肝病用氨基酸制剂在临床营养支持中的应用

肝病用氨基酸制剂在临床营养支持中的应用安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2012Mar;16(3)391?肝病用氨基酸Stain在临床营养支持中的应用王金亮,秦侃,范鲁雁(1.安徽中医学院药学院,安徽合肥230031;2.安徽省合肥市第一人民医院药学部,安徽合肥230061)摘要:肝功能不全时代谢异常,血浆氨基酸谱发生改变,Fisher比值下降,出现不同程度营养不良,肝病用氨基酸制剂配合肠内营养(EN)或肠外营养(PN)支持治疗,对营养的改善和肝功能的转归都有着重要的临床意义.该文就肝病用氨基酸制剂在临床营养支持中的应用做一简要阐述.关键词:肝病;营养支持;氨基酸制剂ApplicationoftheaminoacidpreparationforliverdiseaseinclinicalnutritionalsupportWANGJin-liang,QINKan,FANLuyan(1.CollegeofPharmacy,AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei,Anhui230031;2.DepartmentofPharmacy,HefeiFirstPeopleSHospital,Hefei,Anhui230061)Abstract:Hepaticinsufficiencywillcausemetabolicdisorder.BloodplasmaaminogramwillbechangedandFisherratiovaluewillbedown.Manylevelsofthemalnutritionmayappear.Thenusingaminoacidpreparationforliverdiseasewithenternalnutritionorparenteralnutritionwillturnoverthehepaticfunctionandimprovenutrition,whichwillalsobeofagreatsignificanceonclinicalarea.Thisarticlemadeabriefintroductionabouttheapplicationoftheaminoacidpreparationforliverdiseaseinclinicalnutritionalsuppo.Keywords:liverdisease;nutritionalsuppo;aminoacidpreparation肝脏是人体代谢的中心器官,肝功能不全时可出现不同程度营养不良,尤在手术和创伤等应激情况下表现更为突出.2J.临床营养支持是19世纪医学科学发展的一项重要成就,通过肠内营养(EnternalNutrition,EN)或肠外营养(Par-enteralNutrition,PN)为机体提供代谢所需的氨基酸,碳水化合物等各种营养成分,以促进创伤愈合和器官组织功能的恢复.肝病患者营养支持对氨基酸的选择和应用尤为重要,过量应用普通的复方氨基酸制剂会加重肝脏负担,不利于患者的康复,因此临床需要选择富含支链氨基酸的肝病用氨基酸制剂.本文就目前肝病用氨基酸制剂在临床营养支持中的应用情况做一简要阐述.1肝病氨基酸代谢异常肝脏氨基酸代谢十分活跃,能催化氨基酸的转氨基,脱氨基,脱羧基以及个别氨基酸特异的代谢过程.除支链氨基酸(BCAA)外,肝脏是分解和转化氨基酸的最主要器官.肝功能不全时,芳香氨基酸(AAA)代谢以及色氨酸,蛋氨酸等代谢受阻,血浆氨基酸谱发生改变,支链氨基酸降低,芳香氨基酸升高,Fisher比值(BCAA/AAA)可下降至2.5,肝性脑病则低于1.2,而深度肝性脑病通常低于0.833.支链氨基酸的降低,一方面是和芳香氨基酸升高后比例改变有关,另一方面与肝功能不全时胰岛素在肝内代谢降低,导致血中胰岛素水平升高有关.芳香氨基酸易透过血脑屏障与神经递质竞争结合受体,使真神经递质失去生物学效应而临床表现为脑功能异常,严重的可出现肝性脑病(肝昏迷).2肝病临床营养支持肝脏受损而不能维持正常代谢功能时,营养物质的吸收通讯作者:范鲁雁,女,教授,硕士生导师,研究方向:l临床药学,E.mailwj1725126.corn和代谢发生障碍,并最终导致蛋白质一能量营养不良(PEM).PEM可进一步损害肝脏的再生和储备功能,增加出血,腹水,昏迷等并发症的危险,继而加重肝脏病变J.调查发现肝硬化代偿期中肝功能分级为ChildA的患者营养不良发生率约为20%,而失代偿期患者中肝功能分级为ChildC的患者营养不良发生率约为50%一60%E5,6.有证据显示肝病的预后与营养不良的严重程度有着密切的关系,终末期肝病中,重度营养不良患者的2年生存率远低于营养正常患者.