深静脉置管术.ppt

崛起中的 湖南省人民医院 中心静脉置管术湖南省人民医院刘景诗 中心静脉置管术无论是在麻醉科 还是其他临床科室的运用愈来愈广泛 尤其是在急救医学 在许多大医院逐步取代静脉切开 我院从96年开始 基本取消了静脉切开 它的价值已得到了我院广大同仁的认可 今天我主要介绍中心静脉置管术的适应症 常用静脉的穿刺方法 并发症等 一 适应症1 体外循环下各种心血管手术2 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3 严重创伤 休克认及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4 需长期高营养治疗或静脉抗生素治疗5 研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6 经静脉放置心脏起博器 临时的或永久的 二 静脉选择及其解剖中心静脉置管术有许多选择的途径 而同一途径又可有不同的操作方法 对特殊病人很难讲有最适宜 最方便的途径 实践中 通常依术者的经验 器械而选择方法 一 颈内静脉颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续 于颅底出颈静脉孔成为颈内静脉 在颈部颈内静脉全程由胸锁突肌覆盖 上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧 中部位于胸锁乳突肌锁骨头的下面 颈总动脉的前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉的合成无名静脉入上腔静脉 成人颈内静脉颇粗 当扩张时直径达2cm 右侧颈内静脉和上腔静脉几乎成一直线 加之胸导管位于左侧 以及胸膜顶右侧又低于左侧 这是临床上多选右颈内静脉置管的原因 二 锁骨下静脉锁骨下静脉位于锁骨上三角下部 该三角内缘为胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘 下缘为锁骨的中1 3段 外侧缘为斜方肌的前缘 在第一肋的外侧缘 腋静脉延续为锁骨下静脉 由此向上弓形跨越第一肋 然后向内 向下 穿过前斜角肌 在第一肋的附着点进入胸腔 在胸锁关节后与颈内静脉的合组成无名静脉 进入纵隔 并与对侧同名静脉汇合 组成上腔静脉 该静脉成人长约3 4cm 粗约1 2cm 且周围组织使其持续充盈 即使严重虚脱时也是如此 严重休克的患者 外围血管及颈静脉都强烈地收缩 在这种情况下 该静脉可能是唯一的穿刺插管途径 并能满足快速输液的要求 而且术中也易于麻醉师操作 三 颈外静脉颈外静脉由面后静脉的后根和耳后静脉汇合而成 该静脉收集部分面深层和颅外大部分血液 从下颌角处转向颈部 斜跨胸锁乳肌 于锁骨中点后方汇入锁骨下静脉 该静脉形态变异较大 且在锁骨上方4cm处及与锁骨下静脉汇合部 各有一对静脉办 自然变异和疾病原因使得颈外静脉的充盈程度出现明显差异 四 其他静脉大隐静脉 股静脉 贵要静脉下肢静脉分为深 浅静脉 浅静脉位于皮下组织中 大隐静脉及其属支为大的浅静脉 大隐静脉起始于足部沿大腿内侧上行 径卵圆孔 注入股静脉 下肢深静脉与同名动脉伴行 股静脉为大的深静脉 与股动脉相伴而行 在腹股沟韧带水平移行为髂外静脉 在股三角中 股静脉位于鞘之中部 内侧为股管 外侧为股动脉 大隐静脉及其属支于腹股沟韧带下方注入股静脉 股神经位于股动脉之外侧 股静脉与皮肤之间为深 浅筋膜 其中包括淋巴结 浅表神经 股动脉的分支注入静脉之前的大隐静脉 三穿刺径路 一 颈内静脉颈内静脉穿脉穿刺点依个人习惯而异 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系 分为前路 中路 后路 1 前路 病人仰卧 头低位 右肩部垫起 头后仰 面略转对侧 以左手食指和中指在中线旁开3cm 于胸锁乳突中点前缘相当于甲状软骨上缘水平及触摸颈总动脉博动 并将其推向内侧 离颈总动脉外缘0 5cm处进针 针干与皮肤呈30 40 角 针尖指向同侧乳头 或锁骨中 内1 3交界处 此路气胸出现的可能小 