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1 局部解剖学 上肢 2 第七章上肢重点内容 腋部 腋腔的构成及主要内容腋淋巴结的分群 各群的收纳范围及淋巴回流概念 锁胸筋膜 三边孔 四边孔 腋鞘臂和前臂 臂和前臂内 外侧肌间隔和骨筋膜鞘的形成及其内容肘窝的境界和内容前臂屈肌后间隙的位置与交通概念 肱骨肌管 肌腱袖 鼻烟窝手部 腕 掌部深筋膜形成的结构手背深筋膜的区分 间隙及临床意义掌中间隙 鱼际间隙和指髓间隙的位置 内容和交通概念 屈肌支持带 伸肌支持带 腕管 掌浅弓 掌深弓 3 第一节概述一 境界与分区 自学 二 表面解剖 4 1 解剖学 鼻烟窝 拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间 近侧为桡骨茎突 窝底为手舟骨和大多角骨 窝内有桡动脉通过 5 三 上肢的轴线及提携角 Carringangle 正常 10o 15o肘外翻 大于15o直肘 0o 10o肘内翻 小于0o 10o 6 7 第二节肩部分为腋区 三角肌区和肩胛区一 腋区腋窝 四棱锥体形的腔 一 腋窝的构成一顶一底四壁 8 1 腋窝顶 锁骨中1 3 第1肋外缘 肩胛骨上缘 2 腋窝底 皮肤 浅筋膜 腋筋膜 9 3 四壁 前壁 后壁 内侧壁 外侧壁 1 前壁 由胸大 小肌 锁骨下肌和锁胸筋膜 三肌一膜 锁胸筋膜 位于锁骨下肌 胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜 有头静脉 胸肩峰血管和胸外侧神经穿过 10 Theanteriorwall 11 3 前壁 胸大 小肌 锁骨下肌 锁胸筋膜 三肌一膜 顶 锁骨中1 3 第一肋外缘 肩胛骨上缘 2 底 皮肤 浅筋膜 腋筋膜 12 13 4 后壁 肩胛下肌 大圆肌 背阔肌 肩胛骨 三肌一骨 三边孔 四边孔 境界 上界 小圆肌和肩胛下肌下界 大圆肌外侧界 肱三头肌长头 通过结构 旋肩胛血管 境界 上界 小圆肌和肩胛下肌 下界 大圆肌内侧界 肱三头肌长头 外侧界 肱骨外科颈 通过结构 腋神经 旋肱后血管 14 四边孔 三边孔 境界 上界 小圆肌和肩胛下肌下界 大圆肌外侧界 肱三头肌长头 通过结构 旋肩胛血管 15 四边孔 四边孔 境界 上界 小圆肌和肩胛下肌 下界 大圆肌内侧界 肱三头肌长头外侧界 肱骨外科颈 通过结构 腋神经 旋肱后血管 16 四边孔 桡神经 17 3 内侧壁 前锯肌上四位肋肋间肌 两肌四肋 18 4 外侧壁 两肌一沟 喙肱肌肱二头肌肱骨结节间沟 19 二 腋窝内容 腋动脉 腋静脉 臂丛 腋淋巴结 结缔组织等 1 腋动脉 以胸小肌为标志分为3段 第一段 第一肋外缘与胸小肌上缘之间 第二段 位于胸小肌后方 第三段 胸小肌下缘与大圆肌下缘之间 20 前方 锁胸筋膜 穿锁胸筋膜的结构 锁骨下肌 胸大肌及其筋膜 浅筋膜 皮肤 1 腋动脉第1段毗邻和分支 21 后方 臂丛内侧束 胸长神经 前锯肌 第一肋 外侧 