2型糖尿病患者的高血压治疗.ppt

1 2型糖尿病患者高血压的治疗 2 糖尿病是胰岛素缺乏和 或胰岛素生理作用的缺陷引起的体内碳水化合物 蛋白质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症 持续高血糖为其基本生化特征 3 长期高血糖致全身大血管及微血管病变 发生心肌梗死 脑卒中 下肢坏疽 双目失明 肾功能衰竭及感觉 运动神经障碍 4 正常空腹血糖受损 糖耐量低减糖尿病FPG110140 200mg dL 200mg dL 糖尿病诊断标准 5 胰岛素抵抗胰岛素分泌减少 II型糖尿病 胰岛素抵抗 血糖 细胞分泌胰岛素 细胞功能降低 糖耐量低减 糖尿病 胰岛素受体 靶细胞膜 基因变异 Glut4 脂肪 骨骼肌 IRS2等 靶细胞内 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE 6 胰岛素抵抗 高血糖 高血压 高脂血症 动脉硬化 高凝 中心性肥胖 脑卒中 多囊卵巢 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE 7 8 1986年1 2 1994年2 3 1996年3 2 60岁以上人群 10 我国2型糖尿病 25岁 患病率 9 占糖尿病患者总数90 以上起病缓慢 多数无明显症状 部分病人以血管并发症为首发症状发病前超重或肥胖者约占60 可发现糖尿病家族史成年女性有巨大儿分娩史予以合理平衡饮食 适当运动 减轻体重及正确服用降糖药物常能显效 2型糖尿病的主要临床特点 10 70 80 是心脑血管病变 II型糖尿病的死亡原因 11 II型糖尿病20 60 同时患有高血压因种族 年龄 BMI不同 共患的比例各异 II型糖尿病与高血压的关系 12 高血压使糖尿病发生大血管及微血管并发症的危险性显著增加 II型糖尿病与高血压的关系 13 II型DM 高胰岛素血症 肥胖 钠潴留 心房利钠肽 高血压 1型DM 肾动脉狭窄 基因 原发性 细动脉硬化症 神经调节 交感神经输出 儿茶酚胺 血管反应性 AII 肾素血管紧张素系统 钠潴留 肾病 MAU 高血压的发病机制 遗传与环境因素共同参与 14 高血糖对微血管病变发生的影响 葡萄糖浓度增加葡萄糖向细胞内流入增加二脂酰甘油增加 DAG 蛋白激酶e活性增加 PKC 生长因子增加 血管通透性增加 血流量减少 基底膜合成增加 卫生部高血压防治继续医学医学教育 15 高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌细胞过度增殖 高血糖对心血管系统的主要影响 1 16 血管壁胶原蛋白糖基化显著增多 血管壁增厚 管腔狭窄 糖化胶原蛋白易于捕获小而密的LDL颗粒 高血糖对心血管系统的主要影响 2 17 高血糖激活蛋白激酶C PKC 使血管内皮细胞损伤 高血糖对心血管系统的主要影响 3 18 血循环中 可溶性细胞间粘附分子 1 SICAM 1 及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物 1 PAI 1 水平升高 血液易于凝结 高血糖对心血管系统的主要影响 4 19 细胞内超氧化物歧化酶 过氧化氢酶 过氧化物酶 谷胱甘肽过氧化物酶等清除自由基的酶系统活性显著降低 过多的自由基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤 高血糖对心血管系统的主要影响 5 20 多元醇旁路活化 细胞内山梨醇堆积 肌醇减少 细胞膜上磷脂酰肌醇减少 血管和神经细胞形态破损及功能障碍 高血糖对心血管系统的主要影响 6 21 高血糖 二脂酰甘油 DAG 蛋白激酶C活化 内皮NS ECM 山梨醇高胰岛素血症氧化应激 反应性氧化物 ROS 羰基过度负荷高级糖化终产物 AGE 核因子kB NFkB 活化 炎症性细胞因子产生过多血脂异常 小而密LDL HDL 高甘油三酯血症促凝 抗纤溶状态 纤维蛋白原 PAI 1 血小板功能增强基因异常 过氧化物体增殖激活受体r PPARr 突变 糖尿病血管病变的发生机制 22 收缩期血压平均降低10mmHg 则糖尿病并发症12 糖尿病相关死亡15 心肌梗死11 微血管并发症13 UKPDS显示 23 积极控制血糖和严格控制血压对糖尿病远期预后的影响 