心脏病麻醉ppt课件.ppt

心脏病麻醉Anesthesiaforpatientswithcardiovasculardiseases 1 教学目的与要求 心功能分级 危险因素计分 心血管用药非直视心脏手术麻醉处理 慢性心包炎 急性心脏压塞 动脉导管未闭等 心内直视手术麻醉处理 先心 瓣膜等 冠心病手术麻醉快通道心脏手术和大血管手术麻醉体外循环基本知识与麻醉处理心血管病人非心脏手术麻醉 2 简介 Introduction IncidenceCoronaryarterydisease Valvularheartdisease Congenitalheartdisease Vasculardisease 3 Operation CardiovascularsurgeryNoncardiovascularsurgeryRisk cardiovascular generalnoncardiovascular cardiovascular 4 第一节 麻醉前评估与准备 5 一 麻醉前评估 6 主要掌握内容 心功能分级危险因素计分 7 NYHA心功能分级 8 Goldman心脏危险因素计分方法 9 Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及死亡率 10 常规和特殊检查 心电图 心率 心律 ST T 缺血 电解质 胸片 肺 充血 缺血 心影 心胸比 心功能检查 超声 核素 造影 11 12 心脏病病情特征 先心 有无紫绀瓣膜 狭窄 关闭不全冠心病 病变范围 部位 有无心肌梗死及至手术的时间 心功能状况 是否合并高血压 糖尿病等 13 二 麻醉前准备 14 总体要求 改善心功能和全身状况 治疗心脏及合并症状 精神心理准备 减轻或解除病人的焦虑 恐惧 降低氧耗 心脏做功 15 调整心血管治疗用药 注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系洋地黄类药物危险性 治疗剂量与中毒剂量范围小 低血钾更易致洋地黄中毒术中低钾 利尿剂 过度通气 胰岛素使用方法 术前短暂停用或改用替代药 16 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂术前不停药 避免心绞痛 冠脉痉挛和心肌氧耗的增加抗高血压药术前合理控制血压 一般不主张停药 排除单胺氧化酶抑制剂 注意麻醉药与抗高血压药协同作用所致的严重低血压利尿剂血容量不足 低钾 体内总钾减少 17 麻醉前用药 解除紧张 焦虑 苯二氮卓类 镇痛 阿片类 心血管抑制分泌物及不良反射 抗胆碱能药物阿托品长托宁心血管病用药 已述抗血小板药物 术前2周停用 必要时改用肝素 18 第二节 非直视心脏手术麻醉 19 一 慢性缩窄性心包炎手术麻醉 20 病理生理 炎症 心包壁层和脏层纤维化 增厚 心脏舒张 充盈受限 回心血量 CO 长期舒张受限 心肌纤维化 心肌收缩功能 CO 回心血量 循环时间 药物起效减慢回心血量 肝 肾 肺淤血 脏器功能 CO SV HR CO依赖HR 21 麻醉处理 改善术前全身状况合理选择药物 心肌抑制小 药物起效慢 不能操之过急 以免过量注意术中操作所致的心律失常和循环干扰适当控制输液量 防止心包剥离后心室过度充盈 心肌受损 采取强心措施 22 二 急性心脏压塞手术麻醉 23 病情特点及处理 血流动力学同缩窄性心包炎发病急 病情危重打开心包后常有明显血压下降术前应备血采取强心措施 24 三 动脉导管结扎术麻醉 25 病理生理 出生后动脉导管持续开放肺动脉水平左 右分流 体循环 肺循环 肺循环回心血量 术前呼吸道易感染 左房大 左室负荷 左室大 左心衰肺动脉水平左 右分流 体循环 肺循环 肺循环回心血量 肺动脉收缩 肺动脉压 右室负荷 右室大 右心衰 26 麻醉处理 侧卧位对呼吸 