因此,肝功能不全患者在综合治疗中积极给予营养支持,对机体营养的改善和肝功能的转归等方面都有着重要的临床意义.3肝病用氨基酸制剂的应用肝病用氨基酸制剂是根据肝病或肝昏迷发病机理研制而成,主要是富含支链氨基酸或Fisher比值较高的复方氨基酸制剂.目前肝病用氨基酸制剂的品种很多,氨基酸组成已由3种增加到了6种,17种,甚至20种,其组成配方各异.这类特殊疾病适用型氨基酸制剂在肝病临床肠内营养(EN)或肠外营养(PN)中发挥着重要的作用.3.1肠内营养(EN)3.1.1复方支链氨基酸颗粒复方支链氨基酸颗粒(力维特),每包4.74g,含-异亮氨酸952mg,L一亮氨酸1904mg,三一缬氨酸1144mg,临床上主要用于治疗肝硬化低蛋白血症.张涛等进行了一项前瞻性随机对照试验,将149例乙肝相关性肝硬化患者随机分为两组,治疗组口服力维特(4.74g,Tid),对照组口服复方氨基酸胶囊(3.5g,Tid),治疗过程中两组均每日给予基本正常的饮食.观察9周后发现,治疗组的血清清蛋白升高幅度明显高于对照组.国外一项长达2年的研究得出了相似的结论,对于那些血清清蛋白低于3.8g?dl,病人BTR(支链氨基酸与酪氨酸比值,该项试验用BTR代替Fisher比)小于4.0,口服支链氨基酸颗粒能够有效改善?392安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2012Mar;16(3)血清清蛋白水平.日本和意大利两项大样本随机双盲对照研究发现,口服支链氨基酸能延缓肝硬化患者肝功能不全的发生,并可延长无症状生存时间10,11J.3.1.2肝病专用肠内全营养制剂主要针对肝脏疾病而设计的支链氨基酸型肠内全营养制剂(立适康),含高浓度的支链氨基酸(约占总氨基酸的50%),用于纠正血浆氨基酸不平衡,防止肝性脑病发生.对重症昏迷患者,立适康和要素善均可达到相同的营养支持效果,但立适康具有经济实用,安全有效等特点.杨军红等观察了立适康对肝功能和血清清蛋白水平影响,将60例重症并肝功能不全住院患儿随机分组.治疗组应用立适康鼻饲喂养,按照418628kj?kg?d计算;对照组应用整蛋白全营养型鼻饲喂养,支持疗法及途径与治疗组相同.两组营养支持14d后发现,两组患儿治疗前后血清总蛋白,清蛋白及血红蛋白均显着升高,组间无差异,而治疗组患儿的A和AST均较对照组显着降低,组间差异明显(P<0.05),提示肝病专用肠内全营养制剂除具有营养支持的作用外,对患者肝功能的转归也有益.3.2肠外营养(PN)3.2.1复方支链氨基酸3H注射液复方支链氨基酸3H注射液,每100ml含一异亮氨酸1.35g,L一亮氨酸1.65g,L缬氨酸1.26g,主要用于各种原因引起的肝性脑病,也可用于重症肝炎,肝硬化,慢性活动性肝炎和肝胆手术等.支链氨基酸是唯一主要在肝外组织代谢的必需氨基酸,具有以下重要功能:代谢生成丙氨酸及酮体,为机体提供能量;促进蛋白质的合成;抑制蛋白质分解.对于高度腹水,胸水肝病患者,应注意水的平衡,避免输入量过多.对于肝硬化腹水,支链氨基酸联合能量合剂的应用有促进蛋白质合成作用,若配合利尿等对症治疗则有利于腹水的排除.王钊等研究发现支链氨基酸联合重组人生长激素可有效地改善肝炎后肝硬化低蛋白血症.支链氨基酸仅含有3种必需氨基酸,长期营养支持仍需考虑补充除三种支链氨基酸以外的氨基酸.3.2.2复方氨基酸注射液(6AA)复方氨基酸注射液(6AA)可补给支链氨基酸,调节肝病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调引起的假神经递质出现的肝性脑病.肝功能不全时使用本复方氨基酸制剂有利于肝组织的修复和肝细胞的再生,降低血浆非蛋白氮和尿素氮的含量,保持正氮平衡.临床主要用于慢性肝性脑病,慢性迁延性肝炎,慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代榭紊乱.边晓霞等刮将60例肝硬化合并上消化道出血病人分为两组,治疗组40例静脉滴注复方氨基酸注射液(6AA)(250ml,Bid),对照组20例则出现肝性脑病时再用复方氨基酸注射液(6AA),结果发现治疗组脑病发生较迟,恢复较快,对照组发生较早,恢复较慢.故早期应用复方氨基酸注射液(6AA)可减少肝性脑病的发生或减轻肝性脑病的程度,并有利于肝性脑病的恢复.3.2.3复方氨基酸注射液(17AAH)复方氨基酸注射液(17AAH),商品名为绿甘安,必需氨基酸和非必需氨基酸组成的复方制剂,根据Fischer肝昏迷氨基酸失调学说设计,由17种氨基酸组成,特点是高Fisher比(比值为54.13),高精氨酸,低蛋氨酸,每升氨基酸含量75.85g,提供营养支持和体内的氮平衡,临床上用于肝性脑病(亚临床,I级,级),高氨血症等,禁用于严重肾功能障碍或非肝功能衰竭导致的氨基酸代谢异常的患者.