麻醉病人出手术室的标准.doc

麻醉手术后病人出手术室标准摘要：随手术结束，麻醉也告停止，医生面临术后病人转送去向问题，患者转送去向取决于麻醉医生（或有上级医师参与）对手术麻醉期间病人总体情况和当时情况的正确研判，确定病人是否可以离开手术室及具体去向，如送返普通住院病房、病房术后重症监护室、麻醉后恢复室（PACU）或加强监护病房（ICU）。 手术结束，麻醉医师应依据自己（或有上级医师参与）对麻醉手术期间病人总体情况的正确判断，并参考麻醉前评估、手术结束时病人实际状态，特别是患者当时呼吸、循环、意识水平等要素的观察结果，迅速对病人能否离开手术室及其去向（如送返病科普通病房、病科术后监护室、PACU或ICU等作出客观、正确的决断，以确保麻醉手术后病人安全度过麻醉恢复期。一、麻醉后病人恢复情况评定手术结束后，麻醉医生除了应集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点而有所侧重，尤其应高度关注有否严重麻醉并发症。（一）全麻病人恢复情况（包括气管内麻醉、静脉麻醉或静-吸复合麻醉患者）：手术结束，病人拔除气管导管前和或停止吸入、静脉注射麻醉药后，麻醉医生可通过计分法详细评定病人麻醉后恢复程度和恢复质量。对恢复缓慢或恢复不满意者，应进行必要的治疗，如拮抗肌松残余作用，拮抗苯二氮卓类及阿片类药物残留作用，面罩供氧，或继续呼吸支持等。麻醉恢复情况可参照Aldret护理评分标准，对麻醉恢复期病人进行评估，以了解当时病情，作为病人转出手术室的重要参考依据。观察项目共五项，每一项划分3个不同等级，根据观察结果分别给予2分、1分和0分。恢复情况好者满分10分，恢复差者最低0分，为患者安全计，5分患者一般应暂留在手术室内观察，或转送PACUICU，不得直接转送普通病房。附：Aldret护理评分：活 动 力：四肢均能活动积2分；仅能活动两个肢体积1分；四肢均不能活动积0分。呼 吸：能作深呼吸和有效咳嗽积2分；呼吸受限或有呼吸暂停积1分；无自主呼吸积0分。循 环：与麻醉前比较，血压波动20%积2分；变化在20%50%之间积1分；变化50%积0分。神 志：完全清醒，能正确回答问题积2分；呼唤名字能应答积1分；对呼唤无反应积0分。皮肤颜色：正常、红润积2分；皮肤苍白、灰暗或花斑积1分；皮肤或口唇、甲床紫绀积0分。（二）椎管内麻醉病人恢复情况：一般情况下，若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉经过平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是那些麻醉管理困难，术中呼吸/循环功能变化较大患者，手术结束时，要对麻醉恢复情况作出正确评估，特别应注意麻醉并发症的有无，做到早发现、早治疗处理。应注意观察下列症状体征：低血压最常见阻滞平面过高，呼吸抑制（主观有呼吸费力、气促感）；恶心呕吐（阻滞平面、腹膜刺激、ICP变化、脑膜刺激）；尿潴留（麻醉作用残留、疼痛、排尿习惯、尿路疾病）；神经根脊髓损伤征兆（恢复期痛觉过敏、感觉异常、肢体麻木等）；血管损伤椎管内血肿形成迹象（腰背痛、肢体活动障碍、脊神经定位体征）；严重头痛神志障碍（ICP变化、杂质刺激、局麻药中毒、阻滞平面过高）；局麻药毒性或过敏反应；ECG（心率/心律）异常（神经反射？器质性病变？药物作用？缺氧CO2蓄积？）；肌力弱及肢体活动差（术前是否存在？椎管病变？麻醉作用残留？脊髓神经损伤？）；硬膜外导管拔出困难或导管折断；（三）周围神经阻滞麻醉病人恢复情况：临床常用的神经阻滞麻醉方法包括颈神经（深、浅）丛阻滞、臂神经丛（肌沟、锁骨上/下和腋窝入路）阻滞，及坐骨神经、股神经阻滞、腰神经丛阻滞等。通常在实施这些麻醉操作时，若注药过程中，或注药后短时间内病人无不良反应（如局麻药过敏或中毒），且患者能安全、平稳度过手术期，手术结束后，麻醉药作用往往已基本消失，即便有麻醉作用残留，也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医生仍须在手术结束时，认真评估患者的麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：阻滞范围过广麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”；局麻药毒性过敏体征；喉返神经麻痹损伤声音嘶哑；霍纳氏综合征；气胸肌间沟入路易发生（损伤了胸膜顶）；局部血肿出血椎动脉、腋动脉和颈内动脉损伤；阻滞侧肢体肌力改变术后肢体麻痹渐进性加重，或长时间恢复不满意，往往提示神经损伤。二、手术麻醉后患者转入普通病房标准摘要：绝大多数患者手术结束后病情稳定，麻醉医师会选择将患者直接送回病科住院病房，即普通病房，或病科重症监护室（如果有）。在那里，患者将接受一般的护理和监测（可能有，也可能没有，应视患者病情而定），度过手术麻醉后恢复期。