美式整脊.doc

第一章 美国脊椎矫正学的发展史与现状董安立 美国脊椎矫正学（Chiropractic）又称整脊疗法或按脊疗法，源于欧洲的传统医学，是目前在美国广泛流行的一种自然疗法，是一种以脊椎解剖学、生物力学、X线学为基础的,并有一套规范、科学矫正手法的独立学科。词的组合来自两个希腊文Chairo和Practikos，字面的含义是手的实践。它是一门集哲学、科学与艺术相结合的学科，注重人体的整体研究，强调人体内部各器官及组织的相互关系，寻求一种维护、修复自然生理平衡与物理平衡的方法。在这种思想指导下，脊椎矫正学从人体的整体平衡着手，来认识人体内部的奥秘，以达到使人体恢复健康的目的。第一节 美国脊椎矫正学的创立和发展美国脊椎矫正学是Daniel David Palmer（通常称为D. D. Palmer）于1895年创立的。D. D. Palmer是美国Iowa州Davenport市的一名民间医生。他沿用的方法，是一种源自2500年前希伯格拉底时代的自然疗法。他于1895年9月对一名叫Harvey的患者进行手法治疗， Palmer是这样描述他的发现的：“Harvey Lillard是我诊所附近的一位打更人，他已有十七年的耳聋病史了，无论是钟表的滴答声还是街上行驶的马车声，他都听不到。在询问中，我了解到他是在一次帮朋友搬东西的过程中，当身体弯下去，背部很紧的情况下，忽然觉得背后部象被重物猛砸了一下，从那以后听力就丧失了。经过检查，我发现他的第四胸椎棘突向后移位。我认为，如果这个棘突复位，可能会对他有所帮助的。经过半个小时的交谈和检查，Lillard同意我对他实施手法复位，当我将棘突推回去时，Lillard先生的听力恢复了。这一切的发生，是我通过检查发现的问题而加以治疗的，并得到了应该得到的结果，这决不是单纯的巧合。”从那以后，Palmer开始运用相同的思路对大量的患者进行治疗，每次都以脊椎的棘突或横突做为杠杆来进行矫正，取得了许多意想不到的效果。Palmer是宣称利用脊椎的棘突和横突为杠杆来进行脊椎矫正的第一人。他意识到一个新的专业诞生了。从最初的治疗到这个专业轮廓的形成，Palmer逐渐提出了脊椎半脱位这个专业术语，它是指脊椎偏离正常的位置，可以压迫脊神经引发一些疾病。在之后的两年中，Palmer建立了第一所脊椎矫正学校,并开办了诊所，高年级学生可以在诊所内实习。1902年Palmer的儿子Bartlett Joshua（通常称为B. J. Palmer）进入父亲的学校学习，两年后他接管了这所学校，并于1907年成为校长，直至1961年去世。D. D. Palmer于1913年去世，此时B. J. Palmer已经领导Palmer脊椎矫正学院近七年了。1906年，D. D. Palmer离开了Palmer脊椎矫正学院。脊椎矫正学院的首届毕业生John Howard在离Palmer学院不远的地方建立了另一家脊椎矫正学院。Howard后来把学校迁到了芝加哥，他认为脊椎矫正教学应包括基础医学和临床医学的课程，如实验、解剖以及临床等等。今天这两所学校依然存在。这段时期，其它的脊椎矫正学院也在美国相继建立起来了，最多时达到60所，可是从业者之间的内部争论也越来越多。从1924年开始，B. J. Palmer和少数忠实的追随者一起撼卫着正统脊椎矫正的地位，直到1961年去世。尽管B. J. Palmer的哲学观点直至今日仍在争论，但我们不可否认如果没有B. J. Palmer积极推广脊椎矫正事业的热情和他卓越的管理才能，脊椎矫正专业今天将不会存在。B. J. Palmer作为脊椎矫正专业的奠基者是当之无愧的，B. J. Palmer把自己作为脊椎矫正根本形式的保护者（今天称为正统脊椎矫正）。第二节 美国脊椎矫正学理论体系的形成脊椎矫正学认为人体健康是人体各部分动态变化和对内外环境的适应性相结合的复杂过程。人类出生时就具有对周围环境作出反应的能力，它被早期的医疗先驱者作为人体具有自我调整能力的证明。D.D.Palmer和他早期的追随者强调在治疗疾病的基础上重视预防与保健。因此，他把对神经肌肉骨骼系统紊乱的诊断与治疗作为焦点。许多早期的医师认为一种疾病对应一种病因和一种治疗方法，今天已被认为这种单一论已是不完全的了。目前已有许多事实证明脊椎矫正在治疗疾病中的作用。脊椎，作为人体的中轴，它也是中枢神经、脊髓通过的地方，在结构上位于躯体的中心，协调并控制头部和四肢的活动。每对椎间孔发出的神经，控制着全身的感觉、运动，及控制、协调内脏器官的功能。首先让我们回顾一下脊椎的生物学背景。生物是逐步由低等的脊椎动物如鱼类，逐步经过两栖、爬行的阶段而进入到哺乳类。在这个漫长的进化阶段中，脊椎动物脱离了水域，登陆上岸，是一个重大的转变。因为动物在水中是无承重的，而在陆地上的运动则要抵抗重力的作用，要求动物有强劲的主轴-脊柱和四肢来均衡的支撑身体的重量。这个进化的过程动物界用去了几亿年的时间来完成。脊椎是动物体内骨骼结构中最重要、最复杂的部分。但是这一个花去几亿年才定型的特殊结构，却要在250万年左右的时间由四肢爬行演化为我们今天的直立形态。从五亿年前最早的鱼类的出现到250万年前人类从树上下到地面，人类脊椎的直立年龄与脊椎的最早形成比例是0.5%广泛存在的脊椎疾病说明，脊柱还不能完全适应由水平活动的结构转变为直立活动的结构，也就是进化的并不完全。