EBV感染相关性疾病诊断和治疗的一些问题.ppt

EBV感染相关性疾病诊断和治疗的一些问题 1 概述 EBVEpstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤 Burkitt slymphoma 细胞培养中最早发现属疱疹病毒 亚科1 外层有囊膜2 囊膜内是核衣壳 它是20面体 有162个壳粒3 致密体 基因组的线状双链DNA 基因组全长172kb 编码约100个基因 其中重要的有编码壳抗原 VCA 早期抗原 EA 核抗原 EBNA 和潜伏膜蛋白 LMP 等的基因 2 流行病学 多散布于世界各地全年可感染 见于秋末冬初好发于儿童及青年 幼儿及35岁以上者少见 最小可在新生儿期发病男多于女通过口或飞沫传染 偶尔输血感染潜伏期30 50天 3 感染类型 增殖性感染 初次感染幼儿隐性感染多见青春期原发性感染50 引起传染性单核细胞增多症非增殖性感染 潜伏感染 引起细胞转化 恶性转化 4 EBV感染的实验室诊断 血常规和细胞形态EBV特异性抗体检测 抗原antigen抗体antibodyEB病毒核抗原 EBNA 在疾病早期出现 并长期存在膜抗原 MA 抗膜抗体是病毒的中和抗体 其高峰出现虽然较晚 但以后可持续终生早期抗原 EA 在疾病的急性期有80 的阳性率壳抗原 VCA IgM抗体急性期阳性率最高 急性期可首先出现 并很快达高滴定度 是传单患者急性期诊断的重要指标 以后在数周内消失 IgG抗体在发病两星期达高峰 以后以低水平存在持续终生 虽不能作为近期感染指标 但可用作流行病学调查 淋巴细胞决定抗原 LYDMA 5 抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间 间接免疫荧光法 抗补体荧光免疫法 6 EBV感染的实验室诊断 EBV不同感染的血清抗体改变VCAIgGVCAIgMEAEBNA既往无感染 IM急性期 IM恢复期 亚急性感染 既往感染 低 慢性活动性感染高 高 7 EBV感染的实验室诊断 EBV DNA检测 多用Real timePCR方法测定 外周血EBV DNA阳性提示机体有活动性感染 但不能区分原发感染还是以往感染被再激活EBERs EBV编码早期核糖核酸 原位杂交试验 是EBV潜伏感染的最好标志物 受累器官中EBERs原位杂交试验阳性是组织器官EBV感染的金指标 8 EBV细胞潜伏感染的基因表达 细胞EBV潜伏感染时病毒基因的表达类型EBERsEBEA 1EBEA 2EBEA3sLMP 1LMP 2潜伏感染 0型 潜伏感染 型 潜伏感染 型 潜伏感染 型 潜伏感染 0型 健康携带者潜伏感染 型 Burkitt淋巴瘤 胃肠道肿瘤潜伏感染 型 鼻咽癌 HD T NK细胞白细胞 淋巴瘤 CAEBV潜伏感染 型 淋巴增殖疾病 移植后 艾滋相关 平滑肌肿瘤EBV潜伏期感染的细胞含有大量EBEA 1 EBEA 2转录子其功能抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡LMP 1是一种整合膜蛋白 是诱导B细胞转化的主要因子 是潜在致癌基因 与EBV感染后恶化转换有关 9 EBV感染相关性疾病 传染性单核细胞增生症 IM X 连锁淋巴细胞增生症 XLP 病毒相关的噬血细胞综合征慢性活动性EBV感染 CAEBV 口腔毛状粘膜白斑病 OHL 恶性肿瘤 10 传染性单核细胞增多症 IM IM是原发性EBV感染所致 我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童 临床特点 1 发热 约1周 重者2周或更久 幼儿可不明显 2 咽峡炎 50 有灰白色渗出物 25 上腭有瘀点 部分病例合并链球菌感染 3 淋巴结肿大 任何淋巴结均可受累 颈部淋巴结大最常见 4 脾脏肿大 50 的病例可伴脾大 持续2 3周 5 肝脏肿大 发生率约10 15 6 皮疹 可出现多样性皮疹 如红斑 斑丘疹或麻疹 7 其他 50 病例可有眼睑水肿 诊断指南 西方国家应用较多的是1975年Hoagland