易误伤动脉 2 中路 以胸锁乳突肌三角顶点为进针点 该点距锁骨上缘3 5cm 针干与皮肤呈30 角 与中线平行 针尖直指同侧脚跟 如未成功 将针尖退至皮下再向外偏斜10 左右 如遇三角显示不清 可触摸锁骨切迹 在其上方1 1 5cm处进针 方向与中线平行或针尖指向脚跟 进针2cm左右即可成功 3 后路 在胸锁乳突肌的后外缘中 下1 3交点或锁骨上缘3 5cm处进针 针干保持水平 针尖指向胸骨上窝 穿刺不宜过深 易损伤颈总动脉 甚至穿入气管 二 锁骨下静脉1 锁骨上路 病人取仰卧头低位 15 30 在肩部垫高 头偏向对侧 使锁骨上窝显露出来 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘 锁骨上缘约1 0cm处进针 针干与身体正中线 或与锁骨 呈45 角 与冠状面保持水平或稍向前呈15 角 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进且边进边抽回血 直到有暗红色血出现为止 经确定证实在静脉内便可置导管 置导管的方法有两种 1 外套管针直接穿刺法 根据病人年龄情况选用适当型号的外套管针 成人可选用16 14号 儿童可用20 18号 直接穿刺 当穿中静脉后再向前进3 5mm而后撤出针芯 将外套管旋转送入血管内 2 钢丝导入法 穿刺成功后将钢丝送入静脉 撤出金属穿刺针 而后将相应型号的导管送入静脉 而后用缝线将导管固定在皮肤上再用皮肤保护膜加固 2 锁骨下路 病人取仰卧位 右上肢垂于体侧 略向上提肩 使锁骨与第1肋之间的间隙张开便于进针 右肩可略垫高 也可不垫 头低位 15 30 从锁骨中 内1 3交界处 锁骨下缘1 1 5cm处进针 针尖指向锁骨上窝 针体与胸壁皮肤夹角小于10 紧靠锁骨内下缘徐徐推进 进针过程中边进轻轻回抽 当有暗红色血液出现时停止 证实穿刺成功后即置管 三 股静脉 以左手食指和中指触摸股动脉 在其内侧0 5cm处进针 针尖指向头侧 针干与皮肤呈30 角 四 颈处静脉 助手压迫颈外静脉近心端 针尖与血管走向平行 针干与皮肤夹角15 30 五 注意事项1 用外套管针时皮肤戳口要够大 以免套管口裂开2 建议先使用小针头试穿定位 但正式穿刺时 进针应较试穿要深 3 应掌握多种穿刺途径 不可单一强调某种途径 免反复穿刺损伤局部组织和形成血肿 4 穿刺过程中若要改变方向 必须将针尖退至皮下 否则易损伤血管 5 穿刺成功后 应将导管内气体抽出反复注入盐水 以防血液凝团6 固定导管缝针时 缝针方向应与导管平行 切不可横跨导管 以免扎破导管 四 并发症及其预防1 气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有穿破胸膜的可能 是较常见的并发症 锁骨下路途径其气胸发生率2 10 若在穿刺过程中出现呼吸困难 同侧呼吸音减低 应考虑气胸 小的刺破口可自行愈合 只形成局限性气胸 无临床症状 若刺破后行正压通气 有可能形成张力性气胸 其预防措施为1 掌握好进针的方向和深度 2 穿刺时嘱病人尽量屏气 机械通气时潮气量应调节适度 3 因右侧胸膜顶比左侧低 应尽量选择右侧穿刺 2 血胸 穿刺过程中深静脉或锁骨下动脉壁撕破 同时又穿破胸膜 血液由此入胸腔 而形成血胸 预防 穿破血管后 尽量压迫止血 防止穿破胸膜3 液胸 无论是何种途径置管 在送管时将导管穿破静脉而送入胸腔 此时液体都输入胸腔 其表现为 从此通路用药无效 中心静脉压为负压 回抽无回血 处理 降低输液瓶的高度 使之低于心脏水平 尽量引流出液体 4 空气栓塞 较凶险的并发症 若静脉系快速误入100ml空气就会足以致命 预防 体位采取头低位 尤其是低血容量患者 可嘱病人深呼吸后屏气 尽量采用封闭式套管针 减少与大气相通的机会 5折管 由导管质量差 置管部位活动频繁 使其导管折断 预防 少用劣质导管 固定牢固 6 心肌穿孔 由于导管送置过深 导管质地硬而损伤心肌 最严重时可出现心包填塞 留置中心静脉的病人突然出现紫绀 面颈静脉怒张 恶心 胸骨后和上腹痛 不安和呼吸困难 继而低血压 脉压变窄 奇脉 心动过速 心音低远都提示有心包填塞