因此，从这个意义上来说，目前人类的脊柱是非常脆弱的。人们从一开始学习走路，就在对自己的脊柱进行挑战，很容易在日常的生活、学习、劳动、锻炼等活动中受到影响，从而使24节脊椎和骨盆发生各种各样的移位。没有发生任何椎体移位的脊柱几乎是没有的。同时，在脊柱的主要连接部椎间盘中是少有神经分布的。所以，人们对脊椎移位的感觉比较迟钝。当脊椎没有移位并且处于静止、直立状态时，椎间盘承受的压力是均匀的。当椎体移位发生时，椎间盘内部的张力分布很不均匀，易造成椎间盘的损伤，包括急性损伤或慢性劳损。此外，脊椎不正常的位移还会极大的影响椎间盘自身的营养供应，从而加速椎间盘的退化。这种不平衡的力学分布和退化达到一定的程度时，会因一个很小的动作，如咳嗽、弯腰等就可引起椎间盘内纤维环层的破裂，从而导致髓核突出。脊椎结构异常还可使邻近椎体的上下平行位置发生改变，造成相应椎间孔狭窄。许多问题在脊椎矫正的最佳阶段儿童时期就已经存在了，但是由于儿童的脊柱柔韧性强，这些问题只是被隐藏着，并未表现出症状，随着年龄的增长，脊柱中不正常的位移会进一步发展。较严重的脊椎位移在青年时期1825岁就开始产生症状：头痛、头晕、颈部、肩、背、腰疼痛等。不正常的脊椎结构也会引起早期骨关节的退行性病变，即脊椎关节炎（DJD，Disease of Joint Degeneration）通过矫正脊椎的不正常移位，从而避免骨性关节炎的发展。慢性的脊椎退化，长久以来并未得到人们足够的认识，许多人五十岁以后出现腰酸、背痛、驼背等一系列症状，常被认为是人体发展的自然结果。许多内脏疾病也直接或间接的与压迫脊神经有密切关系。据科学统计人的寿命应为120-150岁，按照生物学原理，哺乳动物的寿命应是它生长期的5-7倍，人的生长期是25岁，所以人的寿命应在150-175岁之间。脊椎矫正不仅可以维护脊椎的健康，提高生活质量，更可使人延年益寿。在当今的临床中，对脊椎的肌肉骨骼系统的调整仍然是人体中一个被忽略的部分，脊椎肌肉骨骼系统紊乱的普遍性，常常是工作、生活、娱乐中浪费大量时间的原因。脊椎肌肉骨骼系统是整个身体的一个重要部分，应该得到足够的重视，应该和身体其它系统一样得到认真的诊断、评价。此外，占人体体重一半以上的脊椎肌肉骨骼系统还是人体中最大的能量使用者，脊椎肌肉骨骼系统需要大量的能量，而这些能量必须通过人体其它系统来供给，如果脊椎肌肉骨骼系统的结构不是处于理想状态，他的活动就会增加，能量需求必然增大。脊椎矫正学认识到脊椎的“关节半脱位”所造成的功能障碍，影响脊椎肌肉骨骼系统有效的工作，也会加重人体其它系统的负担。模式，即在现有的科学发现的基础上，进行符合逻辑的推理与假设，通过这样的推理与假设所得到的结论，虽然暂时尚未的到实验科学的验证，都可以给予我们努力的方向。站在一个高的位置来认识我们所得到的有限的科学依据。在纷纭复杂的现象中理出头绪，看到理应采取的治疗的方案，据此常常在临床实践中获得良好的结果。也为进一步的科学研究提供了思路。他们永远尊重科学，渴望科学的不断的发展给予脊椎治疗更强有力的支持。但是永远拘泥于科学的说明，总是坚信着自己的理念，那么他们的理念有是什么呢？ BJ相信人除了具有思维，意识的能力还本能的具有自我维护、自我调节的能力。这种能力更集中地在中枢神经系统之中。而这种能力的表达主要是通过33对脊神经。当某一个或若干个脊神经孔压迫到脊神经的时候，人的整个调节能力会随之下降，甚至某个器管的功能大受影响，则该人的健康水平就会受到严重影响，甚至及生命。为了使大脑及神经系统的工作不受干扰，就必须保证人的脊椎处于正常的状态。特别要注意的是，我们可以由头痛、手、脚麻木联想到相关的神经受到压迫，但是常常忽略植物神经系统也会同样受到干扰。或者是发现脊椎矫正学主要的原理是人体神经系统是高度发达的，它影响着人体其它所有的系统，因此在人类健康和疾病中扮演着一个重要的角色。脊椎的肌肉骨骼系统的功能障碍和神经系统之间存在着密切关系，两者之间可以相互影响，受干扰的神经系统也可以影响免疫系统，降低人体抵抗疾病的能力，影响人体的健康。神经系统与内分泌系统相互作用来维持体内的生理平衡。无论外部环境如何变化，人体始终保持一种稳定的状态或寻找平衡的趋势，这就是Palmer的“影响人体健康的天生能力”这个概念的基本思想。对脊椎的手法矫正是通过影响神经系统及对人体其它所有系统来提高人体自我调控的能力，使身体寻求一种相对的稳定。脊椎矫正能够通过改善肌肉骨骼系统，达到调整神经系统的目的，从而使某些器官的功能障碍、组织的病理改变及综合症状得到改善。到目前为止脊椎矫正对神经系统所产生作用的直接验证的基础研究还有待进一步探讨，但支持这些观点的普通神经生理学及大量的临床统计结果已出版发行。尽管今天的脊椎矫正医师承认细菌的存在，但他们重新定义细菌在产生疾病中所起的作用。脊椎矫正和西医都认为宿主必须与细菌生存在一起，而且与影响宿主的很多因素一起达成一种相对稳定的动态平衡。脊椎矫正学认为“脊椎半脱位”就是其中的一个消极因素，“脊椎半脱位”是一种对人体有害的刺激物，因此去除它对人体健康是非常必要的。美国脊椎矫正学是源于西方的一种自然疗法与现代医学科学相结合的产物，仍被认为是一种自然疗法。