s标准 1 临床三联征 发热 咽峡炎 淋巴结病 2 外周血淋巴细胞比例 50 和异型淋巴细胞比例 10 3 血清嗜异凝集抗体阳性 上述标准的适应人群是10 30岁的IM病例 我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童 其血清嗜异凝集抗体常常阴性 而外周血异型淋巴细胞比例 10 的病例在学龄前儿童IM中只有41 8 因此 我国诊断标准 1 下列症状中的3项 发热 咽峡炎 颈淋巴结大 肝脏肿大 脾脏肿大 2 下列3条实验室检查中任一项 抗EBV CA IgM和抗EBV CA IgG抗体阳性 且抗EBV NA IgG阴性 抗EBV CA IgM阴性 但抗EBV CA IgG抗体阳性 且为低亲合力抗体 嗜异凝集抗体阳性 外周血异型淋巴细胞比例 10 同时满足以上2条者可以诊断为EBV IM IM患者EBV外周核酸载量在2周内达到高峰 病程22天后血清中检测不到核酸出现脾破裂 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 神经系统并发症 嗜血细胞综合征 肝衰竭等应转入相应疾病治疗 11 EBV亚急性感染 EBV亚急性感染 包括EBV持续感染 再活化及再次感染 可表现为轻型或不典型IM后发热 中 低度 淋巴结肝脾肿大持续3周以上甚至几个月 除部分可出现肝功能异常外 一般不累及多脏器损害 部分无发热 仅以淋巴结肝脾肿大起病 外周血EBV DNA持续阳性 EB抗体多为VCA IgM VCA IgG EA IgG EBEN 或 但没有CAEBV所出现异常改变 12 EBV亚急性感染 病例介绍患儿华某某 男 1岁7月 广西宜宾人反复发热2月余 为不规则热 高达39 3 伴咳嗽1月当地医院查WBC14 34 109 L L 64 74 N26 4 异型淋巴细胞7 2周前开始低热 肝脾淋巴结肿大 查体 T 37 3 P110次 分 R26次 分 Wt13 5Kg 双侧颈部可及多个花生米 黄豆大小淋巴结 质软无压痛 肝右肋下2cm 脾肋下1cm 质中 无压痛入院实验室检查 血常规 WBC13 65 109 L L55 8 N34 5 偶见异型淋巴细胞 EB抗体 VCA IgM VCA IgG EA IgG EBNA EB DNA1 66 105copies mL 1 103copies mL 细胞亚群CD19 24 7 NKC7 CD20 23 6 13 EBV亚急性感染 入院后予GCV抗病毒治疗 3周后复查EB病毒定量1 02 105copies mL 考虑抗病毒效果欠佳 予丙种球蛋白 因特芬治疗后体温正常 颈部仍可触及黄豆 绿豆大小淋巴结 肝肋下1cm 脾未及 肝功生化 血细胞形态正常出院 出院后继续因特芬每周2次 1月后每周1次 丙球每3周1次 3月后复查EB DNA阴性 VCA IgM VCA IgG EA IgG EBNA 血常规 肝肾功能正常 后复诊追踪检查到目前正常 14 EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症 EBV HLH EBV HLH是以发热 肝脾肿大 血细胞减低 高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征 是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病 本病曾经的5年生存率仅22 分为两种类型 遗传性HLH和继发HLH 遗传性HLH又包括 1 原发HLH又称家族性HLH familialhemophagocyticlymphohistiocytosis FHL 通常发生在婴幼儿 2 先天免疫缺陷病相关的HLH 包括X连锁淋巴组织增殖综合征 CMdiak Higashi综合征 格里塞利综合征2型等 继发性HLH是指继发于感染 肿瘤 结缔组织疾病等多种疾病 EBV HLH是EBV感染诱发的一类HLH 是继发性HLH中最重要的类型 多见于日本及中国等亚洲人群 