放射防护ppt课件.ppt

1 核医学诊断和治疗中对患者的防护 2 核医学 是利用人体内放射性核素发出的射线进行诊断 治疗疾病及进行医学研究的学科 分为临床核医学与实验核医学 临床核医学 核医学诊断 核医学治疗临床核医学 显像诊断和非显像诊断放射性药物是临床核医学中辐射危害因素的主要根源 3 核医学中常用的显像设备 照相机 SPECT SPECT CT PET PET CT PET MRI常用的显像放射性核素 99mTc 18F 4 核医学常用的放射性核素 5 核医学放射防护的主要环节 放射性药物及设备的使用放射性药物 将放射性核素标记在配体上就构成用于诊断和治疗的放射性药物 放射性核素的标记 放射性核素取代配体分子的一种或几种原子形成放射性药物的过程 临床核医学放射性药物的来源 外购 自己制备 6 核医学显像 功能测定与核医学治疗 显像用的放射性药物 也称显像剂 中的放射性核素要求半衰期相对较短 并且发射一定能量的 射线 便于显像设备探测 将显像用放射性药物注射到患者体内 放射性药物参与人体特定的生物过程 用显像设备探测人体内放射性核素发射出的 射线 可获得患者体内放射性药物被摄取 分布 排泄等情况 以图像的形式显示结果 即为核医学显像 radionuclideimaging 7 功能测定 functiondetermination 为核医学非显像诊断项目 将放射性药物注入患者体内 不同的放射性药物参与人体特定的生物过程 用功能测定仪器探测人体内放射性核素发射出的 射线 可获得患者体内放射性药物被摄取 分布 排泄等情况 以数据 曲线的形式显示结果 常用的有肾功能测定仪 甲状腺功能测定仪及 计数器等 8 核医学治疗通常称为放射性核素治疗 放射性核素要求半衰期相对较长 便于射线较长时间作用于病灶 体内靶向治疗是将放射性药物口服或注射到患者体内 放射性药物参与人体特定的生物过程 浓聚在靶器官 放射性核素发射出的射线直接照射靶器官 以达到治疗效果 9 定位施放治疗是将放射性药物直接施放在靶器官 放射性核素发射出的射线直接照射靶器官 以达到治疗效果 根据施放的方式 定位施放分为敷贴治疗 粒子植入治疗 10 核素进入人体途径与主要危害因素 从事放射性同位素标记或核医学诊疗等放射性核素工作场所 可能因操作失误等原因使放射性核素进入工作人员体内 核医学诊疗操作中可通过多种途径进入人体 都会造成放射性核素人体内污染 核医学诊疗放射性核素可以通过呼吸道 胃肠道 皮肤和伤口摄入途径进入血液循环 11 核医学中的主要危害因素 放射性药物放射性药物为非密封源 在放射性药物制备 分装 注射 储存及转运等过程中 会在其周围形成辐射场 对工作人员及公众造成外照射 我国多数地方99mTc 18F标记诊断用药为核医学科自行制备 采用钼 锝发生器生产99mTc核素 回旋加速器生产18F核素 然后将放射性核素标记到所需的各种配体上形成放射性药物 12 注射放射性药物后的患者便形成了移动的辐射源 工作人员在诊治过程中会受到患者的照射 特别值得关注的是 这些患者在等待显像分布的过程中 可能会到处走动或者去做其他非放射性项目医学检查 增大了周围环境的不必要照射 此外患者的分泌物 排泄物及呕吐物均具有放射性 而造成环境放射性污染 因此 核医学候诊区应与公共活动区域隔离 必须配有专用候诊室 洗手间等 13 操作环境污染在药物制备和使用过程中 有些操作可使放射性核素逸出到空气中 造成空气污染 造成空气污染的放射性核素有 气态的 易升华的 此外有些核素本身不挥发扩散 但在标记过程中会随其他化合物 如盐酸 扩散到空气中 14 在放射性药物的生产 分装 注射等过程中 操作不当造成外洒 外溢 从而使工作人员的手 工作服 工作台面等表面污染 一些放射性物质随废水或废气排入外环境 形成周围环境的局部污染 15 X射线与校准源 有些核医学科配置的SPECT CT PET CT 在进行CT扫描时X线装置成为一个很强的辐射源 另外核医学科的显像设备均配备自身的校准源 校准源为密封源 有内置型校准源及外置型校准源 内置型校准源封装在显像设备中 外置型校准源放置在显像设备以外 使用这些校准源过程中会对工作人员造成一定的外照射 更换及移动校准源也会对周围造成一定的影响 16 18F O e 中微子 氟代脱氧葡萄糖 17 18 19 20 