第三节 美国脊椎矫正学的现状今天，脊椎矫正学在美国有着很高的地位，联邦法律允许脊椎矫正医师在全美 50个州行医，越来越多的国家发放给脊椎矫正医师行医执照，脊椎矫正已被列入美国医疗健康与医疗援助法案和医疗保险法案中。脊椎矫正博士学位由美国教育部授予，脊椎矫正学院被美国高等教育委员会认定为专业的医疗教学机构，并且大多数的脊椎矫正医师独立行医。从医学界提高教育水平的开始，不断产生新的进步。教育水平的提高最终导致脊椎矫正教育委员会(CCE)的创立，它后来被美国教育部和美国健康、教育和福利部评为脊椎矫正专业的认证机构。John Nugen对于确保提高脊椎矫正专业的教育水平做出了巨大的贡献。1935年，他被美国脊椎矫正协会(NCA)委任为首位教育总监。他向NCA汇报说：现有的37个脊椎矫正学院都是专营的，并且遵循着不同的教学标准。Nugen花了将近二十年时间开始规范脊椎矫正教育，这个规范化过程的一部分包括在1947年创立的CCE。在六十年代末期，CCE规定被认证的学校录取新生时要求有2年的预科学历。1968年，脊椎矫正学博士成为被承认的专业学位。1971年，CCE成为一个独立机构。这个教育进程使脊椎矫正学院把它们的专业标准升级到一个史无前例的地位上。CCE掌管着脊椎矫正教育的全部教学范围，要求某些知识必须教授给学生，并且对学校的实施情况进行监控，对单个学校进行指导，效果非常显著。今天，所有CCE认证的学院教授的课程都很广，包括基础科学（如生理学、解剖学和生物化学）、临床科学（如实验诊断、放射诊断、骨科学、营养学及内科、外科、妇科、儿科、公共卫生等）和临床实践（提供对患者进行治疗的实践）。这种方式有趣的是尽管课程是标准化的，并向公众保证大多数CCE学院的毕业生接受了很好的教育，但每个学校除了教授学生相同的脊椎矫正技术课以外，各校也会有自己的特色，代表着一些主要的流派。例如，Logan Chiropractic Uni,注重对骶骨的矫正，代表技术如Logan Basic。Sherman Straight of Chiropractic College注重对环枢椎的矫正，代表技术为Knee Chest Adusting Tech。但是无论何种流派，一般都承认环枢椎为脊椎骨盆系统中最重要的部分，骶骨为第二重要的部分。此外，很多技术还可以在毕业后的研讨会上学到。目前美国共有17所脊椎矫正学院或大学，招收的学生一般要求具有学士学位，学制为四年，毕业时授予脊椎矫正博士学位。博士毕业后要经过四个部分的国家级考试，通过后才有资格参加各州的执照考试，通过州考试后，获得行医执照，就可以独立行医了。 世界上已经有38个国家和地区通过政府的有关立法正式确认了脊椎专科在其医疗体系中的地位。脊椎医学院的毕业生或来自于不同国家、地区、脊椎矫正医师一般可以在通过国家的专业笔试和实践考试后，经向政府有关部门申请获得行医执照。在这38个国家中，美国的脊椎矫正医师队伍最为庞大，目前有59700名获得执照的脊椎矫正医师，其人数与全美国人口的比例为1：4680，仅次于美国的是加拿大和澳大利亚，脊椎矫正医师人数分别为4000和2524，其人数与本国人口的比例分别为1：7500和1：7924。接下来的是英国，有1600名脊椎矫正医师，其数目与本国人口的比例是1：37500。除此之外，据有关统计，尚无政府立法但是已有脊椎矫正医师行医的国家和地区还有51个。值得注意的是，中国香港已在1993年通过了脊椎疗法的立法，目前已有61名获得行医执照的脊椎矫正医师。相比之下，中国大陆目前只有两名美式脊椎矫正医师。经济的迅速增长使当前中国人民的生活比以往任何时期都舒适得多，人民的生活水平提高，寿命延长。中国人的人均寿命已从1949年前的平均寿命35岁增长到现在的平均寿命71岁。根据初步预测，中国大约需要5万个脊椎矫正医师才能满足其众多人口的需求。（03年资料）董安立：1956年出生于北京，1983年毕业于北京大学生物系,1991年毕业于美国南卡罗莱纳州的舍曼正统脊椎矫正学院。（Sherman Straight of Chiropractic College）获博士学位。1992年通过美国国家级考试，并于同年通过南卡罗莱纳州和宾夕法尼亚州的州考试。成为美国南卡罗莱纳州脊椎矫正医师。1991年至1993年先后在美国多个不同的脊椎矫正诊所任脊椎矫正医师。1993年以后自己开设诊所，与家人（亦为美国脊椎矫正医师）在美国已经分别拥有十余家脊椎矫正诊所。从事脊椎矫正治疗工作已有十多年时间，积累了大量的临床经验。在南卡罗莱纳州的诊所于2000年1月26日获得马里兰市（Marion City, Marion County, South Caroline）最佳脊椎矫正诊所的荣誉。上世纪末回祖国省亲考察，发现大陆在脊柱和脊柱相关性疾病方面的诊疗（美国脊椎矫正学）、研究、探索相当滞后于人民大众脊椎病防治的需求。遂说服家人毅然踏上回国的道路，遂于2000年3月12日回到北京，报效祖国的拳拳之心了然于众，得到了北京市医学教育协会等单位的大力支持，目前在中国大陆已培养了170多名来自二十多个省市自治区脊椎矫正医师。 