高血压孟立军资料PPT课件.ppt

高血压 Hypertension 心血管内科孟立军 1 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 讲授目的和要求 2 问题 高血压是常见病多发病 正常血压 高血压标准什么因素导致高血压高血压的危害对于高血压患者如何评估 评估哪些方面抗高血压药物分类 如何使用常见的继发性高血压 3 4 5 6 7 一定义 以动脉血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征 简称高血压原发性高血压和继发性高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一 8 血压水平的定义和分类 mmHg 类别收缩压舒张压正常血压 120和 80正常高值120 13980 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140和 90 9 说明1 人群中血压水平呈连续性正态分布 正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的 10 2 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 3 上述高血压的诊断非同日三次重复血压测定所得的平均值为依据 4 以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人 18岁 对于少年儿童 目前尚无公认的高血压诊断标准 11 二流行病学 12 高血压流行的一般规律我国人群高血压患病率变化趋势高血压知晓率 治疗率和控制率心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 13 不同地区 种族及年龄高血压发病率不同 我国高血压患病率目前接近18 8 西方国家15 20 城市 农村 北方 南方青春期男性略高于女性中年后女性稍高于男性 14 11 88 7 73 5 11 高血压患病率 1979年 1959年 1991年 121086420 15 我国高血压流行和治疗现状1998年结果三高三低 140 90 发病率高知晓率低30 2 死亡率高治疗率低24 7 致残率高有效控制率低6 1 16 1 遗传因素高血压具有明显的家族聚集性 60 高血压患者有高血压家族史 2 环境因素饮食与钠盐摄入量显著正相关 钾摄入量呈负相关 饮酒量与血压线性相关 精神应急吸烟3 其他因素体重体重增加是血压身高的重要危险因素药物服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关睡眠呼吸暂停低通气综合症 SAHS 有中枢性和阻塞性之分 SAHS50 有高血压 病因为多因素 尤其是遗传和环境因素交互作用的结果 17 18 神经机制肾脏机制激素机制 RAAS激活 血管机制胰岛素抵抗 insulinresistance IR 19 1 神经机制 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强导致血压升高2 肾性机制 各种原因引起的肾性水 钠潴留 增加心排血量 外周血管阻力升高3 激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素 激活从肝脏产生的血管紧张素原 AGT 血管紧张素 肺循环转换酶ACE 生成血管紧张素II 血管紧张素II为RAAS系统的主要效应物质 作用于血管紧张素II受体 AT1受体 使小动脉平滑肌收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌增加4 血管机制 大动脉和小动脉结构和功能的变化在高血压发病中发挥重要作用5 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 IR 是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量 表示机体组织对胰岛素处理葡糖糖的能力减退 50 的原发性高血压存在IR 在肥胖 血甘油三酯升高 高血压及糖耐量减退同时并存的四联症患者最为明显 四发病机制 20 肾素 血管紧张素系统 renin angiotensinsystem RAS 或肾素 血管紧张素 醛固酮系统 renin angiotensin aldosteronesystem RAAS 是人体内重要的体液调节系统 RAS既存在于循环系统中 也存在于血管壁 心脏 中枢 肾脏和肾上腺等组织中 共同参与对靶器官的调节 在正常情况下 它对心血管系统的正常发育 心血管功能稳态 电解质和体液平衡的维持 以及血压的调节均有重要作用 21 平均动脉血压 心排血量 总外周阻力 心排血量 CO 与体液量 心率加快及心肌收缩有关总外周阻力 PR 与血管顺应性降低 阻力小动脉结构改变有关 与血管的舒缩状态有关1 年轻人 主要改变为心输出量增加和主动脉硬化 体现交感神经的过度激活2 中年人 表现为舒张压增高 伴或不伴有收缩压升高 周围血管阻力增加而心输出量并不增加3 老年人 单纯收缩期高血压是最常见类型 流行性病学显示人群收缩压随年龄增长而增高 而舒张压增长至55岁后逐渐下降 单纯收缩期高血压是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一 22 交感神经活动增强 小动脉收缩 RAS激活 血压升高 23 肾素 血管紧张素系统 RAS Ang 血管紧张素原 Ang 小动脉平滑肌收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 血压增高 24 五病理 小动脉张力增加小动脉玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化管腔狭窄靶器官损伤 高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展 主要累及中 大动脉 目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害 25 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 26 心 脑 肾 血管 TCDCT MRI 尿常规 BUN Cr 尿蛋白 GFR 血脂 血糖 血管造影 眼睛 靶器官受累 病理 晚期 27 直接 间接 心脏 冠状动脉粥样硬化性心脏病 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 28 心肌梗塞 肥厚心脏的横断面 29 颅内出血 30 31 脑梗塞 32 六临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 33 二 并发症的表现 心 左心室肥厚 扩大 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭及猝死 脑 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 及脑动脉血栓形成 血压极度升高可发生高血压脑病 肾 肾硬化和肾动脉粥样硬化 表现为蛋白尿 肾功能损害 血管 主动脉夹层 破裂可致命 34 八实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 肾功能 血尿酸 尿微量白蛋白和心电图眼底检查 超声心动图 特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 35 高血压的诊断 诊断 安静休息坐位时上臂化肱动脉部位血压 一般需非同日测量三次血压值收缩压均 140mmHg和舒张压 90mmHg可诊断为高血压 正在使用降压药物 血压虽然正常 也诊断为高血压 36 目前使用以下三种方法评价血压水平 诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准2 自我测量血压诊所血压的重要补充3 动态血压监测敏感 客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害 预后关系密切 37 动态血压 正常值可参照以下正常上限标准正常参考值 