循环的影响动脉导管结扎时的控制性降压 防止导管破裂出血结扎后体 肺分流消失 杂音消失 肺血流 体血流 血压 结扎前控制输液 结扎后适当降压 特殊患者体外循环下手术 年龄大 重度肺动脉高压 27 第三节 心内直视手术的麻醉 28 一 先天性心脏病心内直视手术麻醉 29 病理生理 分流性病变左 右分流 ASD VSD PDA右 左分流 TOF 肺动脉闭锁 紫绀 混合性病变完全肺静脉异位引流 右室双出口 大动脉转位 三尖瓣闭锁 单心室 单心房 永存动脉干等 30 阻塞性病变肺动脉瓣或肺动脉狭窄 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄 主动脉弓中断等反流性病变Ebstein畸形 三尖瓣下移 其他原因所致瓣膜关闭不全 31 麻醉处理 小儿患者居多 遵循小儿麻醉特点紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧紫绀性缺氧危象麻醉原则合理应用麻醉药物和心血管药物调整呼吸参数避免体循环低血压 防治肺循环高压 32 二 心脏瓣膜病手术麻醉 33 病情特点和麻醉原则 我国以风湿性心脏病为主瓣膜口血流异常导致心腔容量和压力负荷异常麻醉管理原则避免加重已有的压力和容量异常保护机体的代偿机制维持心排血量减少并发症 34 二尖瓣狭窄 病理生理特点二尖瓣狭窄 左室充盈受限 SV CO SV HR HR 心室充盈 左室萎缩 左室功能 左心衰二尖瓣狭窄 左房压 易形成血拴 肺淤血 肺动脉高压 右心衰风心病合并心肌损害 心衰 心律失常 35 二尖瓣狭窄 麻醉管理特点避免HR 适当控制液体 防止左房压升高导致肺水肿注意防止左房血栓脱落积极处理肺动脉高压维护心功能 防治心律失常 36 二尖瓣关闭不全 病理生理特点HR 返流量 返流量 CO SVR CO 37 二尖瓣关闭不全 麻醉管理特点避免心动过缓降低体循环血管阻力适当补充血容量正性肌力药物支持左室功能 38 主动脉瓣狭窄 病理生理特点SV 44 5 AVA 平均跨瓣压差 射血时间HR 心脏负荷 SV 伴左室肥大容易有心内膜下缺血 心肌收缩力 39 主动脉瓣狭窄 麻醉管理特点避免心动过速 维持窦性心律避免末梢血管扩张 受体兴奋剂用于提高血压 保证心肌供血 40 主动脉瓣关闭不全 病理生理特点主动脉瓣关闭不全 舒张压 冠脉供血不全HR 反流 SVR 反流 41 主动脉瓣关闭不全 麻醉管理特点避免舒张压过低 维持冠脉供血维持稍快的心率 减少反流既要防治SVR过大 又要防止其过低导致舒张压下降维持有效循环血量 42 联合瓣膜损害 临床常见狭窄合并关闭不全主要的病变决定处理原则根据血流动力学反应调节用药种类与剂量努力寻找出心率与血压 血管阻力间的最佳匹配 43 第四节 冠心病手术麻醉 44 手术简介 冠状动脉旁路移植术 CoronaryArteryBypassGrafting CABG 简称冠脉搭桥术目前冠心病治疗中的有效方法之一动脉桥和静脉桥常用模式 内乳动脉 大隐静脉逆向移植 45 术前评估 氧供冠脉病变范围 程度 症状和对心功能的影响氧需心率 血压控制 药物治疗效果合并疾病高血压 糖尿病 吸烟 肺疾患 其他血管疾病 颈动脉 肾动脉 下肢血管等 46 术前药物治疗 原则 增加心肌氧供 降低心肌氧耗 不停药 受体阻滞剂口服至术晨钙离子拮抗剂 硝酸盐类维持至术日 47 麻醉处理 麻醉原则 维持氧供需平衡增加心肌氧供增加冠脉血流量 CPP DBP LVEDP相关因素 HB PaO2 pH 2 3 DPG降低心肌氧耗减慢心率 只要能维持正常CO 降低心室壁张力 心室收缩压和舒张末容量 48 监测 ECG ST T的改变 左右冠脉 血流动力学 BP CVP PAP PAWP CO SVR PVR CCO SvO2经食管超声心动图 TEE SWMA心肌氧耗监测 RPP HR