北京凯诺脊椎健康研究中心作为我国第一家以采用美国脊椎矫正学术研究、教学、防治脊椎病的综合机构，在2001年7月以及同年10月，北京凯诺脊椎方庄诊室和亚运村诊室的开业标志着中心已经从对外宣传和学术交流阶段进入临床诊治阶段，从而能够让更多的脊椎病患者通过有效的治疗亲身体验到美国脊椎矫正的先进性和科学性。至今为止，在四年多的时里，北京凯诺脊椎健康研究中心已治愈或正在治疗的患者已达6000多人，有效率达95，完全治愈者达60%以上，年龄从刚出生的婴儿、1岁的儿童到90多岁的老人，遍及各个年龄段，具有非常广泛的实用性。北京凯诺脊椎健康研究中心宣传脊椎矫正这一新的健康理念，在中国逐步推广美国脊椎矫正学，不仅要让广大的人民群众认识到脊椎是能够矫正并且需要精心矫正的，而且希望能够引起国内医学界的足够重视，有更多的同仁加入到这个队伍中来，最终能够与国内的各种学科及中国文化相结合，在我国建立起我们自己的脊椎健康专业。对于脊椎的认识、治疗，引进美国脊椎矫正学不仅在学术上具有重要意义，而且在我们继推广人人要刷牙、人人要补钙、人人要免疫、人人要常规体检之后，又一个完全不亚于前述几种健康理念的更具意义的新概念就是人人需要脊椎矫正并且越小越好、越老越迫切。中心将长期不懈地开展此项活动，争取培养更多合格的熟练掌握美国脊椎矫正学的医师并逐步建立自己的教学基地和专科院校。北京凯诺脊椎健康研究中心正以前所未有的速度向前发展。中心除努力加强内部管理，完善竞争机制，提高经济效益外，还广泛联系社会各界力量，利用各自的优势资源，争取在短时间内树立起自己的品牌，迅速而稳妥地将业务范围拓展到全国，让更多的脊椎病患者能享受到美国脊椎矫正带来的好处。思考题：1、美国脊椎矫正学的发现人是谁？ 2、美国脊椎矫正学的奠基人是谁？ 3、默写美国脊椎矫正学的意义4、在中国大陆的美国脊椎矫正学建立于何年？由哪家公司建立？5、美国脊椎矫正学是哪一类疗法？6、美国脊椎矫正学的治疗对象是？7、为什么说脊椎半脱位是人体中的消极因素，为什么去除它可以提高人体的健康水平？8D.D.Palmer脊椎矫正的焦点是什么?9脊椎矫正流派一般都认为在脊椎骨盆系统中最重要的部分是什么?第二重要的部分是什么?10、脊椎矫正学认为导致机体功能障碍的主要原因是什么?注：部分资料摘自美国纽约州脊椎矫正医生陈刚（03年资料）第二章 颈部解剖 第一节 颈椎骨1、颈椎共同特点a. 七个颈椎中，除颈1、2形状特殊外，其余颈3-7形状大致相似。 b. 颈3-7椎体的横径大约为矢径的二倍，后缘较前缘略高。 c. 椎体上面在横径上凹陷，在矢径上凸隆，下面在横径上凸隆，而在矢径上凹陷，前面圆，后面扁平（图1-1）。这样椎体的上、下面均呈现鞍状，使相邻椎体更加稳定。椎体边缘有夏贝（Sharpy）氏纤维附着。d. 椎体上面的侧方有嵴样隆起，称为钩突，与上位椎体下面侧方的斜坡相应钝面形成钩椎关节（图1-2）。e. 一般上位颈椎椎体较下位颈椎为小，f. 颈椎椎体上面的前缘呈斜坡状，而下面的前缘却有嵴状突起，覆盖其下一椎体的斜坡上，故椎体上面的矢径小于下面的矢径，而其横径又稍大于下面的横径，上下椎体重叠呈马鞍状，g. 经前路切除椎体时，深度应掌握在15mm以下，宽度不超过16-22mm，这样不致损伤脊髓或椎动脉。h. 从椎体前方所见的椎间隙低于椎体中部的椎间隙，以免过多地切除椎间盘下方椎体的骨质。2. 钩突a. 钩突在颈3-7呈矢状位，而在胸1近似额状位。b. 钩突与椎体上面之间形成约100左右的夹角，有限制椎体向侧方移动，保持颈段稳定性的作用。c. 钩突多呈椭圆形，尤以颈5最多；少数也可呈三角形，以胸1多见，或呈鞍形（双峰形），以颈3多见。d. Putz测量德国人钩突高度，其中颈7平均为5.8mm，胸1为5.2 mm，胸2为4.2 mm。国人钩突平均值以颈5最大，而颈椎病亦好发于颈5-6，两者之间可能存在一定关系。3. 颈椎椎弓根较细。椎骨上、下切迹深度大致相等。椎板窄长，较薄，如椎板增厚或椎体后缘骨质增生，可使椎孔变窄（图1-3）。4. 棘突a. 颈椎的棘突一般呈分叉状（颈2-6），b. 但环椎的棘突为一向上的结节，可以防止颈部过度后伸。c. 枢椎的棘突最大。d. 颈7的棘突在整个颈椎中最为突出，但其突出程度较胸1的棘突又稍差。e. 颈椎棘突并非均呈分叉，不分叉者，颈7占96%，颈6占50%，颈5占14%，颈4占13%颈3占23%，颈2占2%。f. 颈椎棘突末端两侧常发育不对称，颈椎棘突偏歪者占23.8%。棘突左右结节距中线的距离在2.5-13mm之间。5. 横突a. 颈椎的横突短而宽，较小b. 发自椎体和椎弓根的侧方，向外稍向前c. 其上面有沟，有颈神经通过d. 横突有前、后二结节，围成横突孔。颈部活动时，特别是椎骨间不稳定时，横突孔内部结构容易受到牵拉和挤压。横突前根相当于横突孔前方部分，自椎体侧面发出，向外终于前结节即肋突，横突的前根和前结节是肋骨退化的遗迹，在下部颈椎，特别是颈7，可变肥大而成为颈肋。e. 颈椎横突前、后二根向外终于前、后结节。 （a）.后根为真正的横突，自关节突的前方发出。（b）.后结节在上部颈椎位于前结节的后外侧，但在下部颈椎却位于前结节的后内侧。（c）.横突前、后根在外侧借一弯曲的肋横突板相连，因此在椎体侧面，由椎弓根、横突前、后根及肋横板围成一个卵圆形的横突孔。（d）.