鉴于普通病房的工作性质、人员配备及硬件设备配置等，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术患者提供更高层次的诊疗服务，因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人当时的实际情况（生命体征、麻醉状态恢复等），结合医院现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判：(一)根据生命体征稳定程度评定可将病人术后生命体征（血压、心率、呼吸）稳定程度大致分为四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准：级生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，无有创监测项目病人；级术后生命体征稳定，但为防止意外，须予某些必要监测（如SpO2监测）和治疗（如吸氧）病人；级生命体征虽稳定，但仍需有创监测（如CVP、挠动脉测压等），且麻醉处于较深状态需加强护理的病人；级生命体征明显紊乱（如低血压，心律失常等）和或麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。级病人可送回普通病房。评估级的病人，普通病房恐难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，级病人切勿送返普通病房，应留在PACU或ICU病房。（二）根据病情总体评估结果，手术结束时，麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房：一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点，能按指令完成简单动作。肌张力恢复正常或接近正常，平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等；循环系统：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和或ST-T改变；呼吸系统：能自主保持呼吸道通畅；保护性反射如：吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道；通气功能正常，能自行咳嗽并排出气道或口腔内分泌物；自主呼吸VT8ml/kg、RR20bpm；呼吸室内空气5min，PaCO2在正常范围或达到术前水平；BGA分析PaO270mmHg，SpO295；其他方面：胸/肺X线片无特殊异常；尿量25mlh以上；血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内；术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静催眠药无异常发观；末梢循环良好，无甲床、口唇紫绀等缺氧征，观察时间30min。总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但Sp不低于术前20%（Sp90mmHg)；能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；能自动或按指令活动四肢抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返普通病房。三、手术麻醉后患者转送加强监护病房（ICU）标准摘要：有些情况下，鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须留在麻醉后恢复室（PACU）或送往加强监护病房（Intensive Care Unit ICU）进行严密监测和治疗，主要涉及下列情况：手术复杂且时间冗长；病较重、麻醉管理困难；心内直视手术后；手术麻醉中或术后有严重并发症等。某些情况下，鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室（Intensive Care Unit ICU）进行加强监测与治疗，主要涉及到的情况包括；手术操作复杂、时间冗长、病情较重、合并症多、麻醉管理困难患者；心内直视手术后患者；手术麻醉中，或术后发生严重并发症患者；术后病人全身情况不稳定，需严密观察、进一步治疗患者；严重创伤，或复杂手术后，需连续监测重要器官功能变化患者；围麻醉期休克或心功能不全，需心血管功能支持疗患者；急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差，术后需机械通气或呼吸支持治疗患者；严重全身感染、败血症中毒、水电解质及酸碱平衡严重失衡，围术期纠正欠满意患者；器官移植手术麻醉后患者；手术麻醉期间曾发生严重心律失常，或心搏骤停，成功复苏后患者；四、手术麻醉后转送麻醉后恢复室（PACU）标准 原则上，麻醉后恢复室（PACU）是所有接受麻醉的病人术后转出手术室的第一站。在恢复室中，麻醉医师经一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重、缓、急，再决断病人的去向，即送返普通病房或直接转送ICU治疗。