休克的诊断与治疗.ppt

休克的诊断及治疗 主要内容 休克的概念休克的几种分类休克的诊断休克的治疗低血容量性休克 过敏性休克 感染性休克 心源性休克 休克的概念 休克 Shock 是机体由于各种严重致病因素 创伤 感染 低血容量 心源性和过敏等 引起有效血量不足导致的以急性循环障碍 组织和脏器灌注不足 组织与细胞缺血 缺氧 代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征 休克的概念 本质 真毛细血管网广泛而严重的灌注衰竭 氧和营养底物的供应降至细胞可以耐受的临界限水平以下 并发生代谢物积聚 有效循环血量依赖于 充足的血容量 有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素 休克的分类 一 按病因分为 失血性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克心源性休克神经源性休克 休克的分类 二 按照休克的起始环节分类 1 低血容量性休克 基本机制为循环容量丢失 外源性因素包括失血 烧伤或感染所致的血容量丢失 呕吐 腹泻 脱水 利尿等原因所致的水和电解质的丢失 内源性的原因主要为血管通透性增高 循环容量的血管外渗出 可由感染 过敏 虫或蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起 2 心源性休克 基本机制为泵功能衰竭 病因主要为心肌梗塞 心力衰竭和严重心律失常等 休克的分类 3 血管源性休克 见于感染性 过敏性和神经源性休克 机制 不同病因导致血管活性物质增加 致使小血管特别是腹腔内脏的小血管舒张 血管床容积扩大导致血液分布异常 大量血液淤滞在舒张的小血管内 使有效循环血量减少 休克的分类 三 按血流动力学特点分类高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克 8 休克的发展过程和发病机制 休克早期 缺血性缺氧期 代偿期 休克期 淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 休克晚期 休克难治期 不可逆期 微循环衰竭期 9 休克的诊断 诊断标准 1 有诱发休克的病因 2 意识异常 3 脉细速 100次 分或不能触知 4 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 压后再充盈时间 2秒 皮肤花纹 粘膜苍白或发绀 尿量 30ml h或无尿 5 收缩压 80mmHg 6 脉压 20mmHg 7 原有高血压者收缩压较原水平下降30 以上 休克的诊断 凡符合上述第一项 以及第二 三 四项中的两项和第五 六 七项中的一项者 可诊断为休克 休克的治疗 救治原则休克体位保持呼吸道通畅 吸氧 监测生命体征立即建立静脉通路补充血容量血管活性药物的应用各种休克的个性化治疗 12 低血容量性休克 一 概要低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少 导致组织低灌注 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤以及内毒素易位 最终导致MODS 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关 因此 提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时 尽快恢复有效的组织灌注 以改善组织细胞的氧供 重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能 低血容量性休克 二 诊断传统的诊断主要依据为病史 症状 体征 包括精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降 90mmHg或较基础血压下降 40mmHg 1mmHg 0 133kPa 或脉压差减少 100 min 中心静脉压 CVP 5mmHg或肺动脉楔压 PAWP 8mmHg等指标 低血容量性休克 15 低血容量性休克的发生与否及其程度 取决于机体血容量丢失的量和速度 以失血性休克为例估计血容量的丢失 见表2 成人平均估计血容量占体重的7 或70mL kg 70kg体重的人约有5L的血液 可根据失血量等指标将失血分成四级 大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半 低血容量性休克 表2失血的分级 以体重70kg为例 16 低血容量性休克 三 治疗1 病因治疗 推荐意见 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施 D级 推荐意见 对于出血部位明确 存在活动性失血的休克病人 应尽快进行手术或介入止血 D级 推荐意见 应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法 检查与评估出血部位不明确 存在活动性失血的病人 D级 17 低血容量性休克 2 液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液 如生理盐水和等张平衡盐溶液 和胶体溶液 如白蛋白和人工胶体液 由于5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于液体复苏治疗 18 低血容量性休克 1 液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液 低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏 可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降 