臂丛外侧束和后束 内侧 腋静脉 胸上血管 尖淋巴结 分支 胸上动脉 22 23 1 腋动脉第2段毗邻和分支 前方 胸小肌 胸大肌 浅筋膜 皮肤 后方 臂丛后束 肩胛下肌 外侧 臂丛外侧束 内侧 臂丛内侧束及腋静脉 分支 胸肩峰动脉和胸外侧动脉 24 胸肩峰动脉穿锁胸筋膜后 分支营养胸大 小肌 三角肌和肩峰 胸外侧动脉在腋中线前方 沿前锯肌表面下行 营养该肌 25 3 腋动脉第3段毗邻和分支 前方 正中神经内侧根 旋肱前血管 胸大肌 深筋膜 浅筋膜 皮肤 后方 桡神经 腋神经 旋肱后血管 外侧 正中神经外侧根 正中神经 肌皮神经 肱二头肌短头 喙肱肌 内侧 尺神经 前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经 腋静脉 26 分支 1 肩胛下动脉 2 旋肱前动脉 3 旋肱后动脉 胸背动脉旋肩胛动脉 去岗下窝 27 2 腋静脉 位于腋动脉内侧 两者间有 臂从内侧束 胸内侧神经 前臂内侧皮神经和尺神经 内侧有 臂内侧皮神经 28 3 臂丛锁骨下部 1 外侧束 肌皮神经 胸外侧神经 至胸大 小肌 正中神经外侧根 2 内侧束 尺神经 胸内侧神经 至胸小肌 前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经 正中神经内侧根 3 后束 桡神经 腋神经 肩胛下神经 至肩胛下肌和大圆肌 胸背神经 至背阔肌 29 3 臂丛 brachialplexus 三干六股三束 30 胸内侧神经 支配胸小肌臂内侧皮神经前臂内侧皮神经尺神经正中神经内侧根正中神经外侧根胸外侧神经 支配胸大 小肌肌皮神经桡神经腋神经肩胛下神经 支配肩胛下肌和大圆肌胸背神经 支配背阔肌 内侧束 外侧束 后束 锁骨上部 胸长神经 支配前锯肌 锁骨下部 正中神经 臂丛 31 32 4 腋淋巴结按部位分五群 1 外侧淋巴结 腋静脉远侧 2 胸肌淋巴结 胸外侧血管 3 肩胛下淋巴结 肩胛下血管 4 中央淋巴结 腋窝底 5 尖淋巴结 腋静脉近侧 淋巴引流胸肌淋巴结 外侧淋巴结 肩胛下淋巴结 中央淋巴结 尖淋巴结 锁骨下干 胸导管 左 或右淋巴导管 右 33 5 腋鞘 颈深筋膜的椎前筋膜向下外包绕腋血管和臂丛而成 6 腋窝蜂窝组织 沿腋鞘和神经血管与周围交通 34 二 三角肌区及肩胛区 一 三角肌区 1 浅层结构 臂外侧上皮神经 2 深层结构 腋神经 穿四边孔 在三角肌深方分2支 支配三角肌和小圆肌 旋肱前 后A与腋N伴行 35 二 肩胛区1 浅层结构 锁骨上神经 颈丛的分支 2 深层结构 斜方肌 背阔肌 冈上 下肌和大 小圆肌 肩胛切迹 肩胛上横韧带 肩胛上神经通过韧带下方 肩胛上血管通过韧带上方 分布于冈上 下肌 36 三 肌腱袖冈上 下肌 小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板 围绕在肩关节的上 后 前方 并与肩关节囊愈着称为肌腱袖 对肩关节起稳定作用 37 三 肩胛动脉网 1 肩胛上动脉 