颈椎横突及其后的关节突有许多肌肉附着，自前向后有颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、颈夹肌、髂肋项肌、颈最长肌、头最长肌、头半棘肌、颈半棘肌及多裂肌等（图1-4）。（e）.横突孔多呈椭圆形，骨骼标本测量矢径平均值，男性左侧为5.41.2mm，右侧5.31.1mm；女性左侧为5.31.1mm，右侧5.11.1mm，左侧均大于右侧。（f）.椎动脉在孔内的位置多位于内侧，在颈3-6水平，椎动脉外径平均为4.00.7 mm。横突孔的横径于椎动脉外径明显相关。（g）.横突孔周围结构的改变如钩突增生、孔内骨刺、上关节突增生均可影响横突孔的大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉（图1-5）。（h）.椎动脉向上经各颈椎横突孔，在经环椎后弓的椎动脉沟入颅，横突孔内尚通过椎静脉丛及交感神经丛，颈7横突孔只有椎静脉通过。（I）.横突上面有一深沟，称为脊神经沟，有颈神经跨越。（j）.颈椎横突孔有多种变异：1个孔占79.5%，2个孔占27.8%，大部在颈6-7以上，其他尚有1个半孔、3个孔，少数也可缺如，孔可大可小，或呈葫芦状。（k）.椎动脉大都由颈6横突孔进入，占98%。（l）.颈6的横突前结节亦称颈动脉结节，其前有颈总动脉越过，颈部大血管破裂出血时，可以在该结节外捺压颈总动脉以止血。6. 关节突a. 颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后，b. 上关节面朝向上、后方，枢椎的上关节面近似水平位，c. 而下部颈椎的上关节突与椎体约呈4045。由侧面看，整个颈椎的关节突形成一个骨柱，同时被斜行切断，分隔成若干小节。不过环椎、枢椎的关节突并不在此线上，它的位置略为靠前。d. 上下关节突之间的部分称为峡部，e. 颈椎关节突的排列便利前屈和后伸运动，关节面平滑，呈卵圆形，覆有关节软骨，关节面的方向朝下朝前，可以在下一个颈椎的上关节突上向前滑动。颈椎的关节突以椎弓的根板相接处伸出，关节面与椎体平面呈400450，关节面平滑，呈卵圆形，覆盖透明软骨，上关节突朝上后方，下关节突朝下前方（图1-90）。颈椎前屈时，上位颈椎的下关节突在下位颈椎的上关节突上向前滑动。颈椎椎间关节的排列虽有利于屈伸运动，但较不稳定，颈椎屈曲性损伤，可致椎间关节发生半脱位或脱位，甚至关节跳跃，即上一颈椎的下关节突滑至下一颈椎上关节突的前方而发生交锁，此时往往引起脊髓损伤。颈椎上、下关节突（侧面观）椎体横突下关节面棘突上关节突面7. 椎间孔 a. 颈椎的椎间孔由相邻椎间切迹构成，呈骨性管道，b. 其前内壁为钩突的后面、椎间盘和椎体的下部，后外壁为椎间关节的内侧部和关节突的一部分。c. 椎间孔矢状切面呈椭圆形或卵圆形。国人椎间孔平均值，矢径为6.680.50mm，纵径为7.850.54 mm，其最小数值，平均长度（矢径）男女性分别为5.7和5.8mm，平均高度（纵径）男女性分别为7.5和6.0mm，如小于此数值，可能会产生椎间孔狭窄1。d. 颈椎椎间孔底部有颈神经根通过 ，其余为血管、淋巴管和脂肪组织所占据，在椎间孔中部，后根在上，前根在下。神经根与椎间孔的相对大小为1：21：8。e. 第1椎间孔约有50%大于其它的孔，而通过的神经根却相对较小，故甚少受压。f. 颈椎病患者由于颈椎半脱位及椎间盘退行性变，椎间关节及钩椎关节骨质增生，颈椎间孔可狭窄变形，矢径愈小，神经根愈容易受刺激，产生神经根水肿及变性等改变。由于神经根由上一椎骨下切迹穿出后，在椎动脉后方斜行交叉通过，上述改变亦会使椎动脉及脊髓受到一定影响。切除突出的钩椎关节，扩大椎间孔，可使被压的神经根得到恢复。8. 椎孔a. 颈椎的椎孔呈三角形，其内过颈段脊髓，正相当颈、臂丛发出处，椎孔显得较大。b. 颈椎椎孔矢径平均为15.471.11mm，横径为22.581.22mm，男大于女。 c. 颈椎椎孔测量方法如下：颈1矢径自齿突尖部后侧（环椎横韧带沟上方）至环椎后弓连接处内面。横径自椎弓内面中点（上、下侧块交界处）至对侧椎弓内面中点。颈2矢径自椎体后侧中点（齿突根部与椎体交界处）至椎弓连接处前缘中点。横径为两侧椎弓内侧中点连线，即侧块与下关节突交界处。颈4矢径自椎体后侧中点至椎弓连接内侧中点。横径为两侧椎弓内侧中点（上、下关节突交界内侧面）连线。d. 一般认为，如颈椎椎管矢径小于12mm，横径颈1-2小于1617mm，颈3-7小于1719mm，即可认为有颈椎椎管狭窄。e. 颈段脊柱屈伸时，颈椎椎管的长度发生改变，完全屈曲时，椎管的前缘可增长1.5cm，后缘增长5cm，其内的脊髓也被牵拉而紧张；后伸后，椎管长度减小，其内的脊髓变为松弛，易于受到挤压。f. 椎弓根有坚厚的皮质，而椎体主要为海绵骨，只有很薄的皮质，因之椎弓根对压迫的抗力较椎体强，脊髓内或在椎管附近有扩展性病变时，椎管的矢径将会发生改变。椎管内肿瘤可以压迫椎管管壁，使骨质萎缩并使椎管增宽，后者根据两侧椎弓根间距离即可测得，但在颈椎特别是上部，椎弓根间距不易测量，此时测量椎孔的矢径就更有特殊意义。颈椎椎管矢径如小于12mm，即易产生脊髓压迫。9. 环椎a. 环椎无椎体，代以前弓，枢椎的齿突实际上即代表其椎体，可以说环椎围绕自身的椎体而旋转。