同时出现组织水肿 另外 生理盐水的特点是等渗但含氯高 大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理 含有少量的乳酸 一般情况下 其所含乳酸可在肝脏迅速代谢 大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响 19 低血容量性休克 2 胶体液目前有很多不同的胶体液可供选择 包括白蛋白 羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐和血浆 临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白 右旋糖酐 能有效提高胶体渗透压 且滞留时间较长 半衰期为12 24小时 可用于休克治疗的早期 应注意的是中分子右旋糖酐可包裹于红细胞膜表面 影响血液配型和交叉配血试验结果 而低分子右旋糖酐可包裹于血小板表面致凝血功能障碍 故一般右旋糖酐用量每天不超过1000 1500ml 20 低血容量性休克 复苏治疗时液体的选择推荐意见 目前 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 C级 21 低血容量性休克 复苏液体的输注静脉通路的重要性 低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓 输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体 以改善组织灌注 因此 在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路 中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行 22 低血容量性休克 3 输血治疗 推荐意见 对于血红蛋白 70g L的失血性休克病人 应考虑输血治疗 C级 推荐意见 大量失血时应注意凝血因子的补充 C级 23 低血容量性休克 4 血管活性药与正性肌力药 多巴胺 多巴酚丁胺推荐意见 在积极进行容量复苏状况下 对于存在持续性低血压的低血容量休克病人 可选择使用血管活性药物 E级 24 低血容量性休克 5 酸中毒 推荐意见 纠正代谢性酸中毒 强调积极病因处理与容量复苏 不主张常规使用碳酸氢钠 D级 6 体温控制 推荐意见 严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温 维持体温正常 D级 25 低血容量性休克 7 未控制出血的失血性休克复苏控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型 常见于严重创伤 贯通伤 血管伤 实质性脏器损伤 长骨和骨盆骨折 胸部创伤 腹膜后血肿等 消化道出血 妇产科出血等 未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停 推荐意见 对出血未控制的失血性休克病人 早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90mmHg 以保证重要脏器的基本灌注 并尽快止血 出血控制后再进行积极容量复苏 级 推荐意见 对合并颅脑损伤的多发伤病人 老年病人及高血压病人应避免控制性复苏 E级 26 低血容量性休克 复苏终点与预后评估指标对于低血容量休克的复苏治疗 以往人们经常把神志改善 心率减慢 血压升高和尿量增加作为复苏目标 推荐意见 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义 但是 不能作为复苏的终点目标 D级 推荐意见 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关 复苏效果的评估应参考这两项指标 C级 推荐意见 碱缺失的水平与预后密切相关 复苏时应动态监测 B级 27 过敏性休克的抢救 关键 去除过敏原 抗过敏治疗 一 可疑过敏者接触史 突发过敏的相关症状 皮疹 瘙痒 鼻塞 流涕 眼痛 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 严重者呼吸困难 休克 神志异常 28 过敏性休克的抢救流程 二 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸异常 呼吸的频率和程度 一旦有 立即清除气道异物 保持气道通畅 大管径管吸痰 呼之无反应 立即心肺复苏 29 过敏性休克的抢救流程 三 二次评估 1 仅有皮疹或荨麻疹表现留院观察2 4小时口服药抗过敏治疗糖皮质激素 醋酸泼尼松 5 20mgQd或Tid 甲泼尼龙琥珀酸钠 氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等H1受体阻滞剂 苯海拉明 异丙嗪 赛庚啶 2mgTid 特非那定 60mgBid 西替利嗪 10mgQd 氯雷他定 10mgQd 咪唑斯汀 100mgQd 30 过敏性休克的抢救流程 c 肾上腺素能药 支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂d 其他 10 葡萄糖酸钙10 20ml静脉注射 维生素C 氨茶碱 色甘酸钠 20mgTid 等 31 过敏性休克的抢救流程 三 二次评估2 是否有休克表现 气道梗阻 胃肠道症状 去除可疑过敏原 建立静脉通道 积极进行液体复苏 快速输入1 4L等渗液体 如生理盐水 大流量高浓度吸氧 保持血氧饱和度95 以上药物治疗 32 过敏性休克的抢救流程 药物治疗 肾上腺素 首次0 3 0 5mg肌肉注射或者皮下注射 可每15 20分钟重复给药 心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予 