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2型糖尿病防治指南 从实践中来 到实践中去 内分泌科 1 2 新指南制定的背景意义 近3年来糖尿病领域的主要进展包括 基于肠促胰素的药物 二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂 胰高糖素样肽 1 GLP 1 类似物 积累了更多临床经验肥胖成为关注重点之一更强调个体化血糖控制目标 全球各大糖尿病学会的指南更新了降糖治疗路径 国内循证医学证据日益增多 包括全国糖尿病流行病学调查 CONFIDENCE研究 3B研究 MARCH研究 CHECK研究全国肥胖伴2型糖尿病治疗现状调查 OPENING研究等 3 指南更新要点 糖尿病流行病学估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9 7 中国成人糖尿病总数达9240万 其中农村约4310万 城市约4930万 4 指南更新要点 糖尿病并发症的流行病学在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为 高血压34 2 脑血管病12 6 心血管病17 1 下肢血管病5 2 中国心脏调查 研究发现 糖尿病是冠心病的重要伴发疾病 1 中国冠心病患者的糖代谢异常患病率 包括糖尿病前期和糖尿病 约为80 高于西方人 2 中国冠心病患者负荷后高血糖的比例更高 3 冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75 的糖尿病前期和糖尿病患者 5 指南更新要点 糖尿病并发症的流行病学根据ABI检查在50岁以上的糖尿病患者 其下肢动脉病变的患病率高达19 47 23 80 糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍 大约85 的截肢是由于足溃疡引发的 15 左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010年39家医院共有1684例患者截肢 因糖尿病足截肢者475例 28 2 占非创伤性截肢的39 5 6 糖尿病诊断及分型标准仍采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准 和糖尿病的分型体系 空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可以单独用于流行病学调查或人群筛查 但我国资料显示仅查空腹血糖 糖尿病的漏诊率较高 理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值 OGTT其它时间点血糖不作为诊断标准 ADA及WHO将糖化血红蛋白 HbA1c 水平 6 5 作为诊断切点 但是在我国 HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足 且HbA1c测定的标准化程度不够 因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高 若没有明确的糖尿病病史 就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病 须在应激消除后复查 再确定糖代谢状态 7 如何区别1型和2型糖尿病 年轻糖尿病患者的分类尤为困难 因为l型 2型在青年人群中发病率相近 如果不确定分类诊断 可先做一个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估 分型 血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 但不作为建立诊断的必要证据 8 妊娠期糖尿病的诊断2013年WHO发表了 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 妊娠期间的糖尿病 Diabetesmellitusinpregnancy 和妊娠期糖尿病 Gestationaldiabetesmellitus 妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致 妊娠期糖尿病的诊断标准为符合下列一个以上条件 空腹血糖 5 1mmol l 或OGTT1hPG 10 0mmol l 或OGTT2hPG 8 5mmol l 9 提出中国糖尿病风险评分表 由于公共卫生资源的限制 预防糖尿病应采取高危人群优先的策略 应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查 2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表 总分 25分者应进行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 筛查 10 综合控制目标 空腹血糖控制目标改为4 4 7 0mmol L 2010年版为3 9 7 2mmol L 住院高血糖患者管理总体原则糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标 降糖治疗应尽量避免低血糖 尽量避免超重及肥胖患者体重增加 不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标 一般情况下不必快速降糖和快速达标 11 综合控制目标 血糖控制目标分层1 一般控制 空腹血糖 FBG 或餐前血糖 PMBG 6 8mmol L 餐后2h血糖 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 8 10mmol L 2 宽松控制 FBG或PMBG 8 10mmoL L 2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 8 12mmol L 特殊情况可放宽至13 9mmol L 3 严格控制 FBG或PMBG 4 4 6 0mmoUL 2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 6 