b. 环椎有前后两弓及两侧块，后弓又分为两部分（图1-7）。c. 环椎的前弓较短，与其下位的颈椎椎体在一条线上，它的正中后面有一凹形关节面，与齿突相关节，称为环齿关节。前结节甚为突出，朝下, 前纵韧带和左、右头长肌从其越过。d. 后弓相当于棘突的部分，只留有一个小结节，朝上、后，作为左、右头后小直肌的附着点。前、后弓均上下扁平，较为脆弱，在侧块的紧后有一沟，用以通过椎动脉。e. 在环椎椎动脉沟上方，在侧块与后弓或横突之间可出现骨桥，形成椎动脉管，其出现率为10.712.61%。f. 每个侧块上下二关节面，上关节面作椭圆形，凹进，与枕骨髁相关节；下关节面作圆形，与枢椎的上关节面相关节。g. 从侧块的内面伸出一个结节，作为齿突后面韧带附着之用。h. 环椎的横突作为环椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌肉附着，其尖端不分叉，仅次于腰椎的横突，横突内有一圆孔以过椎动脉。i. 从整个颈椎看，环椎的椎孔相当大，在骨折脱位后，其间的脊髓尚有回旋的余地。10. 枢椎a. 枢椎下部与一般颈椎几乎相似，但其上部则具独特的形状（图1-8）。b. 齿突可视作环椎的椎体，其根部有环椎横韧带越过，显得较细，前侧有一关节面，与环椎前弓正中后面的关节面相关节。c. 齿突一般在6岁时与枢椎椎体完全愈合。d. 枢椎横突孔矢径为6mm，横径为6.25mm。上关节面的发育程度与横突孔上口有一定关系，加上关节面过大，其边缘向外伸出，将横突孔上口内侧一部分遮蔽，可使其中通过的椎动脉发出扭曲。特别在头部向一侧过度旋转，或枢椎发生移位时，必然会加重椎动脉的压迫。e. 枢椎椎弓根解剖上比较薄弱，杠杆作用较大，骨折多由于上段颈椎过度伸展及挤压引起（图1-9）。枢椎可向前半脱位；骨折断端可完全分开，颅骨、环椎、枢椎椎体及上关节突形成一单位，而枢椎后部附件及其他颈椎可形成另一单位。此部椎管较大，不致引起神经症状，但严重者也可伴发脊髓损伤。f. 在X线片上，看到最大的一个棘突即代表枢椎。g. 环椎矢径约为3cm，脊髓及齿突的直径均约为1cm，各占环的直径的1/3，因此空余的间隙尚可以允许一些病理移位，如环椎向前移位超过1cm，即有脊髓损伤的危险，环椎环越大，这种危险性就越小。11. 第7颈椎a. 颈7的棘突特别长，几乎与胸1的棘突相等，由此向下，棘突即不再分叉。b. 在颈部向下摸到突出的棘突即为颈7，可作为鉴别脊椎骨顺序的标志。c. 颈7的横突长而坚固，横突孔常很小，仅通过一些小静脉。d. 颈7的横突如过长，且尖端向下，触及胸1横突，也可以象颈肋一样产生压迫症状。12.颈椎的畸形变异a. 环枕融合环枕融合的出现率为1.17%。融合不仅包括环枕关节，也可能包括枢椎齿突，环枕前膜与环枕后膜也可能骨化（图1-11）。前膜骨化可能从外侧部起始，逐渐向正中线扩展。后膜骨化可能从后弓上面椎动脉沟的后方或者从环枕后膜的中部起始，而后向前、后两方延伸。由于骨化延展的程度不同，两骨间可出现大小不等的孔和裂隙。枕骨偏移伴有旋转使两侧环枕愈合高度不等可致斜颈。当环椎后弓与枕骨大孔后缘完全愈合时，椎动脉可以经舌下神经管、椎管、环枕横突后方之沟或枕骨外侧入颅。环枕部畸形的主要临床表现为枕大孔区综合征，即后颅组颅神经受累，如声音嘶哑，吞咽发噎，言语不清，胸锁乳突肌无力或萎缩；小脑体征（如眼球震颤、共济失调）；颈神经及颈髓受压症状；颅内压增高。环椎横突椎动脉孔可为二孔或半孔，还可为一个半孔一沟、二孔一沟（沟指未闭锁）、二孔一道及三孔一道（道指已闭锁）等异常。环枢椎畸形常同时合并有枕骨畸形，包括颅底凹入、扁平颅底、后颅窝狭小、枕大孔狭小等，可借颅底X线测定诊断。b. 齿突畸形（a）. 齿突缺如（b）.齿突发育不良, 齿突高度有不同程度减低，顶端钝圆，其后方的环椎横韧带常不足以维持环齿关节稳定，而引起自发性环椎脱位（图1-13）。（c）.齿突骨（os odontoideum）齿突骨是枢椎发育畸形，也称游离齿突，借一裂隙与基底分开，随裂隙位置不同，分开的齿突尖部可以与环椎横韧带相关节，遗留的远端不足以稳定环椎，可使环枢关节脱位（图1-14）。齿突骨的形成可以认为是横面上的间叶组织持续存在而不发生软骨化，当其余的软骨骨化时，此残留的间叶组织不能承受头部运动施加的应力，结果齿突近侧部分与基底分离而游离。齿突骨小，呈卵圆形，与齿突基底之间有一明显的裂隙，在新生儿，齿突与枢椎椎体之间隔以骺板，一般在5岁时愈合，如存在齿突骨，裂缝增大，边缘光滑，多位于枢椎上关节突小面之上。有人认为系先天性发育缺陷，但此种畸形在幼儿极少见，文献上报告的病例多在10岁以后，且很少伴发其他先天性畸形。齿突骨的出现，使环枢关节变弱，原因是作为环椎横韧带、翼状韧带及齿突尖韧带的附着点齿突的强度减弱。此种畸形可能不伴有症状，仅有颈部不适，但可发展为部分或完全性四肢瘫，甚至突然死亡。c. 半椎体 半椎体可有不同情况，可为前半缺如（图1-15）一侧缺如或不规则，或相邻几个半椎体发生融合（图1-16）。椎体前2/3如缺如，可引起楔形，局部后凸。侧半椎也表现为楔形，将引起侧凸。d. 颈椎先天性融合畸形系指两个或两个以上颈椎椎体互相融合，可为完全性（图1-17），或仅限于椎体、椎弓的一部分。e. 