氟多功能合成模块 21 回旋加速器 22 活度计 23 24 25 26 27 患者防护中应遵循的基本原则 核医学诊断检查的正当化核医学诊断检查的最优化给予患者放射性核素的活度控制 低于规定的活度指导水平 28 一 核医学诊断检查的正当化诊断检查的正当化 意味着一次必需的诊断检查 患者接受这种诊断检查和伴随的辐射危险相比更为重要 回避这种诊断检查意味着出现的危险将大于预期的辐射危险 29 核医学正当性判断应注意的问题 常规进行的核医学诊疗 当取得新的或重要证据并需要重新判断时或出现了技术和方法可以替代该技术时 应对其重新进行正当性判断 若有同等功能的非放射诊断技术方法 应首选非放射的技术方法 30 应掌握各种医学影像诊断技术的特点及其适应症 即使新型临床核医学技术和方法已做过正当性判断 但使用时也应严格控制其适应症范围 要避免对患者做不必要的检查 31 是否对哺乳妇女施行核医学检查 应当在婴儿与母亲的利益之间作出权衡 除非十分必要 一般情况下应当推迟对哺乳妇女施行放射性药物注入体内的核医学检查 哺乳妇女如接受核医学检查 根据所用放射性药物在乳汁的分泌情况确定暂停哺乳时间 以减少给婴儿带来不必要的照射GB16361 2012临床核医学的患者防护与质量控制规范 32 妊娠或育龄妇女核医学检查时应考虑妊娠因素 严格掌握适应症 在提请检查时如果月经已经过期或停止 一般应作为妊娠看待 必须对妊娠妇女进行检查时 应对其胎儿所受吸收剂量进行评估 当胎儿接受剂量可能超过100mGy时 应判断此医疗照射处方是不正当的 33 仅当有明显的临床指征时才可以对儿童施放射性核素显像检查 应根据临床实际需要和患儿的体重 身体表面积或其他适用的准则 尽可能减少放射性药物的施用量 还应选择半衰期尽可能短的放射性核素 34 对医学研究目的的志愿者施用核医学放射性药物应是事先知情并同意 健康儿童不能用来作为生物或医学研究的受试者 我国现行的规范规定各种核医学显像不能用于健康查体 35 除非是挽救生命需要 孕妇不应接受放射性药物的治疗 特别是含131I和32P的放射性药物 通常应在结束妊娠和哺乳期后接受放射性药物的治疗 36 案例 两个患者同名同姓 其中A为甲状腺功能亢进需接受370MBq的131I治疗 另外一个B需要接受核医学显像检查 由于计算机不能识别该种错误 医师和技术人员又疏忽了对患者信息的核对 导致患者B服用了370MBq的131I 37 5min后被护士发现并通知医师和防护负责人员 并在4h内分次给患者B总量为400mg的KI口服以保护甲状腺 经过防护人员估算 事故导致该患者B的甲状腺接受了1 2 1 4Gy的不必要照射 38 案例 哺乳期妇女患甲状腺癌术后1个月 进行了131I 清甲 治疗 医师和核医学技术人员在给药前均未核实患者是否在哺乳期 当患者进行全身扫描时 显示两侧乳房对131I有不寻常摄取 才发现错误 事故导致患者的婴儿甲状腺和全身受到高剂量照射 为了确保婴儿生长发育 该婴儿将需要终身补充人工甲状腺激素的替代治疗 39 核医学最优化判断应注意的问题 施用放射性药物前要严格核对患者及放射性药物是否与处方相符 并且要详细记录放射性药物的施用信息 包括患者信息 药物名称 活度 施用时间 施用方式等对女性患者要确认是否妊娠 对妊娠或哺乳期的患者应告知检查的注意事项 放射性药物施用量应采用能达到预期诊断目的所需要的最低放射性核素施用量 40 核医学最优化判断应注意的问题 对儿童患者常用的3种估算用药量的方法 按体重或体表面积 41 核医学最优化判断应注意的问题 按儿童年龄以下式估算 42 按最小用药量估算 43 核医学最优化判断应注意的问题 为了设法降低非靶器官的照射 对患者施用放射性药物后 针对放射性药物在体内的生物学行为 采取适当措施 阻断非靶器官对放射性药物的吸收 并加速非靶器官中药物的排泄要为患者提供书面和口头的指导 以便他们在离开医院后还能有效的限制护理 安抚人员和公众的接触性受照 特别是与未成年人和孕妇的接触 44 核医学最优化判断应注意的问题 应避免为哺乳妇女 妊娠妇女或拟妊娠妇女施用放射性药物治疗 接受放射性药物治疗的哺乳妇女 应建议终止一段时间的哺乳为挽救生命对孕妇进行放射性药物治疗时 若胎儿接受剂量不超过100mGy 可以不终止妊娠 但应进行监测和询问并作出评估 45 