几年才逐步意识到它是一个严重的公共卫生问题 59 体重指数 体重 kg 身高 m2 分类体重指数 kg m2 相关疾病危险度正常范围18 5 22 9平均水平超重23 24 9轻度增高肥胖25 29 9中度增高严重肥胖 30 0严重增高 亚太地区肥胖防治指南诊断建议 60 女性 80cm 危险度增加 男性 90cm 危险度增加 亚太地区肥胖防治指南 2000 诊断 腰围 腹腔内脂肪量的代表性指标 61 肥胖的后果 心血管危险因素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌异常 高尿酸血症和痛风 糖尿病 中风 骨关节炎 癌肿 62 根据中华医学会糖尿病学分会诊断标准目前中国城市社区20岁以上成人中代谢综合征 代谢综合征 的患病率为14 16 超重及肥胖的危害 代谢综合征 不良生活方式 不良饮食习惯 缺乏运动 心理压力 肥胖 高血压 高血脂 高血糖 中风 心肌梗塞 肝硬化 63 肥胖与心血管病的关系 HubertHB etal Circulation1983 67 968 7 肥胖是预测到的下列疾病的长期危险因素 预测值与年龄 血浆胆固醇水平 血压 吸烟与否 左心室肥大或糖耐量改变无关 肥胖是一显著的 独立的心血管疾病危险因素 危险性上升猝死2 8中风2 0充血性心力衰竭1 9冠心病1 5 64 肥胖相关疾病 65 代谢综合征 对35 70岁人群心血管事件的影响 0 5 10 15 20 25 冠心病 心梗 卒中 无代谢综合征者 合并代谢综合征者 患病率 P 0 001 IsomaaBetal DiabetesCare 2001 24 4 683 689 随访时间6 9年 66 0 5 10 15 20 25 总死亡率 心血管死亡率 死亡率 IsomaaBetal DiabetesCare2001 24 4 683 689 P 0 001 随访时间6 9年 代谢综合征 对35 70岁人群死亡率的影响 无代谢综合征者 合并代谢综合征者 67 代谢综合症的诊断标准 中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准 1 超重和 或 肥胖BMI 25 2 高血糖空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 和 或 餐后2小时血糖 7 8mmol L 140mg dl 和 或 已确诊糖尿病并治疗者 3 收缩压 舒张压 140 90mmHg 和 或 已确诊高血压并治疗者 4 血脂紊乱空腹血甘油三酯 1 7mmol L 150mg dl 和 或 空腹血HDL C男 0 9mmol L 35mg dl 女 1 0mmol L 39mg dl 具备以上4项中3项或全部者可确诊为代谢综合征 68 防治策略 降体重进行生活方式重塑进行生活方式重塑 个体化治疗 改善生活方式4年 能减少糖尿病危险58 避免冠心病80 2型糖尿病90 69 高脂血症与动脉硬化 70 心血管危险因素的聚集 协同 加剧了动脉硬化进展 其中高脂血症是动脉硬化的主要因素 危险因素包括缺乏运动 高盐饮食 高脂饮食 吸烟 大量饮酒 年龄 性别以及高血压 肥胖 糖尿病 高脂血症 高尿酸血症等 71 血脂是血浆中的中性脂肪 甘油三酯 胆固醇和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称 血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇 72 高脂血症 定义 各种原因导致的血浆中胆固醇和 或甘油三酯水平升高的一类疾病 正常人的血脂水平 血总胆固醇 TC 1 04mmol L 73 高脂血症分类 1 高胆固醇血症2 高甘油三脂血症3 混合性高脂血症4 低高密度脂蛋白血症 74 血脂异常与心血管疾病发生 胆固醇每降低1 冠心病的危险可降低2 研究发现 总胆固醇高于300mg dL者 90 可发生冠心病亚太地区的一项研究发现 总胆固醇每增高1mmol L 缺血性卒中增加25 血脂异常防治指南 1997 75 胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C HDL C是负性危险因素 目前临床干预手段有限 2012AACE指南 76 为什么LDL C是冠心病的首要致病因素 流行病学证据升高导致冠心病危险增加降低使冠心病危险降低动物研究大量循证医学研究 77 流行病学资料显示 随着总胆固醇水平升高 CHD死亡危险增加 TC totalcholesterol CHD coronaryheartdisease MartinMJetal Lancet 1986 2 933 936 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 TC mg dL 6 yearCHDincidenceper1000men 204 205 234 235 264 265 294 295 0 25 50 75 100 125 150 Age adjusted6 yearCHDmortalityper1000men TC mg dL 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 160 200 260 300 140 180 220 240 280 320 MultipleRiskFactorInterventionTrial MRFIT N 361 662 FraminghamHeartStudy FHS N 5209 总胆固醇每降低1 CHD死亡降低2 总胆固醇每升高1 CHD死亡增加2 78 动脉粥样硬化的进程 79 泡沫细胞 脂肪条纹 轻度病变 动脉瘤 纤维斑块 复合病变 破裂 动脉粥样硬化的进程 动脉粥样硬化的进程 80 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 81 脂核 外膜 外膜 脂核 不稳定斑块 稳定斑块 动脉粥样硬化斑块的稳定性 82 斑块稳定性与心血管事件 不稳定心绞痛 心肌梗死 猝死 稳定性 劳力性 心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 83 动脉硬化导致心脑血管疾病 84 抗动脉硬化 降脂药 药物的临床应用 85 降胆固醇治疗可防止发病 降胆固醇治疗可使血液中 坏 胆固醇减少 防止斑块形成 从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生 坏 胆固醇LDL C 降胆固醇治疗前 LDL C多 降胆固醇治疗后 LDL C少 86 LDL C为首要目标 LDL C是冠心病的首要危险因素 是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实 降低LDL C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL C的药物 是针对动脉粥样硬化的病因治疗NCEPATPIII指南 降胆固醇治疗的首要目标是降LDL C首选他汀类药物 因为他汀是降低LDL C最有效的药物 是针对动脉粥样硬化的病因治疗 87 LDL C需达到 1 8mmol L的目标人群 极高危患者 Veryhighrisk 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三酯 低HDL C 急性冠脉综合征极高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL C 40 88 LDL C需达到 2 6mmol L的目标人群 高危患者 Highrisk CHD或CHD等危症中等高危患者 2个以上危险因素或10年冠心病危险10 20 高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL C30 40 89 减少肝脏胆固醇的合成 HMG CoA 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂 LDL的代谢和清除增加 VLDL转化成LDL的量减少 LDL受体上调 VLDL的产生减少 TC LDL C和TG减少 他汀类药物作用机制 90 他汀类药物六大功能 1 稳定斑块 通过降低血脂含量 打破血脂与斑块内脂质的平衡 使斑块内脂肪由斑块内逐渐向血浆转移而减少 从而由软斑块向硬斑块转化 2 改善血管舒张功能 加强有动脉粥粥样硬化的血管对扩血管物质的反映 增加血流供给 3 降低血浆纤维蛋白原含量 减少血小板活性 抑制血小板活性物质的释放 改善高凝状态 91 他汀类药物六大功能 4 可以降低低密度脂蛋白胆固醇在体内的氧化 5 可以抑制血管平滑肌细胞的增殖 6 改善动脉粥样硬化性疾病预后的功能 只要血浆胆固醇降低1 心血管死亡率将下降