ER+乳腺癌的治疗PPT课件.ppt

1 ER阳性HER 2阴性 LuminalA型 乳腺癌的辅助化疗策略 2 激素受体阳性乳腺癌占乳腺癌的75 80 其中ER阳性HER 2阴性 luminalA型 乳腺癌约占65 70 NCI NCCN和St Gallen等世界性权威 指南 对ER阳性乳腺癌的辅助化疗指导原则不尽相同 对于ER阳性HER 2阴性 luminalA型 乳腺癌是否需要辅助化疗以及选择何种化疗方案 目前尚无统一标准 3 2009年St Gallen专家共识 中的早期乳腺癌辅助化疗策略与以往不同 主要根据ER和HER2状态将乳腺癌分为三组 即HER2阳性乳腺癌 三阴性乳腺癌和ER阳性HER 2阴性乳腺癌 原则上对于HER2阳性乳腺癌采取曲妥株单抗和化疗联合为主治疗 对于三阴性乳腺癌以化疗为主 但对于ER阳性HER 2阴性乳腺癌 共识 建议要参考临床病理学特征 生物学特征以及基因表型等特点加以选择治疗方案 目前尚缺乏标准治疗 4 早期乳腺癌辅助化疗的演进 70年代CMF方案 开端 30年的随访结果表明 乳腺癌辅助化疗组的无病生存和总生存均高于单纯手术组 CMF辅助方案化疗使复发风险降低了34 P 0 005 死亡风险降低了22 P 0 04 80年代的蒽环类 推进一大步 NSABPB 15研究结果发现乳腺癌术后行AC方案辅助化疗4周期的疗效与CMF方案化疗6周期的疗效相同 EBCTCG对14000例的分析结果表明 含蒽环类的化疗方案与CMF方案化疗比较 复发及死亡危险分别降低了11 及16 5年及10年的死亡率绝对值分别降低了3 及4 5 90年代的紫杉类 里程碑 Nowak发表了含紫杉类方案和与不含紫杉类方案的meta分析结果 20个临床研究平均随访54 6月 19943例乳腺癌可进行DFS分析 17056例乳腺癌可进行OS分析 与非紫杉类组比较 紫杉类组复发风险下降19 HR 0 81 95 CI 0 75 0 86 P 0 00001 死亡风险下降19 HR 0 81 95 CI 0 75 0 88 P 0 00001 2000年以来 靶向药物如曲妥珠单抗 拉帕替尼 酪氨酸激酶抑制剂 EGFR单抗 Cetuximab 等层出不穷 新的疗法革新面世 如密集化疗 序贯和联合方案改进 应用生物标志物和基因特征指导化疗方案的选择等等 乳腺癌辅助化疗的研究迈进了分子医学阶段 乳腺癌辅助化疗策略进入了个体化治疗时代 6 乳腺癌的分子分型 LuminalA型 ER PR HER 2 Ki 67 14 65 70 LuminalB1型 ER PR HER 2 Ki 67 14 或B2 ER PR HER 2 10 HER 2型 ER PR HER 2 10 Basal like型 ER PR HER 2 17 Normal like型5 7 Luminal亚型是乳腺癌的最常见类型 Badve发现 LuminalA亚型患者的生存预后与FOXA1基因相关 该基因表达者DFS明显延长 P 0 009 LuminalB亚型CK8 CK18表达水平低 对三苯氧胺 TAM 耐药 而对芳香化酶抑制剂 AIs 敏感 Elli发现在LuminalB患者AIs有效率可高达88 8 St Gallen 共识 建议对于早期Luminal亚型乳腺癌患者可采用单独内分泌治疗 但是有部分患者早期就发生复发转移 9 luminalA型乳腺癌辅助化疗中存在的问题 2005年早期乳腺癌试验者协作组 EBCTCG 报告 辅助化疗和内分泌治疗使乳腺癌的年死亡率下降大约20 NCI NCCN和St Gallen三大 指南 中对luminalA型的治疗指导不尽相同 1 ER阳性乳腺癌单用内分泌治疗就能取得良好效果 但即便早期 仍有一部分患者早期就出现复发转移 2 ER阳性乳腺癌应用内分泌治疗基础上加用化疗能取得更好效果 但其中相当一部分存在过度治疗 10 PACS 01试验的亚组分析 ER阳性的早期乳腺癌患者不能从含紫杉类药物的方案中获益 