46 核医学诊断检查的最优化具备下述条件能够实现最优化目标 诊断检查程序最优化 例如 选用的核药物质量最佳 纯净 物理半衰期短 能量低 测量准确 以最适的核素活度获得有用的数据和影像质量 除非必需 否则应尽可能避免对孕妇或对儿童实施核医学诊断检查 对授乳期妇女在其接受核医学诊断检查后 应针对所施予的核素种类不同停止不同的授乳时间 以保证婴幼儿免受辐射影响 47 核医学检查属于放射性检查项目临床医师开具核医学检查申请报告单要有正当理由核医学医师选定对患者最有益的检查程序 核医学诊疗的正当化与最优化 48 核医学中最优化原则的具体操作要求 在达到预期诊疗目的的前提下 应该使患者受到尽可能低的照射 避免不必要的重复检查 根据不同患者的特点选择适当的放射性药物及用量 49 临床核医学活度指导水平的使用原则 当施行某种检查时 如果受检者的施用活度超过相应指导水平 则应加以评审 对该医疗过程和设备进行检查 以判断防护是否已达到适当的最优化如果没有最优化 则应在确保获取必需的诊断信息的同时 尽量降低受检者所受照射如果施用活度显著经常低于相应指导水平 而照射不能提供有用的诊断信息和给受检者带来预期的医疗利益 就应对影像质量进行评审 按照需要采取纠正行动 50 临床核医学活度指导水平的使用原则 不应将医疗照射指导水平视为在如何情况下都能保证达到最佳性能的指南 指导水平值仅适用于一般成年患者 在实施诊断检查时 应考虑患者体质 病理条件 体重 身高和年龄等个体情况 在可靠的临床判断表明需要时 可以灵活应用 允许偏离通常施用量当技术改进后 如有必要 应对指导水平的使用进行适当的修改 51 我国规定 临床核医学科检查应对施用了放射性药物的患者的陪护 探视者及家庭成员提供必要的防护措施及相应的书面指导 并对其所受剂量加以约束 对成年陪护 探视者及家庭成员 使其在患者的诊疗期间所受的剂量不超过5mSv 对儿童陪护 探视者及家庭成员 使其在患者的诊疗期间所受的剂量不超过1mSv 52 对接受放射性药物治疗的患者 只有在对成人家庭成员的剂量不可能超过5mSv 对家庭成员中的婴儿和儿童及公众的剂量不可能超过1mSv时才能出院 接受了131I治疗的患者 其体内的放射性活度降至低于400MBq之前不得出院 53 案例 哺乳期妇女患甲状腺癌术后1个月 进行了131I 清甲 治疗 医师和核医学技术人员在给药前均未核实患者是否在哺乳期 当患者进行全身扫描时 显示两侧乳房对131I有不寻常摄取 才发现错误 事故导致患者的婴儿甲状腺和全身受到高剂量照射 为了确保婴儿生长发育 该婴儿将需要终身补充人工甲状腺激素的替代治疗 54 核医学诊断中患者的受照剂量医疗保健水平的等级划分UNSCEAR依据每位医生服务的公众人口数将医疗保健水平划分为4个等级 55 医疗保健水平的等级划分 56 核医学诊断中对患者的防护 医生和物理技术人员的职责 建议医生 核医学医生 医学物理师 核医学技术人员 57 建议医生根据临床病历 体格检查和实验室检查结果 认为需要进行核医学检查时 应当详细地描述患者的基本情况 指出核医学检查目的 便于核医学医生选定对患者最有益的诊断检查程序 58 当核医学诊断检查所需的临床信息不完备时 核医学医生有责任与建议医生沟通 附加必要的信息 核医学医生对核医学诊断检查中的一切事宜 包括对患者的防护 负有最终责任 以最小的辐射照射获得最有用的诊断信息 59 核医学的医学物理师应当对下述事项负责 对辐射剂量学和发射防护的物理技术负责 对核医学诊断检查中的质量控制和对核医学诊断检查中产生的数据处理及计算负责 还应当对所用仪器设备的规格和选择提出指导性意见 60 核药物选择及检查程序监督 选择使患者受到的辐射吸收剂量及其他危险性最小的 而又能给出所需诊断信息的那种核药物 当某一显像程序正在施行中时 应当一边施行 一边由负责的核医学医生察看影像 确保一次成功并取得可用的诊断信息 防止作第二次诊断检查 避免使患者受到两次照射 61 减少患者体内的辐射吸收剂量 可以采取一些简单的措施就能明显地减少核药物在患者体内的辐射吸收剂量 多饮水 利尿剂 阻滞剂 缓泻剂 阻吸收及促排 62 对育龄妇女的防护 对育龄妇女在作核医学检查时 需要考虑其怀孕的可能性 为了保证不使胚胎或胎儿受到照射或将受照剂量减少到最低程度 建议采取下列措施和预防办法 