上腔静脉人造血管置换术PPT课件.ppt

上腔静脉人造血管置换术治疗肺癌 2 上腔静脉阻塞综合征 superiorvenacavasyndrome SVCS 是由于各种病因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞 导致上腔静脉系统血液回流受阻 出现上肢 颈和颜面部发绀 水肿 以及上半身表浅静脉曲张的一组临床综合征 造成SVCS的病因可分为3类 1 恶性病变 是SVCS的主要原因 其中肺癌占首位 2 良性病变3 医源性因素 3 肺癌合并上腔静脉阻塞综合症 临床上并不少见 肺癌一旦出现上腔静脉阻塞综合症 预后极差 绝大多数患者在3个月内死亡 常规地放 化疗效果差 外科旁路手术或经皮穿刺放置血管内支架 虽能暂时缓解上腔静脉梗阻 但患者多在短期内因上腔静脉梗阻加重或肺癌转移死亡 4 上腔静脉上接左右无名静脉 下汇入右心房 全长约7 8cm 奇静脉是上腔静脉最大的属支 向上进入上腔静脉中段 上腔静脉与下腔静脉之间有4条主要的侧枝循环 奇静脉 半奇静脉 胸廓内静脉 椎静脉和胸腹壁浅静脉 正常上腔静脉解剖 5 正常上腔静脉解剖 6 肺癌直接侵犯或转移淋巴结压迫上腔静脉 使上腔静脉梗阻 上腔静脉回心血流受阻 上腔静脉压增高 颅内静脉压增高和颅内压增高 上腔静脉血栓 癌栓形成 上腔静脉与下腔静脉之间侧枝循环形成 病理生理改变 7 肺癌伴SVCS的临床表现取决于上腔静脉的阻塞部位 程度 范围 发生速度及侧枝循环状况 一 原发肺癌的临床表现二 SVCS的主要表现不同程度的呼吸困难 神经系统症状 面部 颈部和上肢水肿 颈部和胸壁静脉扩张 胸腔积液 乳糜心包积液 乳糜胸 临床表现 8 经双侧上肢浅静脉注射造影剂 可显示双侧无名静脉及上腔静脉的受侵情况 能较清楚显示肺部包块情况 上腔静脉狭窄 狭窄远端扩张 上腔静脉梗阻部位 梗阻近心端上腔静脉不显影或显影淡 侧支静脉血管显影 扩张 扭曲 胸部强化CT扫描征象 9 显示上腔静脉狭窄 梗阻部位 显示上腔静脉梗阻程度 显示上腔静脉侧支循环情况 上腔静脉造影 10 肺癌侵犯上腔静脉致上腔静脉梗阻 远端静脉扩张 上腔静脉壁增厚 腔狭窄 上腔静脉侧支循环开放 侧支静脉扩张 扭曲 胸部MRI征象 11 内脏功能能耐受本手术者 经临床检查 CT或MRI及全身同位素骨扫描 确定肺癌局限在一侧胸腔 无对侧纵隔淋巴结和远处转移者 为非小细胞肺癌者 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者 手术指征 12 明确诊断 确定肺癌局限于右侧胸腔 胸部增强CT MRI和上腔静脉血管造影以确定上腔静脉受侵的部位 范围及狭窄程度 控制呼吸道感染 戒烟 抗生素治疗 局部和全身 改善全身情况 鼓励患者做一定量的活动和肺功能锻炼 改善心肺功能适当利尿和抗凝治疗 术前准备 13 原发病灶检查 胸部强化CT 纤维支气管镜检查 转移灶搜索检查 头颅MRI 上腹部 肾上腺强化CT 骨扫描 脏器功能能否耐受手术检查 血象 凝血功能 肝肾功能 血糖 心肺功能 肺功能检测 吸氧前后血气分析评价换气功能 心电图 既往有冠心病或心律失常等心脏病史者 选作动态心电图 超声心动图等评价心脏功能 常规检查 14 呼吸系统准备 对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义 控制呼吸系统感染 痰细菌 真菌培养以针对性应用抗生素 雾化吸入 解痉治疗 改进支气管引流 禁烟和口腔卫生 15 禁烟和口腔卫生 许多病人戒烟后痰量明显减少 咳嗽减轻 呼吸道大为清净 术后呼吸道并发症明显减少 一般需戒烟2周以上 健康宣教 加强口 鼻及牙齿等卫生处理 给予必要的治疗 16 循环系统疾病 高血压 冠心病等 糖尿病 放化疗后的肿瘤病人 放化疗结束1个月左右可安排手术 特殊疾病的准备 17 病人思想准备 做好解说工作 适当介绍病情和手术方法 说明术后可能出现的情况 术前练习在床上大小便 教会病人正确有效的咳嗽 咳痰 18 全麻 双腔插管 上腔静脉至股静脉体外转流或放血 控制CVP 