中西医结合病历的书写.ppt

2010年7月1日起施行 中医病历书写基本规范 第二条中医病历书写是指医务人员通过望 闻 问 切及查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 1 第十四条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 中医四诊情况 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 中医四诊情况 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 2 第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 实施中医治疗的 应记录中医四诊 辨证施治情况等 3 举例中医四诊的内容 望诊 1 整体 精神 神 色 2 局部 头面 躯体 四肢之肿胀 瘀斑 3 排出物 内科 是呕吐物 痰液等4 小儿的指纹等 5 舌诊 舌体 舌苔 闻诊 听声音 嗅气味 问诊 主诉 现病史 既往史 药物过敏史 个人史 家族史等等 问现在症 中医十问歌 切诊 脉诊 4 1 病例特点 应当在对病史 四诊情况 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 5 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断 6 什么是中医辨病辨证依据 也就是辨证的过程 通过中医四诊等资料确定病名 证型 分析病机 疾病发生 发展 变化及其结局的机理 包括病因 外感 内伤 跌仆 车祸 病位 时间或空间的位置 病性 实 虚 虚实夹杂 以及预后 7 中医辨病辨证依据 外科疾病举例参考 患者XXX 男 30岁 因转移性右下腹痛xx小时入院 伴发热 恶心呕吐 纳呆 口渴欲饮 小便短赤 大便干结 舌红苔黄腻 脉弦数 四诊合参 当属祖国医学 肠痈 范畴 病位在大肠 起病急骤 邪气实正气未虚 病性属实 缘由患者平素嗜好烟酒 喜烧烤油腻 损伤脾胃 导致肠道功能失调 糟粕积滞 湿热内生 积结肠道而成痈 证属湿热证 湿热之邪蕴于肠道 热盛肉腐化而为痈故见腹痛 高热口渴 脉弦数 舌红苔黄腻均为湿热蕴结之象 总之 本病为肠痈 证属湿热证 病性属实 病位在大肠 8 中医辨病辨证依据 内科疾病举例参考 患者因XXXX入院 症见喘咳气涌 胸部胀满 身热面红 口渴喜饮 便秘尿赤 痰粘稠色黄 舌红苔黄 当属中医 喘证 之 实喘 范畴 喘证是由肺失宣降 肺气上逆或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证 患者因长期接触煤尘 损伤肺气 易受外邪 感受外邪后入里化热 邪热壅肺 灼津成痰 痰热郁遏肺气 肃降无权 故见喘咳气涌 胸部胀痛 热伤津液故身热面红 口渴喜饮 便秘尿赤 舌红苔黄 脉滑数亦为痰热蕴肺之证 纵观舌 脉 症本病当属喘证之实喘 痰热蕴肺证 病性属实 病位在肺 喘证易反复发病 预后欠佳 9 中医辨病辨证依据 骨伤科举例参考 患者因跌伤左膝部肿痛 活动受限6天入院 入院症见左膝部疼痛 肿胀 精神好 查体现左膝稍肿胀 可见青紫瘀斑 左胫骨内外髁压痛明显 左膝关节活动受限 左膝浮髌试验 抽屉试验 左足背动脉搏动存在 左下肢皮肤感觉正常 各趾活动好 舌暗红 有瘀斑 苔薄白 脉弦 四诊合参 本病当属于祖国医学 左胫骨平台骨折 范畴 证属气滞血瘀 缘由患者跌伤左膝 损伤筋骨 脉络破裂 血流于脉外 形成淤血 阻滞气行 气机运行不畅 气为血之帅 血为气之母 气滞不通则肿胀 疼痛 血瘀则导致局部青紫瘀斑 疼痛 痛有定处 骨断筋伤 筋不束骨 故见活动受限 舌暗红 有瘀斑 苔薄白 脉弦为气滞血瘀之象 故该证属气滞血瘀型 病位在骨 病性属于实证 筋骨损伤严重 容易并发关节僵硬 功能难以完全恢复 10 中医鉴别诊断 1 可以是中医病名的鉴别 2 也可以是证型的鉴别 11 中医鉴别诊断举例参考 肠痈 急性阑尾炎 本病可与石淋 右输尿管结石 相鉴别 石淋发作时腰腹绞痛 痛引前阴 可见小便涩痛频急 或伴有排尿中断 尿血 根据以上可以初步鉴别 12 举例内科疾病中风的鉴别诊断 鉴别诊断 1 痉证痉证是以四肢抽搐 项背强直 甚至角弓反张为主症 发病后多有神昏症状 多无半身不遂 此病人无四肢抽搐之证 故不属于痉证范畴 2 痿证痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风之表现 中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见肌肉消瘦 筋脉弛缓 两者应予以区别 痿证一般起病缓 以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩为多见 起病时一般无头晕等症状 患者起病急骤 无肌肉萎缩 故不属于痿证范畴 13 骨伤科疾病鉴别诊断举例一 