24h 130 80mmHg白昼 135 85mmHg夜间 125 75mmHg夜间 白昼10 20 双峰6 10 4 8 一谷 夜间血压均值比白昼降低10 20 dippertype 杓型 如降低不及10 可认为血压昼夜节律消失 非杓型 38 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 20 10 20 39 评估高血压预后 血压水平心血管危险因素危险分层靶器官损害程度 40 41 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 42 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险降压治疗绝对效益危险性 10年内心血管事件 每治疗1000病人年预防心血管事件数 分层10 5mmHg20 10mmHg低危30 10 17 43 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 十鉴别诊断 44 治疗的意义 SBP下降10 20mmHg或DBP下降5 6mmHg 3 5年内减少脑卒中38 冠心病事件16 心力衰竭50 心脑血管病死亡率20 45 十一治疗 改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动 47 48 49 降压药治疗对象 高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 50 血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 51 高血压治疗原则 规范化 指南 规范 循证医学个体化 年龄 并发症 药物的耐受性药物选择小剂量 长效 联合用药 52 53 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂常用的有五大类钙通道阻滞剂ACEI血管紧张素 受体阻滞剂除上述5大类之外 还有一些药物 交感神经抑制剂如利血平 直接血管扩张剂如肼屈嗪 受体拮抗剂如特拉唑嗪 54 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 55 常用利尿剂 氢氯噻嗪12 5mg1 2 dpo吲达帕胺1 25 2 5mgqdpo呋噻米20 40mg1 2 dpo 56 2 受体阻滞剂 三大类 选择性 非选择性 兼 受体拮抗作用机制 抑制中枢和外周RAAS 阻滞交感神经突触前膜 减少神经递质释放 抑制肾素释放 抑制中枢RAAS 抑制心肌收缩力和减慢心率 降低血压 作用特点 起效较迅速作用强力适应症 适用于各种程度高血压 尤其是心率较快的中青年或合并心绞痛和慢性心衰者 老年人疗效稍差 不良反应及注意事项 心动过缓 乏力 四肢发冷 抑郁撤药综合征增加胰岛素抵抗 掩盖低血糖症状急性心衰 病窦 房室传导阻滞禁用增加呼吸道阻力 57 美托洛尔25 50mgbidpo阿替洛尔50 100mgqdpo比索洛尔5 10mgqdpo卡维地洛12 5 25mg1 2 dpo 58 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 59 维拉帕米40 80mg2 3 d地尔硫卓30mgtidpo硝苯地平5 10mgtidpo硝苯地平控释剂30 60mgqdpo非洛地平缓释剂5 10mgqdpo拉西地平4 6mgqdpo氨氯地平5 10mgqdpo 60 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg dl患者慎用 61 62 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 63 卡托普利12 5 50mg2 3 d依那普利10 20mgbidpo贝那普利10 20mgqdpo赖诺普利10 20mgqdpo 氯沙坦 losartan 50 100mgqd缬沙坦 valsartan 80 160mgqd坎地沙坦 candesartan 8 16mgqd 64 降压药物的联合应用 65 常用联合 ACEI ARB 二氢吡啶类CCBACEI ARB 噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 66 并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 67 慢性肾功能衰竭 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过3mg dl可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 68 高血压药物治疗的选择 药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂 噻嗪类 充血性心力衰竭 老年高血压 痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂 襻利尿剂 肾功能不全 充血性心力衰竭利尿剂 抗醛固酮药 充血性心力衰竭 心肌梗死后肾功能衰竭 高血钾 受体阻滞剂心绞痛 心肌梗死后 快速II III度房室阻滞 哮喘周围血管病 糖耐量减低心律失常 充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂 二氢吡啶类 老年性高血压 周围血管病 妊快速性心律失常 娠 单纯收缩期高血压 心绞痛 充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂 维拉帕米 地心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上II III度房室阻滞 充血尔硫卓 心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭 心肌梗死后 妊娠 高血钾 双侧肾动左室功能不全 非糖尿病肾病 脉狭窄1型糖尿病肾病 蛋白尿ARB2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病妊娠 高血钾 双侧肾动微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI脉狭窄所致咳嗽 受体阻滞剂前列腺增生 高血脂体位性低血压 69 老年高血压 特点 收缩压增高 舒张压降低 脉压增大 血压波动性大 易出现体位性低血压及餐后低血压 昼夜节律异常 假性高血压相对常见 降压目标 150 90mmHg以下 注意 避免过度降低血压 逐步降压 避免过快 特殊类型高血压 老年高血压 70 特点 1 原发为主 轻中度升高 肥胖相关 明显升高者多为继发原因 2 50 可发展为成人高血压 心脏常受累 3 绝大多数通过非药物治疗可达标 治疗 ACEI ARB或CCB为首选 特殊类型高血压 青少年高血压 71 顽固性高血压治疗 定义 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗 血压仍未能达到目标血压常见原因 血压测量错误降压治疗方案不合理 如无利尿剂 药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压 72 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 73 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 74 十二继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 75 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 76 77 78 79 80 81 病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 82 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 83 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血