50cmH2o 半量肝素化抗凝 0 5mg kg 从上腔静脉导管内缓慢滴注肝素生理盐水 5mg 100ml 上腔静脉重建完成后测ACT 根据ACT值予鱼精蛋白 上腔静脉重建结束后利尿 控制输液量和输液速度 麻醉处理 19 右全肺切除加全上腔静脉切除 人造血管上腔静脉重建术支气管肺动脉袖状成形右肺中上叶切除加全上腔静脉切除 人造血管上腔静脉置换重建术支气管肺动脉袖状成形右上叶切除加全上腔静脉切除 人造血管上腔静脉置换重建术 手术方式 20 气管内插双腔管 静脉 吸入麻醉 上腔静脉内置漂浮导管 常规肺切除 标准开胸径路 切开心包 探查心包内上腔静脉受侵情况 在心包内解剖右肺动脉总干 心包外解剖右肺下叶动脉 分别绕过阻断带 阻断右肺动脉近心 远心端 分别切断近远心端 手术方法 21 解剖 结扎 缝扎 切断右上肺静脉干 解剖左 右无名静脉 心包内上腔静脉 分别置阻断带 解剖奇静脉弓 分别结扎 缝扎 切断奇静脉弓近 远心端 经漂浮导管向上腔静脉内注射肝素1500u 阻断左右无名静脉 心包内上腔静脉 切断上腔静脉近心端 22 4 0带针线缝合上腔静脉近心端 4 0带针线连续外翻缝合 将人造血管远心端与左右无名静脉开口处上腔静脉行端端吻合 吻合结束后松开左右无名静脉阻断带 使人造血管内充满血液 排除管腔内空气 用无损伤血管钳钳夹人造血管 用心耳钳钳夹右心房壁或右心耳 切开右心房 剪断心房腔内的肌小梁 肝素生理盐水冲洗右心房切口 23 将人造血管远心端与右心房行端侧吻合 缝合最后2针前松开人造血管阻断钳排气 用抗癌药生理盐水浸泡 冲洗心包和胸膜腔数次 电凝心包切缘 心包缺损不加处理 24 游离右主 右中间支气管 分别切断右主 右中间支气管 移去右上肺叶及上腔静脉 3 0带针线间断缝合 行右主 右中间支气管端端吻合 25 4 0带针线连续缝合 行右肺动脉总干 右下叶或右基底动脉干端端吻合 缝合最后2针前松开近端阻断带 排除血管腔内的空气 胸腔内置生理盐水 麻醉师膨肺检查支气管吻合口无漏气后 用带蒂胸膜或心包片包绕支气管吻合口 清扫各组淋巴结 银夹标记 26 27 加强呼吸力学和血流动力学监测 应用漂浮导管监测CVP 心输出量等 控制静脉输液量和速度 每天液体负平衡500 1000ml 补充胶体液 限制晶体液输入 利尿治疗 速尿10mg每天2 3次 连用2 3天 围术期监测处理 28 关于全上腔静脉切除人造血管重建术后的抗凝治疗问题 尚无统一标准 术后立即开始潘生丁 低分子干素抗凝治疗 拔除胸腔引流管后 用华法令抗凝治疗 将凝血酶原时间延长1 3 1 5倍 实行终身抗凝治疗 术后抗凝治疗 29 上腔静脉阻塞综合征的病人 静脉输液通路一般选择经下肢血管 这涉及上腔静脉压和人造血管感染的问题 术前 术后早期 术后远期 围术期静脉输液通路选择 30 手术结束至护送回病房 生命体征稳定 带气管插管回SICU 确保胸腔引流管通畅 水封瓶密封 严密观察生命体征 备氧气和急救设备 回病房途中暂时夹闭引流管 回病房后立即开放 31 注意事项 对于肺泡有大量漏气的病人 如果转运时间长 须警惕张力性气胸的发生 必要时开放水封瓶 搬送全肺切除或年老体弱的病人时动作应该轻柔缓慢 以防发生纵隔突然移位 体位性低血压以致心跳骤停等 手术结束至护送回病房 32 术后早期监护 回病房后立即检查生命体征 各引流管是否通畅 吸氧 呼吸机辅助呼吸 预防意外性拔管 生命体征监护 注意观察胸液引流量和色泽 进行性血胸 保证静脉输液通畅 根据病情调整输液速度 出入量控制 神志观察 33 保持胸腔负压引流 术后常规放置胸腔闭式引流 引流装置 单瓶 双瓶 三瓶负压胸腔引流装置 34 保持胸腔负压引流 注意事项 水封瓶与床面高低至少相距60cm 水封瓶不宜太小 玻璃管没入水中不宜太浅 2 5cm 经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动 挤压胸腔引流管保持通畅 如引流管气泡排出不断 可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在 应予纠正 准确记录胸液引流量和颜色变化 