涂康生等探讨了绿甘安对肝癌合并肝硬化患者术后常见并发症及肝功能的影响,将75例肝癌合并肝硬化并行肝癌切除术患者随机分为两组,均采用3L袋接受肠外营养支持,自术后1d,维持一周,摄氮量按0.2g?kg?d,热氮比为125:1.治疗组40例以绿甘安为氮源,对照组35例以复方氨基酸注射液(15AA)为氮源.结果发现两组患者术后第7天肝功能指标与术后第1天比较,AST,ALT,TBIL均降低,ALB均升高,差异有显着性(P<0.05);而治疗组AST和TBIL水平显着低于对照组,ALB水平则显着高于对照组(P<0.05).绿甘安有效地减少了肝癌合并肝硬化患者术后肝性脑病的发生,有利于术后肝功能恢复及促进机体早日恢复正氮平衡.3.2.4复方氨基酸注射液(20AA)复方氨基酸注射液(20AA),含33%支链氨基酸,芳香氨基酸和蛋氨酸含量降低,特别添加了谷氨酸,鸟氨酸,门冬酰胺,每升氨基酸含量75.85g.20种左旋结构氨基酸可满足肝功能衰竭状态,尤其是支链氨基酸和芳香氨基酸之间不平衡的特殊代谢需要.临床用于预防和治疗肝性脑病,肝病时肝性脑病急性期或表现期静脉营养,禁用于非肝性的氨基酸代谢紊乱,酸中毒,水潴留,休克患者.门冬氨酸用以启动三羧酸循环,鸟氨酸用以加速鸟氨酸循环,这两种循环的加速即有利于肝细胞各种功能的维护,也有利于脱氨作用.谷氨酸易于血氨结合,解除代谢过程中氨的毒性,对肝昏迷有预防和治疗作用J.刘海燕等研究发现复方氨基酸注射液(20AA)在给予肝硬化患者肠外营养中,能够促进氮平衡,降低病理性升高的血氨水平,提高Fisher比.为达到最好的利用复方氨基酸注射液(20AA),支持输入的氨基酸参与合成代谢,使用本复方氨基酸制剂时能量物质(如葡萄糖和脂肪)应同时输入.鱼晓波等.评价肝移植术后病人复方氨基酸注射液(20AA)静脉营养支持效果,选择2O例肝移植手术后的病人随机分为两组,治疗组应用复方氨基酸注射液(20AA),对照组应用复方氨基酸(18AAII).两组肝移植术后均由中心静脉导管给予肠外营养支持1周,均由3L袋经颈内静脉导管输注.两组营养支持均等热量,等氮量,按0.170.20g?kg?d.供给,热氮比为150:1.结果发现术后两组病人各项肝功能指标均恢复较好,但治疗组自术后第3天起氮平衡优于对照组(P<0.05),术后7d累计氮平衡治疗明显优于对照组(P<0.01).4小结肝病患者氨基酸代谢和血清氨基酸谱发生改变,蛋白质合成减少,易出现蛋白质一能量营养不良.氨基酸作为氮源,是合成体内蛋白质,各种酶及激素的主要原料,即使是肝性脑病患者,大部分对1.21.5g?kg?d的蛋白质摄入量亦能很好的耐受,并未使并发症的增加.当饮食不能达到所需要量时,如营养不良的肝硬化患者厌食,可优先考虑给予肠内营养支持,有益于患者临床结局的改善.存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者,应给予含有支链氨基酸的肝病用肠内营养制剂,如复方氨基酸颗粒或肝病专用肠内全营养制剂,可纠正低蛋白血症,改善患者营养状况,有助于肝功能的恢复.对于无法经口摄食或肠内营养难以达到营养摄入目标的肝病患者,可考虑肠外营养补充富含支链氨基酸营养液.如安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2012Mar;16(3).393复方支链氨基酸注射液(3H)或富含支链氨基酸的复方氨基酸注射液(6AA),复方氨基酸注射液(17AAH),复方氨基酸注射液(20AA)等.在肝性脑病,肝移植围手术期等病人中,随着氨基酸组成的增加,能够中和氨基酸失衡状态,调节血氨水平的下降,提供足够的营养素促进蛋白质生物合成,建立正氮平衡.需要注意的是静脉输给的氨基酸与由肠道吸收的不同,他们跳过了肠黏膜和肝脏两个重要的”滤器”,因此在制剂中需要作必要的调整,如果没有特殊限制,肝病临床营养支持中应尽可能选用所含氨基酸种类较完整的制剂.目前仍然缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方,现有的肝病氨基酸制剂都有其特定的组成配方和适应证,临床使用时必须明确诊断,综合考虑肝病患者营养状况和肝脏负荷能力,推荐使用富含支链氨基酸的肝病用氨基酸制剂,在不增加肝脏负担的情况下,个体化营养.