其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化 变成大颗粒淋巴细胞并异常增生 产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化 从而造成广泛的组织损伤 部分病人存在基因突变 目前证实的相关基因有PRFl SH2D1A UNCl3D和STXll等 若证实有相关基因突变 则诊断为家族性HLH 15 EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症 EBV HLH EBV HLH的主要临床表现有持续性发热 以高热为主 有肝脾淋巴结肿大 黄疸 肝功异常 水肿 胸腔积液 腹水 血细胞减少 凝血病及中枢神经系统症状 包括惊厥 昏迷及脑病的表现 严重者可出现颅内出血 NK细胞淋巴瘤合并EBV HLH时有对蚊虫过敏史 诊断指南 EBV HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面 依据HLH 2004方案 以下8条有5条符合即可诊断HLH 发烧 脾脏增大 外周血至少两系减少 血红蛋白 90g L 血小板 100 109 L 中性粒细胞 110 109 L 高甘油三酯血症和 或低纤维蛋白原血症 骨髓 脾脏或淋巴结中有噬血现象 NK细胞活力降低或缺乏 血清铁蛋白 500mg L 可溶性CD25 SIL 2R 2400U ml 治疗原则 EBV HLH预后不好 病死率高 且发病年龄越小 预后越差 除常规的对症支持治疗外 主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗 抗EBV特异性治疗 阿昔洛韦等对抗EBV裂解感染可能有效 对潜伏感染无效 免疫球蛋白 干扰素可用 16 慢性活动性EB病毒感染 CAEBV 定义一种淋巴细胞是增殖性疾病 其特点是抗EBV抗体水平明显升高或血液中EBV DNA和淋巴细胞中EBV RNA 蛋白阳性而没有明显的免疫缺陷特点 慢性或反复性传单 异常类型抗EBV抗体 外周血单个核细胞中高EBV载量 大多数为EBV感染T或NK细胞有关 17 慢性活动性EBV感染 CAEBV 原发感染后EBV进入潜伏感染状态 机体保持健康或亚临床状态 少数无明显免疫缺陷的个体 原发EBV感染后病毒持续活动性复制 不进入潜伏感染状态 或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制 机体再次进入病理状态 表现为IM症状持续存在或退而复现 伴发多脏器损害或间质性肺炎 视网膜眼炎等严重并发症 称为CAEBV CAEBV预后较差 部分最后并发淋巴瘤 北京儿童医院曾报道53例儿童慢性活动性EBV感染病例的临床特征 随访的42例患者中 26 2 11 42 在发病后7个月至3年内死亡临床特点 CAEBV的临床表现多种多样 主要有发热 肝脏肿大 脾脏肿大 肝功能异常 血小板减少症 贫血 淋巴结病 蚊虫过敏 皮疹 皮肤牛痘样水疱 腹泻及视网膜炎 病程中可出现严重的合并症 包括HLH 恶性淋巴瘤 DIC 肝功能衰竭 消化道溃疡或穿孔 冠状动脉瘤 中枢神经系统症状 心肌炎 间质性肺炎及白血病 18 慢性活动性EBV感染 CAEBV 诊断标准 1 持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征 下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV 包括发烧 持续性肝功能损害 多发性淋巴结病 肝脾肿大 全血细胞减少 视网膜炎 间质性肺炎 牛痘样水疱及蚊虫过敏等 2 EBV病感染及引起组织病理损害的证据 下述标准 l条即可诊断CAEBV 1 血清EBV抗体滴度异常增高 包括抗VCA IgG l 640或抗EA IgG l 160 VCA EA IgA阳性 2 在感染的组织或外周血中检测出EBER l阳性细胞 3 外周血PBMC中EBV DNA水平高于102 5拷贝 gDNA 4 受累组织中EBV EBE