起自甲状颈干 经肩胛上横韧带的上方至冈上窝 2 肩胛背动脉 是颈横动脉的降支 沿肩胛骨内侧缘下降至冈下窝 3 旋肩胛动脉 位于肩胛骨周围 由3条动脉的分支互相吻合形成 38 第三节臂部 一 臂前区 一 浅层结构 1 浅静脉 头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 前臂正中静脉 贵要静脉 39 2 皮神经 臂外侧上 下皮神经 臂外侧皮肤臂内侧皮神经和肋间臂神经 臂内侧皮肤 40 二 深层结构 1 深筋膜和骨筋膜鞘 1 臂内 外侧肌间隔 2 臂前骨筋膜鞘 构成内容 臂肌前群 肌皮神经 正中神经 尺神经和桡神经的一段及肱血管 41 42 2 臂肌前群 肱二头肌 喙肱肌和肱肌 43 3 血管 1 肱动脉 走行分支 1 肱深动脉 伴桡N 2 尺侧上副动脉 伴尺N 3 尺侧下副动脉 2 肱静脉 两条 在臂中部有贵要V注入 4 神经正中神经尺神经桡神经肌皮神经 44 45 二 臂后区 一 浅层结构 有臂后皮神经 臂外侧上 下皮神经分布 前臂后皮神经在臂部通过 了解 3 肱骨肌管 桡神经管 由肱三头肌与肱骨桡N沟围成 内有桡N和肱深血管通过 二 深层结构1 深筋膜与骨筋膜鞘 臂后骨筋膜鞘 组成 内容 肱三头肌 桡N 肱深血管和尺N等2 臂肌后群 46 4 桡神经血管束 1 桡神经 在大圆肌下缘与肱骨交角处 伴肱深血管向外下进入肱骨肌管 至臂中 下1 3交界处与桡侧副动脉一起穿臂外侧肌间隔 达肘窝 2 肱深动脉 在肱骨肌管内分为桡侧副动脉 前支 和中副动脉 后支 3 肱深静脉 两条5 尺神经 伴行尺侧上副动脉 沿臂内侧肌间隔后方下行至尺神经沟 1 47 第四节肘部 一 肘前区 一 浅层结构 头静脉 前臂外侧皮神经位于肱二头肌腱外侧 贵要静脉 前臂内侧皮神经位于肱二头肌腱内侧侧 肘正中静脉肘浅淋巴结 肱骨内上髁上方 贵要V附近 48 上界 肱骨内 外上髁的连线下外侧界 肱桡肌下内侧界 旋前圆肌顶 皮肤 浅筋膜 深筋膜和肱二头肌腱膜底 肱肌 旋后肌和肘关节囊 二 深层结构1 筋膜 肱二头肌腱膜 肱二头肌腱膜部分纤维向内下发散并融入前臂内侧深筋膜形成 2 肘窝 1 境界 49 在肘窝外侧有1 桡神经行于肱肌与肱桡肌之间 约在肱骨外上髁前方分为浅支和深支 2 前臂外侧皮神经在肱二头肌腱外侧穿出深筋膜 2 内容 从桡侧向尺侧 肱二头肌腱 肱动脉 桡 尺动脉及其伴行的静脉 正中神经 肘深淋巴结 50 二 肘后区 一 浅层结构 二 深层结构 深筋膜 肱三头肌腱 肘肌 尺神经等肘后三角 肱骨内 外上髁 尺骨鹰嘴3点围成的三角区 肘外侧三角 肱骨外上髁 桡骨头 尺骨鹰嘴3点围成的三角区 其中心点为关节穿刺的进针点 伸肘时形成肘后窝 51 三 肘关节动脉网 了解 由肱动脉 桡动脉和尺动脉的7条分支吻合而成 尺侧下副动脉的前支与尺侧返动脉前支吻合 2 尺侧上 下副动脉的后支与尺侧返动脉后支吻合 3 桡侧副动脉与桡侧返动脉吻合 4 中副动脉与骨间返动脉吻合 52 第五节前臂部 一 前臂前区 