中枢神经系统监测.ppt

中枢神经系统功能监测 1 主要内容 一 意识障碍的观察二 瞳孔的观察三 颅内压的监护四 生命体征的监测五 护理措施 2 一 意识障碍的监测 3 定向力 感知力 思维情感行为 记忆力 自身刺激 应答反应能力 外界刺激 高级神经活动 意识 4 嗜睡 意识模糊 谵妄状态 大脑皮质 皮质下结构 脑干网状上行激活系统 觉醒度改变为主的意识障碍 意识内容改变为主的意识障碍 昏迷 昏睡 意识障碍 5 觉醒程度改变的意识障碍 6 模糊 谵妄 病人能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 指在觉醒水平降低的基础上伴有突出的精神运动性兴奋状态 谵妄常于昏睡交替出现 意识内容改变的意识障碍 7 几种特殊意识障碍的区别 8 如何判断意识 瞳孔光反射 痛觉反应 言语反应 角膜反射 吞咽反射 Glasgow昏迷评定量表 9 意识评定 满分15分8分以下表示昏迷分值越低表示意识障碍越严重 10 11 图片 12 13 中枢神经系统感染性疾病 脑膜炎 脑炎 脓肿等 脑血管疾病 脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血等 颅脑外伤 脑震荡 脑挫裂伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 颅内肿瘤 垂体腺瘤 颅咽管瘤等 中毒 乙醇 一氧化碳中毒 重要脏器系统疾病 肝性脑病 肺性脑病等 其他 癫痫 晕厥 中暑等 意识障碍的原因 14 二 瞳孔的观察 15 瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔 是光线进入眼内的门户 在亮光处缩小 在暗光处散大 瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小 受动眼神经中的副交感神经支配 瞳孔开大肌 主管瞳孔的开大 受交感神经支配 定义 工作原理 瞳孔 瞳孔改变是观察颅内压增高的重点项目 16 1 直接观察 瞳孔的大小 位置 形状 边缘是否规则2 检查瞳孔 将患者一侧瞳孔盖住 将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔 再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆 同时观察瞳孔的直接对光反射 也可用光线照射一只眼睛 观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反射 如何检查瞳孔 17 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 正常瞳孔 18 1 双侧瞳孔缩小 指瞳孔直径 2mm主要为交感神经损害所致 可见于镇静安眠药 氯丙嗪和有机磷中毒时 瞳孔针尖样缩小 可见于吗啡类药物中毒或脑桥病变 几种常见的瞳孔变化 19 2 单侧瞳孔缩小 多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致 其中枢在丘脑 经脑干达颈位 经颈交感神经节达眼球瞳孔扩大肌 如果一侧颈交感神经受损而麻痹 不能使瞳孔散大 同时上眼睑下垂 眼裂变窄 眼球内陷 Hornersyndrome霍纳氏征 几种常见的瞳孔变化 20 3 瞳孔散大 指瞳孔直径 5mm双侧瞳孔散大主要由副交感神经损伤引起多见于各种昏迷病人 同时伴光反射消失 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移 造成两侧动眼神经损害时 均可导致双侧瞳孔散大 还可见于癫痫大发作后 几种常见的瞳孔变化 21 4 单侧瞳孔散大 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激 可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤 幕上一侧半球出血 脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现 也可见于脑膜炎 颅底外伤或糖尿病 几种常见的瞳孔变化 22 5 瞳孔大小交替 常见于脑干损伤或脑病时 脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤 即出现瞳孔大小形状多变 当发生小脑幕疝的海马沟回病时 动眼神经受刺激 可表现为瞳孔先缩小 随着病情的进展 动眼神经麻痹使瞳孔扩大 枕骨大孔疝 它的发展比小脑幕疝变化更快 主要表现为昏迷 瞳孔先缩小后散大 几种常见的瞳孔变化 23 6 对光反射异常 两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人 一侧直接对光反射和间接对光发射消失 而另一侧均存在 说明该侧动眼神经受损 一侧直接对光发射不存在 另一侧间接对光反射也不存在 表明该侧视神经受损 几种常见的瞳孔变化 24 三 颅内压的监测 25 成人 儿童 新生儿 80 180mmH2O 70 200mmH2O 当颅内压在280 550mmH2O 21 40mmHg 时 脑毛细血管床受压 微循环障碍 