肱骨干骨折 本病应与上臂筋伤相鉴别 两者都可表现为上臂伤后局部肿胀 疼痛 活动受限 但筋伤一般局部肿胀较轻 无骨擦感 异常活动等骨折特有体征 而且X线无骨折线显示 14 股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的鉴别诊断 股骨粗隆间骨折也可发于老年人 临床表现和股骨颈骨折也大致相仿 但股骨粗隆部血运丰富 肿胀明显 有广泛的瘀斑 压痛点多在大粗隆处 下肢短缩一般大于3cm 患肢呈短缩 内收 外旋 其外旋比股骨颈骨折更明显 预后较好 而本病例瘀肿较轻 压痛点在腹股沟中点 下肢短缩一般于3cm 患肢呈屈髋 短缩 外旋 结合CR线片可明确鉴别 15 证型鉴别诊断举例 类风湿关节炎痹病风热证 需与虚热痹证相鉴别 临床虚热证一般病程较长 可以有发热 但往往以午后潮热多见 常合并盗汗 大便干结 形体消瘦 舌红少苔 脉细数等 该病人发热 肢节肿痛 游走性 面红耳赤 小便短赤 舌暗红 苔黄 脉浮数 根据以上可以相鉴别 16 骨折气滞血瘀型 证型鉴别诊断 伤后失血较多 但无面色苍白 四肢发凉 心烦口渴 冷汗自出 神疲眩晕 脉细数无力等症 可与气血两虚证鉴别 17 第十条病历书写中涉及的诊断 包括中医诊断和西医诊断 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 中医治疗应当遵循辨证论治的原则 18 诊断举例参考 中医诊断 骨痿肝肾亏虚型西医诊断 绝经后骨质疏松症 19 3 诊疗计划 提出具体的检查 中西医治疗措施及中医调护等 20 举例参考 股骨颈骨折 1 完善相关检查 胸片 髋部CT等 2 左胫骨结节骨牵引 限期骨折闭合复位经皮空心螺钉内固定术 3 指导合理功能锻炼 股四头肌等长收缩 踝关节主动屈伸活动等 4 按骨折三期辨证施治 早期活血祛瘀 行气止痛 桃红四物汤加味 药物如下 桃仁10g红花10g当归15g川芎15g赤芍15g熟地20g炙甘草10g三七10g5剂 每日一剂水煎400毫升分早晚两次饭后温服 5 外敷清凉膏 烫疗 艾灸等外治治疗 6 中医调护 舒畅情志 避免受寒 清淡饮食 21 中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行 22 举例 黄芪20g当归尾10g赤芍10g川芎10g地龙10g桃仁10g红花10g5剂 每日1剂水煎400毫升分早晚两次空腹温服 23 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 并结合中医问诊 记录目前情况 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 5 发病以来一般情况 结合十问简要记录患者发病后的寒热 饮食 睡眠 情志 二便 体重等情况 24 不用机械记录 现在症 病人就诊时感到的痛苦和不适 以及与疾病相关的全身情况 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 25 广西瑞康医院病历参考 胃脘痛 半月前因饮食不规律 上症又再发且自觉症状较前加重 自服 法莫替丁片 后可稍缓解 今日为求进一步诊治而由门诊收住我科 入院症见 上腹部疼痛 以隐痛多见 或有脘腹胀闷不适 食后明显 伴反酸 嗳气 病后精神 食欲 睡眠尚可 大小便正常 体重未见明显减轻 26 现病史灵活记录 体现中医特色和内涵即可 举例参考 门诊以 腰椎间盘突出症 收住我病区 入院症见腰痛 左小腿后侧疼痛 足背部麻木 伴跛行 无发热 无盗汗 精神佳 饮食良好 睡觉较差 大小便无异常 27 六 中医望 闻 切诊应当记录神色 形态 语声 气息 舌象 脉象等 要求是要专项记录在家族史及体格检查之间 我院电子病历系统目前升级困难 未升级前建议神色 形态 语声 气息 舌象 脉象体现在体格检查一般情况等地方 原病历中舌象 脉象栏目不填写 28 29 30 第十条病历书写中涉及的诊断 包括中医诊断和西医诊断 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 中医治疗应当遵循辨证论治的原则 入院记录及首次病程记录中 中医诊断只写主要疾病诊断即可 如果西医诊断较多 不用完全与西医诊断相对应 中医证候诊断针对主要疾病书写 其他次要诊断可以不写证候诊断 31 日常病程记录应反映四诊情况及治法 方药变化及其变化依据等 32 三 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 理法方药分析 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 33 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情和理法方药的分析及诊疗意见等 34 查房记录中理法方药的内容 简单不全面的理解 理 指中医理论 主要是疾病的发病机理 法 治法 方 指方剂 