一 浅层结构桡侧 前臂外侧皮神经 头静脉尺侧 前臂内侧皮神经 贵要静脉中间 前臂正中静脉 53 内容 前臂肌前群 桡 尺血管神经束 骨间前血管神经束 正中神经等 二 深层结构1 筋膜 1 前臂内 外侧肌间隔 2 前骨筋膜鞘 54 2 前臂肌前群 第1层 肱桡肌 旋前圆肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 尺侧腕屈肌第2层 指浅屈肌 第3层 拇长屈肌 指深屈肌第4层 旋前方肌 55 2 前臂肌前群 共9块分4层 5 1 2 1 56 57 3 血管神经束 1 桡血管神经束 桡动脉 伴行桡静脉行于肱桡肌内侧或深面 在近侧端发出桡侧返动脉 在腕前区发出掌浅支 桡神经浅支 行于桡动脉外侧 在前臂上1 3两者较远 中1 3靠近 下1 3又分开 并转至前臂后面下行到手背 58 2 尺血管神经束尺动脉 经旋前圆肌 指浅屈肌深面斜向内下达尺侧腕屈肌深方 近端发出骨间总动脉 尺神经 行于尺动脉内侧 在前臂上段两者相距较远 中 下段伴行 经腕尺侧管入手掌 59 3 正中血管神经束 正中神经 穿旋前圆肌 下行于指浅屈肌深面 在前臂远段 位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间 正中动脉为骨间前动脉的细小分支 与正中N伴行 4 骨间前血管神经束 骨间前动脉 起自骨间总动脉 骨间前神经 由正中神经发出 支配前臂肌深层 2 5个肌 60 4 前臂屈肌后间隙 前臂前区远侧1 4段 疏松结缔组织间隙 指深屈肌腱和拇长屈肌腱与旋前方肌之间 两侧界分别为桡 尺侧腕屈肌及前臂深筋膜 经腕管通掌中间隙 指深屈肌 拇长屈肌 旋前方肌 61 1 筋膜前臂后骨筋膜鞘 组成内容 二 前臂后区 一 浅层结构 头静脉 贵要静脉 前臂内 外侧及后皮神经 二 深层结构 前臂后群肌骨间后血管神经束 62 2 前臂肌后群 共10块分2层 63 3 骨间后血管神经束 由骨间后血管和神经组成 骨间后动脉 起自骨间总动脉 穿前臂骨间膜至旋后肌深面 在该肌下缘处入后群浅 深肌之间 营养附近肌肉 骨间后神经 桡神经深支发出至桡侧腕长 旋后肌的肌支后 再穿出旋后肌即为骨间后神经 支配后群肌 64 第六节腕和手 wristandhand 65 第六节腕和手一 腕 一 腕前区1 浅层结构 有前臂内 外侧皮神经 2 深层结构 1 腕掌侧韧带 前臂深筋膜在腕前区增厚称为腕掌侧韧带 2 屈肌支持带 位于腕掌侧韧带的远侧 深方 横架于腕骨沟的前方 厚而坚韧的扁束 66 67 3 腕尺侧管 腕横韧带尺侧端和腕掌侧韧带间形成的管道称为腕尺侧管 有尺动 静脉和尺神经通过 4 腕桡侧管 腕横韧带桡侧端分两层附着于手舟骨和大多角骨结节 形成腕桡侧管 包绕桡侧腕屈肌腱及其腱鞘 68 5 腕管 由屈肌支持带和腕骨沟构成 有指浅 深屈肌腱及屈肌总腱鞘 拇长屈肌腱及腱鞘和正中神经通过 正中神经紧贴屈肌支持带深面经过 受压时可引起腕管综合征 6 桡动脉及静脉 发出掌浅支 7 掌长肌腱 