颈椎裂远较腰骶椎少见。f. 颈椎椎弓根不连偶尔环椎后弓部分缺如，后结节游离，可能由第4个独立的骨化中心发育而成，颈部后伸时，后结节与枕骨相触，甚至可引起四肢瘫。颈椎可发生脊椎滑脱，主要症状为疼痛，亦可表现为吞咽困难，多发生在颈6，滑脱甚少超过1，峡部不连可为两侧或单侧，可同时伴有脊柱裂。罕见情况下，峡部可变细长而未断裂，屈伸动态X线像显示不稳。g. 颈肋颈肋分为四类：颈肋短小，刚超过横突；颈肋超过横突较多，末端游离，或与第1胸肋相连接；颈肋几乎完整，并以纤维带与第1胸肋的肋软骨相连接；颈肋完整，并以肋软骨与第1胸肋的肋软骨相连接。第二节 颈前部软组织解剖1. 颈部皮神经a. 颈部皮神经全为颈丛分支，均由胸锁乳突肌后缘中点显出。b. 重要的分支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经和锁骨上神经（图133）。c. 枕小神经在胸锁乳突肌后缘上中1/3交点处显出，在此与副神经相钩绕向上后行，此神经分布于枕部外侧之皮。d. 耳大神经在枕小神经起端附近，越胸锁乳突肌浅面上行，至耳附近之皮，它走行的路径和颈外静脉平行。e. 颈皮神经向前横越胸锁乳突肌分为二支，布于颈前外侧之皮和舌骨周围之皮。f. 锁骨上神经在颈皮神经之下，分为内、中、外之支，内侧支向下越过胸锁乳突肌的下部，中间支下行越过锁骨，外侧支向下外行，越过斜方肌至肩部。偶尔锁骨上神经的分支可穿过锁骨中部的孔道而引起神经症状。2. 胸锁乳突肌（副神经、C2-4）a. 胸锁乳突肌为颈部的重要标志，作为颈前后三角的分界，颈后三角甚多重要组织即由其后缘穿出（图1-38）b. 胸锁乳突肌的前缘自乳突尖至胸骨头起点内侧，长157.810.9mm，后缘自乳突尖至锁骨头起点外侧，长133.912.7mm45。胸锁乳突肌的浅层为颈筋膜和颈阔肌所覆盖。c. 胸锁乳突肌的起止点（a）. 胸锁乳突肌有两个头：胸骨头呈腱性，较窄，起自胸骨上缘的前面；锁骨头呈肌性，较宽，起自锁骨内侧部，肌纤维斜向外上，止于乳突和上项线。锁骨头的纤维发出后，逐渐走在胸骨头的深面，为胸骨头所覆盖，但两头的肌纤维在下2/3为结缔组织间隔所分开，在上1/3相互愈着，两头可分离的长度为76.114.9mm。（b）. 胸锁乳突肌除止于乳突外，尚伸延至上项线的外侧，比较宽，肌纤维也并不完全在一层。胸锁乳突肌的神经支配d. 胸锁乳突肌受副神经及C2-4前支支配（图1-39）。副神经有两个根，即延髓根及脊髓根，前者与迷走神经的运动核共同起源于延髓的疑核；后者的神经核位于脊髓灰质前角侧部，众多之脊髓根位于齿状韧带及颈神经后根之间，脊髓根最下的神经根向下延伸至第5-6颈髓节水平，但可高至第3颈髓节。e. 胸锁乳突肌的功能两侧胸锁乳突肌一同收缩时，能使颈后伸仰头，上端固定时能提起胸前壁；如一侧胸锁乳突肌收缩，则屈头至本侧，面部转向对侧。头部正常姿势即靠颈部两侧肌肉的平衡共同维持。3. 斜角肌, 在前、中、后三斜角肌（图142）。斜角肌的起止点及功能:a. 前斜角肌的全部皆位于胸锁乳突肌的深面，由四条肌束起于第36颈椎横突前结节，其纤维向下而微外，止于第1肋骨内侧缘和斜角肌结节。前斜角肌下部渐成腱性，虽较薄，但甚为坚韧。偶尔前斜角肌与锁骨下动脉相邻处的肌纤维可呈纤维化而使动脉受压。b. 中斜角肌起于第1或第2至第6颈椎横突后结节，止于第1肋骨上面锁骨下动脉沟之后。c. 后斜角肌在中斜角肌的深面，起于第46颈椎横突后结节，止于第2肋骨。前、中斜角肌的止点常有变异，或呈镰状（图143），或互相重叠，呈V形（图144），均可挤压锁骨下动脉及臂丛。有时还可出现小斜角肌，起自第7颈椎横突，止于第1肋骨（图145）。d. 前斜角肌后缘、中斜角肌前缘和锁骨构成斜角肌三角。三角前缘长58.81.97mm，距胸锁关节54.810.84mm，距胸锁乳突肌后缘14.921.03mm，距颈6横突52.951.19mm，底上2cm皮肤距臂丛深度为25.50.48mm。三角后缘长60.181.14mm。三角的底宽19.410.34mm48。e. 前、中斜角肌由椎前筋膜发出的筋膜包裹，分为二层，以后又在斜角肌的外缘融合，形成一个密闭的斜角肌间隙。此间隙自颈椎横突至腋窝远侧几个厘米，包含臂丛及锁骨下动脉（图1-46）。f. 臂丛经过斜角肌三角的外上方，在底上2cm处，前后跨度为15.300.48mm。锁骨下动脉斜过三角的前下方，在底上2cm处，前后跨度为8.80.46mm。g. 在前、中、后三斜角肌皆由第4、5或第6颈神经支供给，能提第1及第2肋骨，止端固定时，则能屈头至颈之本侧。h. 三斜角肌中，以前斜角肌最为重要，它是颈部的重要标志，肌之浅面有膈神经，自外上斜向内下，由其外侧缘穿出者，上有臂丛，下有锁骨下动脉第三段，在它下部浅面横过者有锁骨下静脉，在左侧尚有胸导管经其下部的浅面。4. 颈、胸、腋区有三个连续的狭窄通道，即肋斜角肌裂孔、上部胸廓出口和肋锁通路。在构成这些通道的骨性支架结构中，肩胛骨是活动骨，而第1肋骨参与每个通道，其改变必然影响三个通道。5. 胸廓出口（或上口）的界限，a. 外为第1肋骨，b. 前为第1肋软骨及胸骨柄，c. 后为第1肋骨小头及第1胸椎体，d. 此出口主要为肺尖所占据，上肺沟为锁骨下动脉在胸膜项越过肺尖时形成的沟。