积极控制血糖严格控制血压所有糖尿病有关终点 12 P 0 029 24 P 0 0046 糖尿病有关死亡 10 P 0 34 32 P 0 019 脑卒中 11 P 0 52 44 P 0 013 心肌梗塞 16 P 0 052 21 P 0 13 微血管并发症 25 P 0 0099 37 P 0 0092 24 肾实质性高血压 糖尿病肾病 其他肾疾患肾血管性高血压库欣综合征原发性醛固酮增多症嗜铬性细胞瘤睡眠呼吸暂停 糖尿病患者继发性高血压的原因 25 糖尿病患者的目标血压1g 24h 血压应降至125 75mmHg 糖尿病患者高血压的治疗 26 膳食中 低盐 2 5g d 低脂 脂肪占总热量20 25 适当运动肥胖者降体重戒烟 高血压的非药物治疗 27 血管紧张素II的作用ACEI的应用 糖尿病高血压的药物治疗 28 1 使血管收缩2 刺激内皮素1分泌3 激发粘附分子在内皮细胞表达4 促进PAI 1合成5 抑制NO活性 血管紧张素II AII 真正祸害 29 在心血管疾病的发生 发展方面具有重要的作用减少或抑制AII的生成具有治疗意义 血管紧张素II 30 高血糖 AII TGF 肾小球系膜增生 肾小球硬化 血管紧张素II 31 糖尿病患者中 仅11 血压可控制在130 85mmHg以下肾功能衰竭的主要原因 糖尿病 高血压尿白蛋白减少可改善预后血肌酐2mg dl的病人 收缩压从160mmHg降至130mmHg 则可增加5年生存时间为糖尿病患者降低血压 可为纳税人节约25万美金首选降压药 ACEI 第3次美国健康与营养调查报告 32 目的评价ACEI与利尿剂 阻滞剂作为一线治疗药物 对高血压糖尿病患者心血管发病率及死亡率干预的效果芬兰 瑞典DiabetesCare24 2091 2001 CAPPP CaptoprilPreventionProject 33 10985名高血压患者中 4 9 572例 同时患II型糖尿病作为研究对象 前瞻性 随机 开放实验 CAPPP 34 572例高血压糖尿病患者年龄25 66岁 治疗前舒张压 100mmHg 两次入选 分两组 第1组服用Captopril最大剂量100mg 日 必要时可加用利尿剂第2组常规治疗组服用利尿剂或 阻滞剂 必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂目标血压 仰卧位舒张压 90mmHg平均随访6 1年 3445人 年 CAPPP 35 572例研究对象均接受饮食控制或 和降糖药治疗 CAPPP 36 Captopril组常规治疗组n 309n 263血压基线值163 6 97 1163 3 97 3观察期平均血压155 5 89 0153 5 88 0 P 0 091 P 0 040 CAPPP 37 Captopril常规治疗组致死性心梗48脑卒中23 CAPPP 38 Captopril组常规治疗组P心梗总数12270 002脑卒中总数23190 96心脏事件54630 029总死亡率0 034 CAPPP 39 1 ACEI减少高血压糖尿病患者心血管疾病的发生率和死亡率不是由于降血压而取得的 CAPPP结果充分显示 40 2 合并高血压的糖尿病患者的首选降压药 ACEI 3 单一降压药尚不能使血压达标 130 80mmHg 时 应联合使用钙拮抗剂 利尿剂或 阻滞剂 CAPPP结果充分显示 41 1 通过正常血糖钳夹实验可观察到ACEI促进组织细胞对葡萄糖的摄取2 削弱交感神经兴奋性3 NO合成增加 ACEI治疗糖尿病患者的高血压 可以取得降血压以外的诸多益处 42 4 改善内皮细胞的功能5 改善冠脉的血流动物实验观察到直接抑制动脉硬 ACEI治疗糖尿病患者的高血压 可以取得降血压以外的诸多益处 43 微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病变而且是心血管疾病的独立危险因素 因此微量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一ACEI作为降压药物使用 同时减少尿白蛋白排泄 而CCB无此作用 微量白蛋白尿的临床意义 糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究 44 糖尿病