经过屈肌支持带浅面 69 腕管综合征 中年人好发 为正中神经在腕部受到卡压而引起的一系列症状和体征 病因 引起腕管综合征的原因很多大致可分为三类 1 局部因素 1 引起腕管容积减小的因素 舟骨骨折及月骨脱位后畸形愈合 以及肢端肥大症等 2 引起腕管内容物增加健康搜索的因素 如脂肪瘤 纤维瘤 腱鞘囊肿腕管内肌肉位置异常 指浅屈肌肌腹过低 蚓状肌肌腹过高 非特异性滑膜炎 血肿 2 全身性因素 1 引起神经变性的因素 如糖尿病 酒精中毒 感染 痛风等 2 改变体液平衡的因素 如妊娠 口服避孕药 长期血液透析 甲状腺功能低下 3 姿势因素用腕过度劳动者 如计算机操作人员 扶拐杖走路的残疾人 手指及腕关节反复屈伸 70 临床表现 腕管综合征的主要症状为正中神经所支配的拇 食 中指疼痛和麻木感 常以中指明显 常在夜间或清晨出现 有的患者有夜间发作或加剧 影响睡眠所以夜间痛是本病的一大特点于疼痛发生后数周或数月 患者可出现运动障碍 主要是拇指无力或动作不灵活 病程较长的病例常有鱼际萎缩 腕部叩击试验 Tinel征 用指叩打患者腕部屈面或腕横韧带时 在其桡侧的某个手指出现麻木即为阳性 阳性率约94 止血带试验 阳性率约70 71 5 腕管carpalcanal构成 腕屈肌支持带 腕骨沟 通行结构 拇长屈肌腱及其腱鞘 桡侧囊 指深 浅屈肌腱及其屈肌总腱鞘 尺侧囊 和正中神经 腕管综合症 72 二 腕后区1 浅层结构 头静脉 贵要静脉 桡神经浅支 尺神经手背支 前臂后皮神经 73 2 深层结构 1 伸肌支持带 增厚的深筋膜附着于内侧的尺骨茎突和三角骨 外侧的桡骨远端外侧缘间 5个纤维隔 6个骨纤维管 通过9条肌腱 2 腕伸肌腱 拇长展肌和拇短伸肌 桡侧腕长 短伸肌 拇长伸肌 指伸肌和示指伸肌 小指伸肌 尺侧腕伸肌 74 3 鼻烟窝 境界 桡侧界 尺侧界 拇长伸肌腱近侧界 桡骨茎突窝底 手舟骨 大多角骨内容 桡动脉通过意义 75 3 鼻烟窝 境界 桡侧 拇长展肌腱 拇短伸肌腱尺侧 拇长伸肌腱近侧 桡骨茎突窝底 手舟骨 大多角骨内容 桡动脉 76 一 浅层结构 掌心皮肤与掌腱膜间有纤维连接 不易滑动 缺损时需植皮 有尺神经掌支 正中神经掌支 掌短肌 二 手掌 二 深层结构 1 深筋膜 1 浅层 鱼际筋膜 小鱼际筋膜 掌腱膜 77 手掌中部的深筋膜浅层和掌长肌腱融合而成 有纵 横行2种纤维 远侧的纵行纤维分成四束 延续至手指 在掌指关节处 纵 横纤维围成3个指蹼间隙 除脂肪外 内有蚓状肌腱 指掌侧总动 静脉和神经 指掌侧固有动 静脉和神经 掌腱膜 78 2 骨筋膜鞘 外侧鞘 内侧鞘和中间鞘 掌外侧肌间隔 由掌腱膜外侧发出 经鱼际肌内侧与拇收肌之间 止于第1掌骨 掌内侧肌间隔 由掌腱膜内侧发出 经小鱼际肌外侧 止于第5掌骨 2 深层 骨间掌侧筋膜 拇收肌筋膜 79 外侧鞘 格 由鱼际筋膜 掌外侧肌间隔和第 掌骨围成 内有鱼际肌 拇收肌除外 及其腱鞘 拇指的血管 神经 内侧鞘 格 由小鱼际筋膜 掌内侧肌间隔和第5掌骨围成 内有小鱼际肌及小指的血管 