但限于现有的医疗设施条件，目前我们仅将那些既达不到ICU收治标准、送回普通病房又有一定危险的手术后麻醉病人送入PACU观察、治疗。待病人完全脱离麻醉状态，患者整体情况稳定后，再转送回普通病房。即手术后的麻醉患者，如经麻醉医生认定存在麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失患者。这些患者麻醉恢复期易发生呼吸道梗塞、通气不足、呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症；全麻后气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良；小儿全麻术后尚未完全苏醒者，需在PACU中进行一段时间的监测和处理。PACU应能常规提供的监测和治疗措施包括；面罩/鼻导管持续吸氧；短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持；脉搏氧饱和度(SpO2）连续监测；连续心电图(ECG)监测；开放多条静脉通路，输血输液；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；连续尿量监测；连续体温监测；实时提供血气分析监测；至少每隔1015min测定并记录一次生命体征（包括：血压、脉搏、心律、呼吸频率和神志）恢复情况；观察、记录术后患者各项引流（胸、腹腔、脑室、胃、膀胱等）及各种冲洗情况；连续应用血管活性药和或抗心律失常药；气管插管拔管或更换气管导管；提供深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）穿刺置管；对大手术后，或循环功能欠稳定这，提供周围动脉（桡动脉、足背动脉）置管连续测压；提供安全、有效、满意的术后镇痛。五、手术麻醉后病人送返普通病房后的交后接班程序与内容 手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面（麻醉记录单）和或口头方式向病房值班医师护士进行详细交接班，交接班内容主要包括；一般资料：患者姓名、年龄、性别、麻醉方法及最终所施手术；术前病史：现病史和治疗过程，既往手术麻醉史、特殊用药史和药物过敏史；麻醉管理：所用麻醉药物种类，麻醉性镇痛药和肌松药的总量，及最后一次给药时间与剂量，肌松药桔抗药无种类，以及其它用药情况（包括术前用药、抗生素、利尿药、血管活性药等）、术中失血量、输液输血量和尿量；术中特殊情况：是否出现过险情、重大变化或不良反应，处理经过；生命体征变化趋势，以及重要实验室检查结果（Hct和血浆电解质、动脉血气分析结果等）；麻醉恢复期应注意的重点问题：估计手术麻醉后有可能出现的并发症；目前存在的问题及应采取措施；患者目前能够耐受的生命体征范围；可能发生的心、肺问题以及必要的检查（包括胸片、超声、电解质及动脉血气分析等）。病房需准备的仪器、设备：如连续供氧装置、负压吸引器、多功能监测仪器。六、麻醉恢复期并发症防范尽管术后患者已能满足送返普通病房的标准，但并不代表患者已完全摆脱了麻醉药的残余作用及其对机体的影响，加之手术创伤对机体的应激损害，机体自身调控能力及抵御外界因素干扰的能力大大削弱，手术后的麻醉病人有可能出现迟发性并发症，若忽视必要的观察，有时后果也相当严重。手术后麻醉恢复期最常见的并发症主要涉及到：呼吸系统：通气量不足或过度通气；气道梗阻（上或下气道梗阻）；恶心、呕吐、反流与误吸（Mendersonsyndrom）低氧血症；高碳酸血症；喉、支气管痉挛；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；循环系统：低血压和或休克；高血压；心律失常；心功能不全甚至心脏骤停；器官功能不全： 脑功能不全：1 体温过高或过低2 颅内压（ICP）升高或降低；3 神志错乱4 意识障碍等 肝功能不全； 急性黄疸；血清酶学异常；继发出血；低蛋白血症；代谢障碍（包括药物代谢障碍等） 肾功能不全： 少尿、无尿、低比重尿；水电解质紊乱和酸-碱平衡失调；BUN/Cr升高等； 肾上腺功能不全： 肾上腺皮质功能不全；肾上腺皮质危象；继发麻醉苏醒延迟；继发循环功能不稳定；继发代谢异常等；其他方面:继发性出血；凝血功能障碍；弥漫性血管内凝血（DIC）；小结：随着手术结束，麻醉也告停止，但麻醉维持期用药（镇静药、全身麻醉药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药、麻醉辅助药等）蓄积，药物间相互作用，麻醉、肌松药物作用残留等，会延续到手术结束后的麻醉恢复期，乃至此后的一段时间。麻醉、手术的伤害性刺激、术中出血、围术期药物及液体治疗等造成的应激反应，均会在此期间有所表现，影响患者的麻醉后恢复。一系列影响因素叠加在以期，造就了麻醉恢复期这一“非常阶段”也是麻醉、手术后并发症的高发时段。因此，正确评估麻醉患者术后麻醉恢复过程，提高患者苏醒质量，对提高麻醉手术的安全性、减少麻醉后并发症、促进患者早期康复，均有着不可估量的重要意义。至于具体患者究竟