IBCSGtrialIX的结果 ER 乳腺癌患者CMF辅助化疗加TAM与单用TAM的比较 未能从辅助化疗中受益 ER表达中 高组亦未能从CMF辅助化疗中受益 11 BCIRG001 CALGB9344 GECAM TACT四组试验的mata分析发现 对于ER阳性 HER 2阴性的早期乳腺癌患者不能从含紫杉类药物的方案中获益 EBCTCG的最新数据 接受CMF方案为主和含蒽环类为主术后辅助治疗的10年复发率分别是36 5 和31 8 P 0 00001 死亡率分别是27 1 和22 4 P 0 00004 其中ER阴性患者的死亡率分别是36 5 和30 4 P 0 0005 ER阳性患者是27 1 和23 0 P 0 01 ER阳性乳腺癌患者并不能从蒽环类药物中获益 12 Hugh等根据BCIRG001研究 TAC方案不能改善luminalA型患者的3年DFS率 93 和96 6 HR 0 97 95 CI 0 46 2 06 P 0 90 CALGB9344 INTO148试验与BCIRG001有相似的结果 ER HER 2 乳腺癌不能从4周期AC之后加用4周期紫杉类方案获益 13 对于ER阳性乳腺癌的辅助化疗紫杉类方案不优于蒽环类方案 蒽环类方案不优于CMF方案 CMF方案不优于单药UFT 限老年患者 因此 EarlyBreastCancerTrialists CollaborativeGroup的mata分析结论是 ER 乳腺癌主要从内分泌治疗中获益 14 肿瘤分子特征与ER阳性HER 2阴性的早期乳腺癌辅助化疗效果的关系 ER预测作用多西紫杉醇对ER阳性和ER阴性乳腺癌的死亡风险下降了30 和31 P 0 87 复发风险下降了21 和31 P 0 30 ER表达无法预测多西紫杉醇的效 15 Ki 67预测作用 Ki67高表达对多西紫杉醇治疗ER阳性乳腺癌的效果具有预测价值 Ki67低表达的乳腺癌不能从多西紫杉醇治疗中获益 16 HER 2预测作用 LyndsayHarris认为没有证据证明HER 2过表达可以提示对紫杉类药物敏感 因此 HER 2单独不能作为紫杉类药物敏感性指标 17 ER Ki 67 HER 2联合预测 Hugh根据ER PR HER2和Ki67的表达情况将BCIRG001研究中1350例乳腺癌患者分为ER PR HER2 型 ER PR HER2 型 ER或PR HER2 Ki67 型和ER或PR HER2 Ki67 型 TAC方案与FAC方案相比 对ER或PR HER2 Ki67 组 P 0 025 ER PR HER2 组 P 0 051 和ER PR HER2 组 P 0 068 能改善3年DFS 但不能改善ERorPR HER2 Ki67 组的3年DFS率 18 Cheang报道 入组MA5病例中710例的549例适合基因分析 511例获得ER PR HER2 Ki67 CK5 6和EGFR免疫组化的资料 比较LuminalA型乳腺癌接受CEF方案或CMF方案的获益情况 CEF组和CMF组的5 YearOS分别为93 95 CI 87 100 和CMF90 95 CI 83 97 含蒽环类方案与传统CMF方案比较并不能使ER HER2 型 LuminalA 乳腺癌获益 该研究中显示含蒽环类方案最能获益的类型为ER orER HER2 型 LuminalB和HER2 型 19 Piccart Gabhart认为 ER HER 2 型乳腺癌患者紫杉类药物获益小 ER Ki67低表达乳腺癌患者紫杉类药物获益小或不获益 ER或HER 2不能单独预测紫杉类药物敏感性 高增殖性肿瘤紫杉类获益更多 20 目前可用于选择辅助治疗方案的参考因素有ER HER 2 Ki67 Top II Tau等 ER阳性预示对内分泌治疗敏感 但通常对化疗敏感性较差 HER 2过度表达预示可从HER 2靶向治疗中受益 且对蒽环类和紫杉类敏感 