神经 80 中间鞘 格 由掌腱膜 掌内 外侧肌间隔和骨间掌侧筋膜及拇收肌筋膜围成 内有指浅 深屈肌腱及屈肌总腱鞘 蚓状肌 掌浅弓等 拇收肌鞘 拇收肌后间隙 81 3 筋膜间隙 位于掌中间鞘的深方 1 鱼际间隙 位置 交通 经第1蚓状肌管通向示指背侧 掌腱膜发出掌中隔 将掌中间鞘深部的筋膜间隙分为鱼际间隙和掌中间隙 82 2 掌中间隙 位置 掌中间鞘尺侧半的深方 第3 5指屈肌腱和第2 4指蚓状肌 屈肌总腱鞘与骨间掌侧筋膜之间 桡侧为掌中隔 尺侧为内侧肌间隔 交通 近侧 经腕管通前臂屈肌后间隙 远侧 经2 3 4蚓状肌管达指背 83 4 手肌 1 外侧群 鱼际肌 浅层 拇短展肌 外 拇短屈肌 内 深层 拇对掌肌 拇收肌 2 内侧群 小鱼际肌 浅层 掌短肌 位于浅筋膜内 小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌 深层 84 3 中间群 蚓状肌 4块 屈2 5指掌指关节 伸指间关节 骨间掌侧肌 3块 内收2 4 5指 屈2 4 5指的掌指关和伸指间关节 骨间背侧肌 4块 外展2 3 4 5指 屈这些指的掌指关节和伸指间关节 85 5 血管 1 掌浅弓在掌腱膜的深面 指屈肌腱和蚓状肌的浅面 有静脉伴行掌浅弓发出3条指掌侧总动脉 1条小指尺掌侧动脉 指掌侧总动脉至指蹼间隙分成2支指掌侧固有动脉 分布于两指相对缘皮肤 86 2 掌深弓 位于骨间掌侧肌与骨间掌侧筋膜之间 弓顶在掌浅弓近侧1 2cm处 发出3条掌心动脉 在掌指关节处与指掌侧总动脉吻合 拇主要动脉由桡动脉发出 分三支 87 6 神经 1 尺神经 在腕尺侧管时分为浅 深2支 1 尺神经浅支 在尺动脉内侧下行 分支至掌短肌 小指尺侧 小指和环指相对缘皮肤 88 2 尺神经深支 先与尺动脉掌深支伴行 穿小鱼际肌后伴行掌深弓 分支支配第3 4蚓状肌 拇收肌 骨间肌 小鱼际诸肌 89 2 正中神经出腕管后 分为2支 外侧支先发出1条返支 再发出3条指掌侧固有神经 内侧支发出2条指掌侧总神经 再各发出2条指掌侧固有神经 返支支配除拇收肌外的鱼际肌 7条指掌侧固有神经分布于桡侧3个半指皮肤 90 尺神经损伤 1 运动障碍 屈腕力减弱 拇指不能内收 4指不能内收外展 伸指时 第4 5指的指骨间关节屈 呈 爪形手 2 小鱼际肌萎缩 3 感觉障碍 爪形手 91 正中神经损伤 1 运动障碍 前臂不能旋前 屈腕力减弱 握拳时 拇 示 中指不能屈 呈 枪形手 拇指不能作对掌运动 2 鱼际肌萎缩 呈 猿手 3 感觉障碍 枪形手 猿手 92 三 手背 一 浅层结构1 手背静脉网 手部的静脉血从深层浅层手掌手背汇集成头静脉 贵要静脉 2 皮神经 桡侧有桡神经浅支 尺侧有尺神经手背支 93 二 深层结构1 手背腱膜 是指伸肌腱与手背筋膜浅层结合而成 2 骨间背侧筋膜 覆盖掌骨和骨间背侧肌表面 94 3 筋膜间隙 腱膜下间隙 手背腱膜与骨间背侧筋膜之间 手背皮下间隙 手背浅筋膜与手背腱膜之间 二者常有交通 当手背感染时 整个手背肿胀