全肺切除术后胸腔闭式引流管夹闭 根据气管位置开放胸腔引流管 保持气管位于正中偏患侧 35 术后胸腔出血及其处理 剖胸止血的指征 进行性血胸胸腔出血每小时超过200ml 连续3h无减少趋势 或胸腔出血每小时超过300ml 连续2h无减少趋势 经大量输血而生命体征无明显改善 估计胸内有大量积血者 观察的重点是 血性胸水的性质和出血的速度 而不是血性胸水的总量 36 体位 先取平卧位 待清醒后血压 脉搏平稳时再取半卧位 气管手术除外 卧床期间应在床上活动 经常改变体位 一侧全肺切除的病人 术后24小时以后应定期使病人向术侧卧位 37 术后止痛 疼痛严重程度 后外侧切口 前外侧切口 胸骨正中切口 止痛有利于减少各种并发症 尤其是肺部并发症 术后7 10天应用止痛药极少成瘾或药物依赖 镇痛泵 胸部硬膜外阻滞 38 术后饮食营养和补液 所有病人手术当天均应禁食 肺和纵隔手术病人第二天可随意进食 一般可拔管后8小时进少量流质 术后补液 1000 1500ml 以后可减至500ml 控制静脉输液量和速度 适当利尿 每天液体负平衡500 1000ml 静脉补液 维持水电解质平衡 补充维生素 必要时输血 血浆 白蛋白 复方氨基酸 脂肪乳等 39 呼吸道护理 呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种 也是60岁以上病人第二位最常见的死因 术后多种因素导致肺不张 造成肺活量减少 肺内动静脉分流增加 氧合减少 其临床影响取决于心肺功能储备 肺部感染 尤其是支气管肺动脉成形术后 放化疗后的病人易并发 40 呼吸道护理 具体措施及注意事项 1 胸腹带包扎不宜太紧 以免影响通气 2 吸入的氧气必须湿化温暖 面罩供养可提高吸入氧浓度 有低氧血症时 可面罩与鼻导管两路给氧 3 痰液粘稠者 可应用超声雾化吸入 并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出 41 4 鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽 咳痰 5 痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰 对心肺功能不全者 吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间 间歇时用此导管供氧 交替进行 6 若以上治疗无效 病人出现肺不张 应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效 7 气管插管 呼吸机治疗 用于呼吸功能不全 ARDS 需辅助呼吸的病人 经口气管内插管一般维持3天左右 经鼻气管内插管可维持1周左右 注意积极清除插管和气管内分泌物 呼吸道护理 42 8 气管切开术指征 喉头水肿有严重呼吸道梗阻 气管软化或外表压迫 呼吸道不能维持通畅 呼吸道内大量分泌物 病人无力咳出 行各种治疗只能短时间奏效者 呼吸功能衰竭 需用较长时间呼吸机辅助呼吸的病人 呼吸道护理 43 心律失常和心力衰竭 心律失常 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20 70岁以上高达40 窦性心动过速是术后最常见的心律问题 病因 疼痛 缺氧和失血造成的低血容量 也与心脏神经丛损伤有关 处理 对症处理 排除心功能不全 可予倍他乐克治疗最常见的真正的心律失常是房颤和房扑 治疗 转律首选可达龙 控制心室率可选用钙离子拮抗剂 受体阻滞剂和西地兰 室性心律失常以室早多见 治疗首选利多卡因 44 心律失常和心力衰竭 心力衰竭 心功能减退 肺动脉高压和液体超负荷是最常见的原因临床表现 心累 气促 心率快 双肺湿罗音 胸片显示肺充血 治疗 强心 利尿 扩血管 严格限制液体入量 有时需辅助呼吸临床上不明显的心力衰竭是常见的 要引起重视 45 1 术前新辅助化疗2 术后放化疗 在行术后放化疗的同时 应注意免疫治疗和支持治疗 一般术后化疗4 6个周期 放疗时间选择在术后