上肺沟瘤（或称Pancoast氏瘤）即位于此处。e. 胸廓出口其他结构从前向后为：锁骨下静脉、颈内静脉、膈神经、迷走神经、锁骨下动脉、颈总动脉、喉返神经、颈8胸1神经、交感链及星状神经节。6. 胸廓出口综合征（Thoracic Outlet Syndrome）系指胸腔上口处血管、神经受压而产生不同程度症状的总称，包括前斜角肌综合征或颈肋综合征。a. 主要病因为（a）.骨性畸形（如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨畸形）;（b）.或软组织因素（如斜角肌先天性束带、斜角肌痉挛、锁骨下肌或颈部迷走神经压迫、肋锁间隙，斜角肌间间隙狭窄等）；（c）.陈旧性锁骨骨折畸形愈合或骨痂过多，也可引起（图1-48）。（d）.此处肿瘤可引起广泛疼痛，刺激支配胸膜壁层的上部肋间神经可引起冈上部及锁骨上部疼痛，如累及膈神经，可引起第34皮节疼痛及膈肌功能障碍。（e）.交感链及星状节被累及时，可引起Horner氏综合征。b. 临床表现 a. 患者主诉常不太明确，一般有颈部间隙歇性疼痛、麻木及手的尺侧发凉，有时并累及前臂、肩胛部及胸壁，b. 患者手臂位置的改变可产生手的外观改变，如发白、紫绀及多汗，严重者可能有肌肉萎缩及指尖坏死，c. 随年龄增长而发生的身体姿态改变，如垂肩、头部向前、脊柱后凸或侧凸等均能促使症状发展。d. 检查时如使上肢过度外展，患者桡动脉搏动消失且症状出现时，可协助诊断，e. 应与颈椎骨关节炎、颈椎间盘突出及神经紧张状态相鉴别，某些手术如切除颈肋及切断前斜角肌等可解除神经血管的压迫。c. 发病机理 通过临床观察，发现第1肋骨在神经血管受压的机理上起重要作用，它好比剪刀的一页，其他结构包括锁骨、颈肋、增长的第7颈椎横突、斜角肌和骨性突起为另一页，将血管神经钳夹其间而出现症状。7. 前斜角肌综合征。a. 前斜角肌将锁骨下动脉和臂丛向第1肋骨挤压，也可能向颈肋的纤维带延长部挤压。b. 前斜角肌过度发育或肩胛带下垂均可引起此症。c. 胸肋骨高位固定、臂丛低位起始以及前斜角肌痉挛而牵引第1肋骨时可引起同样症状。d. 颈肋所产生的症状与前斜角肌综合征极为相似，后者往往即由于颈肋引起。e. 颈肋本身一般并不引起任何症状，如不占据斜角肌间隙或胸廓出口，不致使锁骨下动脉和臂丛遭受压迫（图149）。颈肋的长短不一，短小颈肋其前端常有一纤维带与第1肋骨相连，如纤维带较短，常不出现症状（图150）；纤维带较长，则可造成神经挤压（图151）。颈肋亦可长而大，几乎如一完整的肋骨，可引起或不引起锁骨下动脉及臂丛受压（图152）。f. 前斜角肌综合征有可能是颈肋所产生的症状，最常见的是疼痛，旋转患者的头部或用力向下拉肩部可增加疼痛，上肢的感觉可过敏、异常或消失，手指坏死或血管舒缩障碍，受臂丛特别是C8及T1合成的下干最易累及，故尺神经所支配的肌肉可发生萎缩。g. 血管的症状可因血流障碍引起，如锁骨下动脉被压于前斜角肌与颈肋和臂丛之间，亦可因锁骨下动脉或其分支发生器质性变化或交感神经障碍引起。如颈肋长度超过5cm，将锁骨下动脉和臂丛神经推向上方，胸部因增加一肋而变长，锁骨下动脉弓的位置较高而曲度尖锐易引起外伤。8. 颈肋所以会引起症状，解剖上有三种原因：颈部解剖异常：如颈段脊柱较长、锁骨下动脉位置较高、颈后三角基底的宽度减小以及前斜角肌和中、后斜角肌间距离变短，因此锁骨下动脉和臂丛通过的间隙也就减小。这种情况下，如有颈肋存在，臂丛必然向前移拉，而锁骨下动脉被夹在臂丛和前斜角肌之间，无退让余地；肩胛带下倾：可增加对臂丛的牵引，诱发或加重症状；前斜角肌肥厚，可能压迫锁骨下动脉而产生症状。9. 椎动脉 a. 起于锁骨下动脉的后上部，正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙，b.上行进入第6颈椎横突孔，少数也可经第5、第4、第3或第7颈椎横突孔进入。c. 椎动脉至第2颈椎水平位于颈神经之前及横突间肌的内侧，及至环椎的横突孔，呈锐角向后，并围绕环椎上关节面的后外侧向内，经环椎侧块后方的椎动脉沟进入椎管（图163）。d. 椎动脉随后经枕骨大孔入颅，穿过蛛网膜，在脑桥下缘左右汇合形成基底动脉，和颈内动脉形成大脑动脉环，供应脑后部及脊髓血运。e. 对颈段椎管各个节段，两侧颈部椎动脉各发出脊支，经椎间孔入椎管分为二支（a）.一支在颈椎椎体后面，与对侧同名支吻合，发小支至椎体及骨膜，并与上、下位同名动脉吻合；（b）.一支沿脊神经根内行，营养脊髓及其被膜。在延髓外缘，每侧椎动脉发出脊髓后动脉，沿脊髓后外侧面下降，在枕骨大孔另发一支，与对侧者相汇合，形成脊髓前动脉，沿脊髓前面下行。f. 椎动脉在上颈区有三个弯曲，分别位于颈2-3横突之间、环椎侧关节和环椎侧块之后。环枢部椎动脉的弯曲大部分呈向外的“C”形，少数呈“S”形。g. 正常上颈区椎动脉三个弯曲可能是适应环枢部复杂旋转运动的功能上的需要，对颈部动脉血流起一定代偿作用。然而，异常或过度弯曲可使椎动脉增长。例如，椎间盘退变后，颈段脊柱缩短，颈曲变直；或老年人动脉硬化，血管壁弹性降低，均可使椎动脉相对增长。h.基底动脉并非全是直行，只有当左右椎动脉等大时才如此，约半数呈不同程度弯曲，如左侧