称之为颅内压中度增高 当颅内压 550mmH2O 40mmHg 时 脑静脉回流受阻 灌注压大幅度下降 促进脑水肿 称之为颅内压重度增高 30 80mmH2O 颅内压正常值及监测时的判定标准 当颅内压在150 270mmH2O 11 20mmHg 时 称之为颅内压轻度增高 26 形成脑疝 脑组织移位 高颅内压 加强颅内压的监测为及时诊断 合理治疗颅脑疾病有重要意义 27 脑室内测压硬膜外测压腰部蛛网膜下腔测压纤维光导颅内压监测 颅内压监测的方法 28 脑血流量增加颅腔狭小颅内占位性病变脑脊液量增多脑水肿 颅内压增高的原因 29 三主征 头痛 呕吐 视乳头水肿 两慢一高 血压增高 脉搏缓慢 呼吸深慢 颅内压增高的临床表现 30 任何占位性病变引起颅内压增高时 均可推动脑组织由高压区向低压区移位 其中某一部分被挤入颅腔生理空间或裂隙 压迫脑干 产生相应的症状和体征 根据脑疝发生的部位及移位的组织不同 脑疝可分为 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 脑疝初期呼吸深而慢 继之出现潮式呼吸 过度换气 晚期呼吸不规律 浅快而弱直至呼吸停止 脉搏先慢后快 血压先升后降 系延髓中枢衰竭的表现 脑疝 31 临床表现 小脑幕切迹疝由于动眼神经受累 病侧瞳孔先缩小后扩大 对光反射迟钝或消失 眼睑下垂 对侧肢体呈中枢性瘫痪 由于脑干受压 还可出现中枢性呼吸衰竭 意识障碍加重 继而心率血压不稳定 32 临床表现 枕骨大孔疝颅内压增高 病人剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直 强迫头位 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 由于位于延髓的呼吸中枢受损严重 病人早期可突发呼吸骤停而死亡 因脑干缺氧 瞳孔可忽大忽小 33 四 生命体征的监测 34 延髓生命中枢功能将趋向衰竭 出现血压下降 脉搏快而弱和潮式呼吸 并可能发生呼吸骤停 脑血流量减少到正常时的1 2 造成脑组织严重缺血缺氧全身周围血管收缩 血压升高 心搏量增加 以提高氧饱和度 临床上患者表现为 血压进行性升高 伴有心率减慢 通过身体的自身代偿 生命体征无明显变化 颅内压增高的早期 当颅内压大于480mmH2O 当升高到超过代偿时 35 原因 丘脑下部体温调节中枢受损 导致其体温调节障碍所引起 发热特点 体温可骤然升高至40度以上 持续不降呈稽留热 但无寒战 四肢体温不高 头部及躯干部温度极高 皮肤干燥无汗 因体温整合功能障碍 故体温易随外界温度变化而波动 中枢性高热可在原发病的基础上 导致脑血管扩张 增加脑部代谢及自由基释放 加重脑水肿和脑细胞损害 危及患者生命 中枢性高热 36 中枢性高热见于出血性脑血管病 大面积脑梗死 癫痫 脑外伤和脑手术后 高热时使用抗生素及解痉剂一般无效 因为体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温效果 利用降温毯进行亚低温治疗效果明显 使患者体温处于可控性的体温状态 从而使中枢神经系统处于抑制状态对外界及各种病理性刺激的反应减弱 对机体具有保护作用 降低新陈代谢及组织器官氧耗 改善血管通透性 减轻脑水肿及肺水肿 提高血中氧含量 促进有氧代谢 改善心肺功能及微循环等 中枢性高热 37 潮式呼吸 呼吸由浅慢到深快 再由深快到浅慢 经过一段时间的呼吸暂停 再开始又一次如上的周期性呼吸 周而复始像潮水涨退样的呼吸节律 见于脑溢血 颅内压增高病人 间停呼吸 有规律的呼吸几次 突然停止呼吸 间隔一个短时期后又开始呼吸 如此反复交替 点头呼吸 在呼吸时 头随呼吸上下移动 患者已处于昏迷状态 是呼吸中枢衰竭的表现 叹气式呼吸 异常呼吸 38 血压的变化 颅内压增高愈快 则血压上升愈高 一般认为是延髓血管运动中枢对缺血缺氧的反射性代偿作用 通过动脉血压增高来维持脑血流量 特别是延髓的血流 晚期血压下降是延髓功能衰竭的表现 39 五 监护措施 40 监护措施 确保监护系统运转正常 保证呼吸道通畅 给予充足氧供 排除颅内压增高的因素 心理护理 41 要求 绝对卧床休息头部的位置和体位的变动 对颅内压有一定的影响 特别是在颅内压增高的早 中期 头部抬高20 30度 有利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 颈部的过度旋转 头颈的屈伸 都可使颅内压增高 必须搬动病人时 需有一人托住其头部及肩部 保证头部固定 避免颠簸和震动 卧位与休息 42 效果观察 用量 0 25 1g kg速度 15 30min 紧急时可静脉推注代谢 20 30min后颅内压开始下降 1 1 5h作用最强 持续5 8h 脱水剂药物是治疗脑水肿 降低颅内压的主要方法之一 大剂量的应用可使肾血管和肾小管的细胞膜通透性改变 造成肾组织水肿 肾缺血 肾小管坏死 防止医院损伤 准确用药 心血管疾病患者 输入速度不宜太快 防止血容量增加而加重心力衰竭老年人 每日不宜超过150g 不宜超过7天 同时加强肾功能观察 1g甘露醇可带出6g水 用后需严格记录出入量 注意观察尿的颜色和量防止反跳现象 20 甘露醇为例 43 内容回顾 一 意识障碍的监护二 瞳孔的动态变化三 颅内压的监护四 生命体征的监测五 监护措