Ki67高表达预示着对化疗敏感 Top II可能预示对蒽环类敏感 Tau高表达可能预示对紫杉醇药物效果差 21 基因预测作用 结果显示有70 基因的表达与肿瘤转移密切相关70 基因不仅是早期乳腺癌的强而独立的预后指标 而且还是70 基因高风险患者辅助化疗的预测指标 70 基因低风险患者仅需单独内分泌治疗 70 基因已被证实是淋巴结阴性或阳性乳腺癌的独立预后指标 2007年美国FDA已经批准 Amsterdam 70 基因芯片上市 22 21个基因经过计算得出RS RecurrenceScore 0 100分 分成3组 分别为低风险组 RS 18 中度风险组 RS 18 31 和高风险组 RS 31 按RS将NSABPB 14试验的患者分为高风险组 中风险组 低风险组 三组的10年远处复发率分别是30 5 14 3 和6 8 因此 21基因RS在预测他莫昔芬治疗的ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者预后方面是独立预后因素 23 NSABPB 14试验和NSABPB 20试验证实 淋巴结阴性 雌激素受体 ER 阳性乳腺癌患者能从内分泌治疗和化疗中获益 但是 由于单用他莫昔芬治疗后的10年复发风险仅约15 若对所有患者行辅助化疗 则至少有85 的患者是被过度治疗的 24 NSABPB 20显示 辅助化疗与RS显著相关 P 0 038 RS 31者 10年远处复发率的绝对下降为27 6 8 0 RS 18者10年远处复发率的绝对下降为 1 1 2 2 中复发风险者没有显示其辅助化疗获益有显著差异 从中可知RS 31分的ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者并不能从辅助化疗中获益 因此 21基因RS是ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者辅助化疗是否获益的预测指标 25 2009St Gallen专家共识 对ER阳性HER 2阴性乳腺癌辅助化疗的指导原则 对于ER阳性HER 2阴性的早期乳腺癌患者 辅助内分泌治疗是否联合化疗应根据危险因素而定 ER PR 组织学分级 增殖指数 淋巴结情况 脉管侵犯 肿瘤大小 病人状态以及基因表型 以避免过度治疗或治疗不足 26 将ER阳性HER 2阴性的早期乳腺癌分三组 內分泌加化疗组 不确定组和內分泌治疗组 对于化疗组患者倾向建议采取內分泌治疗加辅助化疗 不确定组患者可以抛硬币决定 內分泌治疗组患者则倾向单独选择內分泌治疗无需辅助化疗 27 內分泌加化疗条件 ER PR低表达 组织学3级 Ki 67 30 N 4个 脉管侵犯 pT 5 0cm 基因复发指数评分高 不确定是否辅助化疗条件 组织学2级 Ki 6716 30 N1 3个 pT2 1 5 0cm 基因复发指数评分中等 单独內分泌治疗条件 ER PR高表达 组织学1级 Ki 67 15 N 无脉管侵犯 pT 2 0cm 基因复发指数评分低 对于pT1apN0ER阳性乳腺癌只需单独內分泌治疗 不管是否存在上述化疗指证 28 2009NCCN乳腺癌指南 对ER阳性HER 2阴性早期乳腺癌辅助化疗的指导性建议 pT1和pNO或PN1min 腋窝淋巴结转移 2mm 肿瘤 0 5cm或微浸润 或肿瘤0 6 1 0cm 但分化好者 没有不良预后因素 如果没有淋巴结转移 一般不考虑辅助治疗 但如果病理结果显示是pNlmi者 则可考虑内分泌治疗 肿瘤0 6 1 0cm 中 低分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯 高核分级 高组织学分级等不良预后因素的患者 或肿瘤 1cm的患者 则考虑检测21基因 2B类证据 29 对于后者 i 如果未做21基因检测 则选择辅助内分泌治疗 助助化疗 一类证据 ii 21基因复发分数 18分 给予