参考文献:1FigueiredoFA,DicksonER,PashaTM,eta1.UtilityofstandardnutritionalparametemindetectingbodycellmassdepletioninpatientswithendstageliverdiseaseJ.LiverTransplation,2000,6(5):57581.2Neuschwander-TetriBA,CaldwellSH.Nonalcoholicsteatohepatitis:summaryofanAASLDSineTopicConferenceJ.Hepatology,2003,37(5):120219.3DejongCH,VandePollMC,SoetersPB,eta1.AromaticAminoAcidMetabolismduringLiverFailureJ.TheJournalofNutrition,2007,137(6):157985.4Pengs,PlankLD,McCallJL,eta1.Bodycomposition,musclefunc.tion,andenergyexpenditureinpatientswithlivercirrhosis:acompre-hensivestudyJ.TheAmericanJournalofClinicalNutrition,2007,85(5):125766.5FigueiredoFA,PerezRM,FreitasMM,eta1.Comparisonofthreemethodsofnutritionalassessmentinlivercirrhosis:subjectiveglobalassessment,traditionalnutritionalparameteandbodycompositionanalysisJ.JournalofGastroenterology,2006,41(5):47682.6YovitaH,DjumhanaA,AbdurachmanSA,eta1.Correlationbetweenanthropometricsmeasurements,prealbuminlevelandtransferinser-nmwithChild-Pu【ghclassificationinevaluatingnutritionalstatusoflivercirrhosispatientJ.AetaMedIndones,2004,36(4):197201.7AlberinoF,GattaA,AmodioP,eta1.Nutritionandsurvivalinpa.tientswithlivercirrhosisJ.Nutrition,2001,17(6):44550.8张涛,贾继东,张福奎,等.口服支链氨基酸治疗肝硬化低蛋白血症多中心总结J.临床肝胆病杂志,2003,19(2):845.9NishiguehiS,HabuD.Effectoforalsupplementationwithbrcenched-chainaminoacidgranulesintheearlystageofcirrhosisJ.Hepatol-ogyResearch.2004.30S:3641.10MutoY,SatoS,WatanabeA,eta1.Effectsoforalbranched-chainaminoacidgranulesoneventfreesurvivalinpatientswithlivercir-rhosisJ.ClinGastroenterolHepatol,2005,3(7):70513.11MarchesiniG,BianchiG,MerliM,eta1.Nutritionalsupplementationwithbranchedchainaminoacidsinadvancedcirrhosis!adouble?blind,randomizedtrialJ.Gastroenterology,2003,124(7):1792801.12晏垄.肠内营养制剂(立适康)用于昏迷患者的临床观察J.华夏医学,2007,20(6):1298300.13杨军红,田曦,陈颖新,等.肝病专用肠内营养制剂对肝功能损害患儿蛋白质代谢和肝功能的影响J.实用儿科临床杂志,2008,23(19):l5189.14陈林.应用支链氨基酸和能量合剂治疗肝硬化腹水l7例J.世界华人消化杂志,2002,10(9):1073.15王钊,蒋明德,张勇,等.重组人生长激素联合支链氨基酸治疗肝硬化低蛋白血症的临床观察J.四川医学,2010,31(3):299300.16边晓霞,王莹李,稚丽.肝硬化合并症应用六合氨基酸可减少肝性脑病的发生J.黑龙江医药,2002,15(5):399400.17涂康生,胡会社,刘青光.复方氨基酸注射液对肝癌患者术后恢复功能的影响J.实用肝脏病杂志,2010,13(5):3789.18ButterworthRF.Pathophysiologyofhepaticencephalopathy:anewlookatammoniaJ.Metabolicbraindisease,2002,17(4):2217.19刘海燕,陈军贤,徐