1 3mg静脉推注或肌肉注射 无效3分钟后3 5mg 仍无效4 10 g min静脉滴注 糖皮质激素 早期应用 氢化可的松5mg kg静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静脉推注 然后注射滴注维持 抗组胺H1受体药物 苯海拉明25 50mg或异丙嗪50mg 静脉或肌肉注射 33 过敏性休克的抢救流程 四 评估通气是否充足 进行性声音嘶哑 喘鸣 口咽肿胀者推荐早期气管插管 出现喘鸣音加重 发声困难或失声 喉头水肿 面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者 加强气道保护 吸入沙丁胺醇 必要时建立人工气道 34 过敏性休克的抢救流程 五 评估血压是否稳定 低血压者 需快速输入1 2L等渗晶体液 如生理盐水 血管活性药物 如多巴胺 2 5 20 g kg min 静脉滴注 纠正酸中毒 如5 碳酸氢钠100 250ml静脉滴注 35 过敏性休克的抢救流程 六 继续给予药物治疗糖皮质激素 H1受体阻滞剂 H2受体阻滞剂 肾上腺素能药 支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂其他 10 葡萄糖酸钙10 20ml静脉注射 维生素C 氨茶碱等 36 过敏性休克的抢救流程 七 留观24小时或入院 37 SSC严重sepsis 感染性休克 早期复苏诊断抗生素治疗液体治疗血管活性物质皮质醇激素血制品输注血糖的控制 9 深静脉血栓的预防10 应激性溃疡预防 38 感染性休克 1 早期复苏 1 初始复苏 对于感染性休克 应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU 在复苏的第一个6小时 复苏目标为 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 2 血乳酸 4mmol L是组织低灌注的表现 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值 3 第一个6小时液体复苏时 应不断评估复苏目标 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30 以及 或 给予多巴酚丁胺 最大值20ug kg min 以利于达到复苏目标 39 感染性休克 2 诊断 1 应在抗生素前 进行细菌学标本的采集 并尽可能在45分钟内完成 血培养至少为双份 分别来自于经皮穿刺抽取的外周血 以及置入血管的导管 除非导管留置时间 48h 2 标本来源包括 尿 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或其他体液 采集标本不应影响抗生素的开始使用时间 3 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断 4 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作 可行床边超声检查明确诊断 40 感染性休克 3 抗生素治疗 1 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗 2 应联合药物进行经验性抗感染治疗 尽可能覆盖病原微生物 3 每日评估抗感染治疗效果 一旦获得病原微生物证据 应降阶梯治疗 以优化抗生素治疗方案 避免耐药 减少毒性 降低费用 4 疗程一般7 10天 如果患者病情改善缓慢 可延长用药时间 5 抗病毒治疗目标是越早越好 并通过PCR或病毒培养获得证据 41 感染性休克 4 液体治疗 1 首选晶体液进行液体复苏 2 可加用白蛋白进行液体复苏 3 建议不用MW 200和 或取代基 0 4的羟乙基淀粉 4 初始液体复苏量 1000ml晶体液 至少在第4 6个小时内补充30ml kg液体量 42 感染性休克 5 血管活性药物 1 首选去甲肾上腺素 2 以肾上腺素为优先替代选择 加用或代替 3 可使用血管加压素 0 03u min 4 多巴胺 仅限于心律失常风险极低 心输出量低下或心率慢的患者 正性肌力药 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺 43 感染性休克 去甲肾上腺素 体重 0 3mg加生理盐水至50ml1ml h 0 1ug kg min常用剂量 0 1 0 5ug kg min多巴胺 体重 3mg加生理盐水至50ml1ml h 1ug kg min常用剂量 5 20ug kg min 44 感染性休克 6 皮质醇激素 1 提议对感染性休克成人患者 若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定 不用皮质醇激素 若不能恢复稳定 则建议给予氢化可的松200mg 日静脉持续输注 2 建议当血管活性药物撤离时 停用激素 3 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者 45 感染性休克 7 血制品的输注 1 一旦消除组织低灌注 且没有削弱组织灌注的情况 如心肌缺血 或其他相关心脏病 严重低氧血症 急性出血或乳酸性酸中毒 建议有必要输注红细胞Hb 70g L 2 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时 不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用 3 不建议对严重脓毒症 感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白 4 不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略 46 感染性休克 8 血糖控制 1 根据本地特