SBP宜 12000 49 麻醉注意事项 麻醉药的选择1966年吗啡用于心血管麻醉 1978年大剂量芬太尼心血管麻醉方法诞生 90年代以后中小剂量芬太尼麻醉 90年代后期Mora所有麻醉药均能安全用于心血管麻醉监测麻醉医师的素质医疗条件 50 麻醉方法 全身麻醉复合硬膜外的利弊利 改善冠脉血流 减慢心率 术后镇痛弊 术中血压波动 硬膜外血肿术中关键处理诱导 锯胸骨 诱导后 低血压 心律失常 过度通气和低血钾 51 新型冠脉搭桥手术的麻醉 52 非体外循环下冠脉搭桥术麻醉 OffpumpCABG 不用体外循环 优点 没有体外循环并发症 Onpumpbeatingheart 心脏不停跳 优点 避免使用心肌停跳液 没有心肌保护之忧 心肌激光打孔术干细胞移植术 53 麻醉处理特点 手术操作严重干扰血流动力学维持血流动力学稳定 保持冠脉血流量密切监测心肌缺血 避免心肌梗死适当控制心率 便于手术操作全面重症监测 积极处理各类循环异常 54 快通道心脏手术麻醉FastTrackingCardiacAnesthesia FTCA 55 基本概念和临床意义 选择合适的麻醉处理方案 在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管导管 1 6h 缩短患者在ICU和病房的滞留时间 改善病人的预后和降低医疗费用 其前提是保证病人的安全 56 适用范围 冠心病手术 心功能良好 单支病变 非主干病变 简单先心病手术单个瓣膜置换或成形 心功能良好 57 避免使用的危险因素 再次心脏手术术前IABP肝肾功能不全严重肺部疾患严重肺动脉高压体外循环时间超过2 5h血流动力学不稳定估计术后有并发症或FTCA可能导致并发症 58 麻醉要点 芬太尼总量控制在5 10 g以镇静和吸入麻醉为主活用血管活性药避免肌松药过量积极维护内环境稳定 液体 电解质 酸碱 体温 术后积极镇静 镇痛新型药物 异丙酚 瑞芬太尼等 59 第五节 大血管手术麻醉 60 简介 主动脉 颈动脉 肾动脉等 全身性疾病疾病分类扩张性疾病 动脉瘤 破裂出血 术中有动脉阻断 缺血 与开放 再灌注 及失血的危险狭窄性疾病 缺血梗死或坏死 缺血再灌注 61 麻醉前评估 血管疾病的评估合并疾病的评估心 肺 脑 肝 肾 肢体 血液 代谢等 62 麻醉选择 根据病变位置 病情及麻醉者所在医院设备条件及麻醉者本身的业务水平决定全麻全麻复合硬膜外体外循环技术低温和深低温停循环技术各种脑保护技术 63 手术期间血流动力学变化的处理 建立阻断主动脉位置越高对循环影响越大的概念阻断前的控制性降压开放前的容量储备与代谢物质入循环后的处理多条输血输液通道的准备阻断期间的脏器保护 64 颈动脉内膜剥脱术麻醉处理 阻断中适当升高血压开放后避免脑过度灌注阻断中的脑保护综合脑保护措施 低温 药物 65 第六节 体外循环简介ExtracorporealcirculationorCardiopulmonarybypass CPB 66 基本概念 是指利用特殊的装置暂时替代人的心脏和肺进行血液循环和气体交换装置的核心人工心脏和人工肺 也称为人工心肺机或体外循环装置 67 一 体外循环的基本装置 68 泵 用于代替心脏泵出血液 亦可产生负压吸引滚轴泵 泵头挤压弹性泵管 驱动血液单向流动 转速产生流量离心泵 磁性泵头旋转产生涡流与离心力 推动血流前进 血液破坏小搏动泵 非搏动泵 69 氧合器 人工肺 在CPB中完成气体交换即静脉血氧合并排出CO2 代替肺的功能 鼓泡式氧合器膜式氧合器 70 热交换器 变温器 用于CPB中降温和复温的必要装置血液稀释与低温 71 其他 储血器 虑过器 各种管道和插管附加装置包括各种报警装置 液面 泵压 氧合报警 等 72 二 机器预充和稀释度 73 概念 在CPB前对CPB装置进行预充 早期全血预充 血源困难 粘滞度高 