63 仔细询问患者 以估计其怀孕的可能性若育龄妇女在提请核医学检查时月经已经过期或停止 为慎重起见 应当假定其已经怀孕 如果月经周期不规则 在进行核医学检查之前也许需要做妊娠实验 在核医学诊室醒目地点张贴布告 例如 如果您认为自己也许已经怀孕 请在接受检查之前告知医护人员 64 对孕妇的防护胎儿受到的照射可能来自以下途径 由于放射性药物通过胎盘的传输而进入胎儿体内构成内照射危害 由于母亲的器官和组织内的放射性药物对胎儿构成的外照射危害 65 对授乳期妇女的防护 当给予授乳妇女放射性药物时 放射性核素可能会分泌到乳汁中 应当在婴儿受照危险和母亲的疾病得到诊治所受利益这两者之间作出权衡 为了尽量减少母乳哺育婴儿所受的照射剂量 应当在核医学科诊室张贴相关提示布告 例如 如果您在哺乳期 请告知医护人员 66 对患者家属或陪护人员的防护 由于大多数诊断用放射性药物的有效半减期都比较短 所以家属或陪护人员受到的辐射照射剂量通常是比较小的 只要在给予诊断用药后的最初几小时内减少与患者的密切接触 就可以避免这种照射 67 对儿童的防护 对儿童施行核医学检查应当由儿科医师协同进行 检查时可根据情况谨慎地采用有效的镇静方法和各种固定措施 以便能顺利地完成检查程序 68 杜绝给药失误 在核医学实践中发生给错放射性药物的种类和活度的事件概率很小 一旦发生可能造成严重后果 例如 本来是诊断剂量却给予了治疗剂量 69 核医学治疗中对患者的防护 治疗性核药物的选用 在临床实践中 进行肿瘤的放射性药物治疗时 需要把具有亲肿瘤组织的分子和具有适当的物理特性的放射性核素标记在一起 通过特定的方法把放射性药物引入人体后 便可以选择性地照射称为靶的肿瘤细胞达到治疗目的 而对正常组织的影响很小 70 放射性核素的选择取决于药物的质量 照射距离相对于靶的大小 物理半衰期 化学性质 价格 实用性等因素 目前临床上常用的放射性药物是用能发射中等能量 在组织中照射距离仅几个毫米的 辐射体的放射性核素标记物 71 治疗性核药物 治疗性核药物可以是放射性核素标记的离子或分子 通过正常的生理途径进入靶器官 如131I标记的碘化钠治疗甲状腺癌 32P标记的磷酸钠治疗红细胞增多症 89Sr标记的氯化锶治疗骨转移瘤 72 治疗频次 各个国家开展的核医学治疗频次与相应的平均核医学诊断性检查频次相比都是比较低的 在医疗保健水平 级的国家和地区中 这个比例是1 110 在医疗保健水平 级的国家中 这个比例是1 13 在所有国家中 131I治疗甲状腺功能亢进都是最主要的治疗项目 73 核药物治疗用药的活度 核药物治疗的药物用量通常以活度表示 74 75 临床核医学治疗中的防护要求 使用治疗量 放射体药物的区域应划为控制区 用药后病人床边1 5m处或单人病房应划为临时控制区 控制区入口处应有放射性标志 除医护人员外 其他无关人员不得入内 病人也不应该随便离开该区 76 配药室应靠近病房 尽量减少放射性药物和已接受治疗的病人通过非限制区 应根据使用放射性核素的种类 特性和活度 确定核医学治疗病房的位置及其放射防护要求 病房应有防护栅栏 以控制已给药患者同其他人保持足够的距离 必要时可使用附加屏蔽防护措施 77 根据使用核药物的形态 活度 确定病房的位置及其屏蔽防护要求 接受治疗的患者应使用专用便器或专用洗手间治疗患者的被服和个人用品应经常去污染 经表面污染监测确认在控制水平以下时方可重复使用 78 使用过放射性药物的注射器 绷带和敷料 应作为放射性废物收集 待处理 接受131I治疗的患者 在出院时体内允许最大活度为1 1 109Bq 79 对近期接受核药物治疗的患者 对其做外科手术时应遵循下列原则 尽可能推迟手术时间 直至患者体内放射性活度水平降低到可接受水平且不需要进行放射防护时再做手术 手术中外科医师及护理人员应佩戴个人剂量计手术后的手术室应进行辐射监测和去污处理 对敷料 覆盖物等无法去污的物件作为放射性废物收集 待处理 80 核医学治疗中对患者的防护应考虑的几个问题对患者是否应当采用核药物治疗 需要对疾病导致的生命危险与辐射诱发的危险之间加以全面权衡 孕妇一般不宜施用核药物治疗 决定施用核药物治疗时 必须根据病历特点和临床需要逐例进行治疗剂量设计 81 可以通过预试验获取核药物在体内的分布及代谢资料 以便更好地制定治疗计划接受治疗的育