药 指药物 1 辩证分析 确定病位 病因 病性 病机 证名 2 治法 3 处方讲解4 用药讲解5 包括辩证使用中成药 包括注射剂 35 上级医师查房记录中医内容参考 今早随科主任XXX主治医师查房 患者因车祸致伤左肩部疼痛 活动受限2天步行入院 经治疗后症状减轻 入院查体 含中医四诊资料 舌暗红 有瘀斑 苔薄白 脉弦 辅助检查 目前诊断 中医诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折气滞血瘀 西医诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折 治疗入院后给予左肩制动 消肿对症治疗 完善心电图 胸片等各项检查 正常心电图 36 XXX医师提出如下查房意见 1 同意目前诊断 本病需要和左肩关节脱位相互鉴别 外科颈骨折肩部外形正常搭肩试验阴性 CR可以肱骨头位置正常而肱骨外科颈有骨折线 肩关节脱位可以见方肩畸形 搭肩试验 CR可以见肱骨头有以为 关节失去正常对合关系 根据以上可以明确鉴别 治疗上完善相关检查后 可以行骨折手法复位 外敷清凉膏活血化瘀 消肿止痛 夹板外固定4到6周左右 指导早期的合理功能锻炼 静脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶 一天一次以活血化瘀 连用7天 口服双氯芬酸钠双释放胶囊75毫克 一天两次 连用7天以消炎止痛 如果手法复位失败 则可以行切开复位钢板内固定术 37 中医方面 入院症见左肩部肿胀 疼痛 舌暗红 有瘀斑 苔薄白 脉弦 四诊合参 本病当属于祖国医学 左肱骨外科颈骨折 范畴 证属气滞血瘀型 缘由患者跌伤肩部 损伤筋骨 脉络破裂 血流于脉外 形成淤血 阻滞气行 气机运行不畅 气为血之帅 血为气之母 气滞不通则肿胀 疼痛 血瘀则导致局部青紫瘀斑 疼痛 痛有定处 骨断筋伤 筋不束骨 故见活动受限 舌暗红 有瘀斑 苔薄白 脉弦为气滞血瘀之象 故该证属气滞血瘀型 病位在骨 病性属于实证 筋骨损伤严重 容易并发肩关节僵硬和慢性疼痛 功能难以完全恢复 38 治宜以按骨折三期辨证来辨证施治 早期活血化瘀 行气止痛 方选桃红四物汤加味 药物如下 桃仁8g红花8g归尾10g熟地10g川芎10g赤芍10g三七10g姜活10g6剂 每日1剂 水煎400毫升 分二次早晚饭后温服 方中方中以强劲的破血之品桃仁 红花为君 力主活血化瘀 臣以川芎 三七活血祛瘀 行气止痛 以助活血之功 佐以甘温之熟地 当归养血补血 姜黄为肩引经药 为使药 全方配伍得当 使瘀血祛 新血生 气机畅 化瘀生新 并辅以中医外治疗法中药烫疗 直流电治疗活血祛瘀 消肿止痛 防治筋骨萎软 关节僵硬 总之 发扬我院中西结合 内外兼治 筋骨并重 医患合作的特色 方能取得良效果 以上XXX主任查房指示已经遵照执行 有关病情已经向患者及其父亲XXX详细告知 其表示理解 并同意目前的诊治 XXX 记录者 XXX 39 二十 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 中医调护 医师签名等 诊疗经过应该包括住院的重要治疗措施 包括手术名称等 出院医嘱应该包括复诊的指征和中医调护内容 生活起居 饮食护理 情志护理 用药护理 40 出院医嘱举例参考 股骨干骨折带锁髓内钉内固定术后2周出院 1 暂扶双拐伤肢不负重行走 2 遵医嘱加强功能锻炼 防治关节僵硬和骨折复发 3 出院后1个月 2个月 3个月 6个月 12个月均应来院复诊 如果有伤处疼痛 肿胀明显 发热等不适请及时复诊 4 骨折愈合后需要再次住院手术取出内固定物 5 戒烟戒酒 畅情志 节房事 清淡饮食 加强营养 6 出院带药 参鹿健步丸81gX5瓶用法 9g口服 一天3次 41 第三十五条中医住院病案首页应当按照 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 国中医药发 2001 6号 的规定书写 42 十八 治疗类别 指对该患者采用何种类别医学方法治疗 1 中医 是指针对病人的主病主证 主要以中药 或民族药 各种剂型 各种途径进行治疗和 或以中医 或民族医 非药物疗法进行治疗的方法 注 选中医治疗时 需明确是采用中医 1 1 或民族医 1 2 不能填写阿拉伯数字1 2 中西医 是指针对主要疾病和主要症状体征 结合运用中医和现代医学的技术方法 以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗 43 二十三 医疗机构中药制剂 医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制 自用的固定的中药处方制剂 包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂 44 二十四 中医诊疗设备 中医诊疗设备 含民族医诊疗设备 是指在诊疗活动中 在中医理论指导下应用的仪器 设备 器具 材料及其他