8mmol L 12 综合控制目标 不同病情患者血糖控制目标的建议1 非手术住院患者 1 新诊断 病程较短 无并发症和严重伴发疾病的非老年 15年 有无感知性低血糖病史 有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者 住院治疗期间加强血糖监测 避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件 采用宽松标准 3 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 对已患有脑心血管病的患者 采用宽松目标 13 综合控制目标 不同病情患者血糖控制目标的建议 4 特殊人群 肝肾功能不全 采用宽松标准 糖皮质激素治疗 采用一般标准 超老年患者 年龄 80岁的患者采用宽松标准 预期寿命 5年如癌症 精神或智力障碍 老年独居 胃肠外营养或胃肠营养等 采用宽松标准 独居的非老年患者 若无低血糖风险及脑心血管病等 采用一般标准 2 重症监护病房 ICU 患者 包括外科ICU SICU 及内科ICU MICU 采用宽松标准 循证依据 2009年 另一项里程碑的研究 评价正常化血糖管理对ICU患者死亡率的影响 NICE SUGAR 结果发表 与严格控制血糖组 4 5相比 常规血糖控制组 10mmol L 死亡率明显降低 该结论与VandenBerghe研究结果截然相反 14 综合控制目标 不同病情患者血糖控制目标的建议3 围手术期高血糖患者 1 择期手术术前 术中及术后 普通大中小手术 若以HbA为标准 术前HbA 8 5 即可 若以血糖为标准 术前 术中及术后采用宽松标准 对非老年患者 如身体状况良好 无脑心血管并发症风险 或单纯应激性高血糖 可采用一般标准 精细手术 如整形等 采用严格标准 器官移植手术 采用一般标准 2 急诊手术术中及术后 血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同 15 综合控制目标 不同病情患者血糖控制目标的建议4 妊娠期高血糖患者 糖尿病患者计划妊娠期间 FBG或PMBG控制在3 9 6 5mmol L 餐后血糖在8 5mmol L以下 B级 糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者 在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为 FBG或PMBG3 9 5 4mmol L 餐后峰值5 4 7 1mmol L 平均血糖值 6 1mmol L B级 妊娠糖尿病 GDM 患者控制目标 FBG或PMBG5 3mmoL L 餐后1h血糖 7 8mmol L 2hPBG 6 7mmoL L 其中餐后1h血糖比2hPBG更重要 B级 16 综合控制目标 甘油三酯控制目标为 1 5mmol L 2010年版为 1 7mmol L 合并心血管病时 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 控制目标为 1 8mmol L 2010年版为 2 07mmol L或较基线降低30 40 未合并心血管病 但是年龄 40岁并有 1种心血管危险因素者 LDL C控制目标为 2 6mmol L 2010年版为 2 5mmol L 17 降糖药物的选择和治疗路径 药物安全性 有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素 上市时间长 经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上 在积累我国临床研究证据的基础上 指南对药物治疗路径作了修改 体现为取消了二线和三线治疗的备选路径 18 图12型糖尿病高血糖治疗路径 19 降糖药物的选择和治疗路径 提出了新诊断2型糖尿病患者短期 2周至3个月 强化胰岛素治疗路径 20 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 21 减重治疗 减重治疗的适应证分为 可选适应证 BMI 32kg m2 有或无合并症的2型糖尿病 可行胃肠减重手术 慎选适应证 BMI 28 32kg m2且有2型糖尿病 尤其是存在其他心血管风险因素的情况下 暂不推荐 BMI 25 28kg m2 如果合并2型糖尿病 并有向心性肥胖 且至少有以下代谢综合征组分中的2个 高甘油三脂 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 水平低 高血压 其中暂不推荐仅适用于临床研究 2010年版指南不作上述分类 22 糖尿病其它相关内容 糖尿病神经病变主要依据症状和体征进行诊断 不再强调神经传导速度检测 老年糖尿病强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标 达到适度血糖控制 23 糖尿病其它相关内容 代谢综合征诊断标准 2013年版改为具备腹型肥胖 男性腰围 90cm 女性 85cm 高血糖 高血压 130 85mmHg 高空腹甘油三酯 低空腹HDL C 1 04mmol L这5项中的超过3项 2010年版要求具备4项 BMI 高血糖 高血压 血脂紊乱 标准中的 3项 24 糖尿病其它相关内容 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60 以上 基于此 2013年版指南增加了关于OSAHS的阐述 强调应加强医务人员对两病共存的认识 进行相应筛查 25 糖尿病其它相关内容 糖尿病合并感染 所有 2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗 64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗 接种时间超过5年者须再接种一次 6个月的患者每年都要接种流感疫苗 19 59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗 则应该接种 60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗 可以考虑接种 26 小结 2013 指南 更新点中国糖