血液有形成分破坏 微循环障碍 血源性疾病传播 74 稀释度 血液稀释法 在CPB系统中进行无血预充 常用平衡液 代血浆 电解质液等等 也可加入血液 稀释度取决于患者的具体情况 一般HCT20 30 75 稀释度 轻度稀释HCT 30 中度稀释HCT20 30 中深度稀释HCT15 20 深度稀释HCT10 15 极度稀释HCT 10 76 三 体外循环回路 77 78 四 体外循环的基本方法 79 常温CPB浅或中度低温CPB30 25 目前最常用深度低温20 15 流量也低 应尽量缩短微量灌注时间 80 深低温停循环 15 停循环 1h 成人 45min 用于大血管和复杂先心手术 脑保护并行循环CPB中维持正常心跳 心脏与CPB的动脉泵血共同维持循环部分体外循环及脑分离体外循环 81 五 体外循环的监测 82 心脏手术中的监测ECG ABP CVP 尿量 体温体温及凝血功能监测强调体温 ACTTEE 脑电图血气分析 肝素浓度 SvO2 83 六 体外循环与麻醉 84 体外循环前 加深麻醉 维护血流动力学稳定肝素化 监测ACT记录监测结果 85 体外循环开始后 机器平衡心脏状态减少机械通气直至完全停止人工通气CPB中的心肌保护低温心肌停跳液手术完成2 3时开始复温 注意氧供需失衡 86 停止体外循环前 心脏复跳 循环恢复 逐步稳定温度恢复正常无水 电解质 酸碱失衡恢复机械通气 87 停止体外循环后 复查ACT及血气鱼精蛋白中和肝素止血补充血容量 维护血流动力学稳定 88 第七节 心脏病病人非心脏手术麻醉基本原则 89 一 麻醉前准备及估计 90 病情估计 详细了解心脏病类型风心 先心 高心 冠心病理状况及明确诊断全身情况尤其是合并其他疾病的情况 91 麻醉前准备 心功能支持药物治疗 氧疗 内环境调整 容量支持心律失常的治疗维持正常的节律或病人术前的节律 防止异常节律尤其是严重心律失常的发生具体措施 硫酸镁 极化液 利多卡因等术前用药 92 二 麻醉方法 93 原则 根据病情 手术部位 范围与手术时间及术中情况如出血等选择麻醉方法和药物 94 麻醉选择 局麻体表和肢体中 小手术 局麻药中不加肾上腺素骶麻肛门 会阴 膀胱检查等腰麻会阴 肛门和下肢手术 麻醉平面控制在T10以下连硬外麻中 下腹部手术和病情稳定 时间较短的上腹部手术全麻所有病情不稳定的大 中 小手术 95 全麻注意事项 依据病人的心功能选择药物心功能差的病人少用或不用吸入药 以芬太尼等为主要诱导和维持手段肺动脉高压和右心功能不全的患者避免使用增加肺循环阻力的药物 如笑气 合理选择肌松药 对心率的影响 避免或减轻气管插管和拔管的心血管反应 96 三 麻醉管理 97 监测 常规ECGNIBPSpO2PETCO2重症ABPTempCVPCOUOHCTSvO2TEE呼吸力学血气等 98 通气管理 呼吸参数设定TVfI EPaw维持气道通畅维持PETCO230 40mmHg 99 血流动力学控制 维持血压正常 有脑部和肾脏并发症的病人应适当提高灌注压保持心肌氧供需平衡 控制血压和心率维持正常容量负荷 输血输液 及时纠正电解质和酸碱紊乱 100 处理心律失常 对因对症处理维持血流动力学稳定预防性治疗心律失常硫酸镁的使用和心肌极化液的配制 101 四 术后处理 102 呼吸循环支持必要时ICU留观镇静与镇痛 降低氧耗 硬膜外或静脉 103 五 心脏病人伴心律失常的麻醉 104 传导阻滞患者 急救药品和器械的准备阿托品异丙肾上腺素临时起搏器维持血流动力学稳定 保证冠脉灌注压避免使用减慢心率的药物 105 带永久起搏器患者 防止起搏器固有频率受干扰准备磁铁封闭起搏器的工作空间准备临时起搏器和抢救药物 106 心动过速患者 避免使用心率增快药物减少对心脏的不必要刺激钙离子拮抗剂 受体阻滞剂的使用补充容量 107 第八节 高血压病人麻醉原则 108 一 高血压病人的特点