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dewinter综合征 L V2017 11 30 一 病史简介 1 患者 邓 男性 59岁 2 主诉 突发胸痛1小时 3 现病史 患者于2017年11月20日18点05分在健身房健身时突发胸痛 压榨感 位于心前区 范围约巴掌大小 不向左肩左背放射 疼痛呈持续性 休息无缓解 伴心慌 出汗 起病后急呼120出诊 18点37分我院急诊科医生到达现场首次医疗接触 18点40分到达本院大门 18点47分完成首份心电图 并急查心梗三项 同时请心内科急会诊 考虑诊断 急性心肌梗死 19点10分口服一包药抗血小板聚集 阿司匹林片300mg 替格瑞洛片180mg 19点30分签署手术知情同意书 患者进入导管室 19点47分开始开始冠脉造影 19点52分造影结束 造影示 前降支中段大量血栓形成 狭窄程度约70 90 4 既往史 既往体质尚可 否认有 高血压病 糖尿病 等病史存在 否认其他慢性病传染病史 有长期吸烟史 每天一包 约30年 否认有药物过敏史 5 入院体检 T 36 2 P 74次 分 脉搏规则 R 18次 分 呼吸规则 BP 150 80mmHg 神志清楚 自动体位 两肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心界不大 心率74次 分 心率规则 心音正常 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 一 什么是dewinter综合征 1 dewinter综合征怎么来的 2008年荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支 LAD 近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现 其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死 STEMI 超急性期ECG表现模式 2 dewinter综合征心电图表现 与dewinter综合征相关的心电图特点为 胸前V1 6导联J点压低1 3mm ST段呈上斜型下移 随后T波对称高尖 QRS波通常不宽或轻度增宽 部分患者胸前导联R波上升不良 多数患者aVR导联ST段轻度上抬 平均心电图记录时间为症状发作后1 5小时 急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变 约2 3患者为前降支单支病变 犯罪病变均在前降支近段 86 患者术前LAD血流为TIMI0 1级 急诊PCI术后该ECG现象消失 与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比 有此ECG表现的患者更年轻 多为男性及患有高胆固醇血症 由于临床医师对此ECG往往认识不足 导致诊治时间延误 3 dewinter综合征心电图一定不动态演变吗 dewinter综合征心电图改变被认为是一种 超急性期 改变 但超急性期这一说法往往对应于STEMI患者早期的T波高尖 同样为左前降支完全闭塞 deWinter综合征不但有T波高尖改变 还伴有ST段上斜型压低 早期观点认为 这种改变是静态的 可直接进展为透壁心肌梗死 基本不会动态演变为STEMI 随着病例报道的增多 dewinter综合征其实也可以演变为STEMI 究竟这类患者应该视为STEMI的早期改变 亦或是一种特殊类型的急性冠脉综合征 很难给出确切定义 但无论dewinter综合征与STEMI的关系如何 临床都应将其视为STEMI的 等危心电图 STEMIequivalent 4 dewinter综合征心电图的鉴别诊断有哪些 与急性心肌梗死的超急期ST T改变相鉴别 超急期的心电图特征性改变为胸前导联T波高大 可以不对称 基底部宽 它是冠状动脉闭塞时的早期改变 随着心肌缺血损伤的加重 最终演变为STEMI 与心率增快时的ST段上斜型压低相鉴别 心率增快 如平板运动试验时 常常出现ST段上斜型压低 目前认为与心房复极有关 且并不存在心肌缺血 心电图上两者最简单 重要的鉴别点就是deWinterST T改变是在心率并不增快的时候出现 与高钾血症相鉴别 高钾血症患者主要表现为基底窄且对称 高尖的T波 但不伴有ST段上斜型压低的表现 结合患者胸痛症状 心肌损伤标志物检查 鉴别不难 高钾血症心电图 二 为什么会出现这种心电图改变 关于deWinterST T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释 推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化 缺血心肌顿抑有关 三 处理策略 1 dewinter综合征按照非ST段抬高型心肌梗死处理吗 由于dewinter综合征的ST段是压低为主 但造影结果多提示为前降支单一血管病变 且为近端完全或次全闭塞 与非ST段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符 所以也不能归为非ST段抬高型ACS 这种心电图表现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞所致 必须行急诊冠脉介入治疗 开通梗死相关血管 挽救存活心肌 2 如果按ST段抬高型心肌梗死处理 可以溶栓吗 前面提到了dewinter综合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死进行单纯抗栓治疗 而应该效仿STEMI进行积极的介入治疗以挽救坏死心肌 既然此类患者是STEMI的 等危心电图 那么是否可以溶栓呢 目前心肌梗死溶栓指征主要是根据ST段抬高幅度 是否新发完全性左束支阻滞来定义的 dewinter综合征虽然是前将支近端完全或次全闭塞 但心电图并无符合溶栓治疗适应症 理论上而言 溶栓治疗可能有治疗效果 但现阶段仍为 超适应症 用药 纵观近年来国内外STEMI指南里面 也未提及这类患者 因此 dewinter综合征一种特殊的心电图表现 但并非是一个特殊的疾病 四 小结 1 deWinter综合征可能是STEMI的早期改变 也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现 2 deWinter综合征或deWinterST T改变不能归为非ST段抬高型ACS 但应视为STEMI等危急心电图 3 deWinter综合征或deWinterST T改变心电图必须按照STEMI进行处理 急诊介入治疗二者均适用 溶栓治疗现阶段