临床常用生物化学检测精品医学PPT课件.ppt

1 临床常用生物化学检测1 2 教学内容 第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测 教学要求 掌握血糖 OGTT试验的参考值和临床应用 血清电解质检测项目的临床意义 心肌酶和心肌蛋白检测项目选择与应用 血和尿淀粉酶检查项目的参考值和临床意义熟悉糖化血红蛋白 血清脂质和脂蛋白检测项目的临床意义 3 3 第一节血糖及其代谢产物检测 4 病例1 一般资料 患者 男 20岁 因 多饮 多食 多尿 体重减轻半年 发热 乏力5天 昏迷1天 入院 半年前无明显诱因出现多饮 多食 多尿 体重在1个月内下降约10kg 多次空腹血在9 12mmol L 未治疗 初步诊断 首选试验 次选试验 5 实验室检查 随机血糖 23 6mmol L 肾功能 BUN 13mmol L Cr 158 mol L尿常规 尿酮体 血常规 WBC11 0 109 L N75 RBC4 0 1012 L1 根据检查结果 初步诊断是什么 2 还应该做哪些实验室检查 3 分析其病因可能是什么 4 应该与哪些疾病进行鉴别诊断 6 进一步检查 及诊断 血气 pH 7 25 阴离子 20mmol L CO2 CP 12mmmol L PCO2 30mmHg HCO3 18mmol L 全血碱剩余 4 血清电解质 K 3 0mmol L Na 140 0mmol L Cl 150mmol L HbA1c 10 肝功能 血脂 治疗后复查血Cr BUN正常 诊断意见 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 7 首选试验 血糖测定 口服糖耐量试验 糖化血红蛋白检测 次选试验 胰岛素 C 肽 馒头餐试验 静脉葡萄耐量试验 酮体测定 血糖监测仪 动态血糖监测 尿微量白蛋白 胰岛素自身抗体 果糖胺 糖化血清蛋白 糖尿病相关试验 8 一 空腹血糖检测 血糖检测的适应证 高血糖症 DM的筛选 DM治疗检测 评价碳水化合物代谢 孕妇 慢性肝病 慢性胰腺病 急性肝炎 急性胰腺炎 肢端肥大症 艾迪生病 全垂体功能减退 低血糖症 DM治疗时出现低血糖有关的症状 排除临床表现健康的低血糖症病人 胰岛素瘤外 病人的低血糖症相关症状 新生儿低血糖症的检测 儿童期先天性代谢障碍的相关线索 9 空腹血糖 FBG 是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标 标本采集与测定方法 多用血清 也可用全血 EDTA K2或Na2 或血浆 NaF 采血前12 14小时内禁食 禁烟 停用胰岛素和降血糖药物 避免精神紧张 剧烈运动等 采集空腹静脉血 防止标本溶血 采集后尽快送检 体液标本 脑脊液 胸腹水积液 尿液 检测方法 已糖激酶法 金标准 葡萄糖氧酶法 最常用 氧电极法 参考值 健康成年人空腹血糖 FBG 3 9 6 1mmol L 新生儿空腹血糖 FBG 第一天2 2 3 2mmol L 大于1天2 8 4 4mmol L 24h尿液葡萄糖 0 5g 高血糖症分为3度 轻度增高 7 0 8 4mmol L 中度增高 8 4 10 1mmol L 重度增高 10 1mmol L 10 11 空腹血糖临床意义 FBG 7 0mmol L时称为高血糖症 噻嗪类利尿剂 强的松 12 空腹血糖临床意义 FBG 3 9mmol L时称为低血糖症 生理性 见于饥饿 长期剧烈运动 妊娠期等 病理性 胰岛素过多 胰岛素用量过大 口服降糖药过量 对抗胰岛素的激素分泌不足 生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏 急性肝坏死 急性肝炎 肝癌等 急性酒精中毒 先天性糖原代谢酶缺乏 消耗性疾病 严重营养不良 恶病质等 非降糖药物影响 磺胺药 水杨酸 吲哚美辛等 特发性低血糖 13 二 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 正常人口服葡萄糖 血糖 胰岛素分泌增加 合成肝糖原贮存 血糖恢复正常 糖耐量正常 如在与正常人相比 在短时间内不能恢复至原水平为糖耐量减低 主要用于诊断 可疑糖尿病 判断糖耐量异常 IGT 鉴别尿糖和低血糖 可同时做胰岛素和C 肽释放试验 原理 14 OGTT的适应证 无糖尿病症状但有随机或空腹血糖异常 无糖尿病症状 有一过性或持续性糖尿 有糖尿病症状但空腹或随机血糖未达诊断标准 无糖尿病症状 但有明显的家族史 妊娠期妇女筛查糖尿病 甲状腺功能亢进 肝脏病或感染时出现高血糖 原因不明的肾病或视网膜病变 15 标本采集方法 受试前3天正常饮食 每天碳水化合物摄入量 200g 受试前晚餐后禁食8 14h 先空腹采血检测血糖 将75g无水葡萄糖溶于250ml温水中5min内饮完 服糖后分别于30min 1h 2h 3h各抽血1次检测血糖 参考值 FPG 6 1mmol L hPG 7 8mmol L 16 具有糖尿病症状 FPG 7 0mmol L OGTT血糖峰值 11 1mmol L OGTT2hPG 11 1mmol L 具有临床症状 随机血糖 11 1mmol L 且伴有尿糖阳性者 临床症状不典型者 需要另1d重复检测确诊 但一般不主张做第3次OGTT 1 诊断糖尿病 临床上有以下条件者 即可诊断糖尿病 临床意义 17 2 判断 耐量异常 IGT FPG 7 0mmol L 2hPG为7 8 11 1mmol L 且血糖到达高峰时间延长至lh后 血糖恢复正常的时间延长至2 3h以后 同时伴有尿糖阳性者为IGT IGT常见于2型糖尿病 肢端肥大症 甲亢 肥胖症及皮质醇增多症等 18 三 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 胰岛素是胰岛 细胞合成的降血糖激素 患者使用动物源性胰岛素后 机体均会产生针对胰岛素的抗体 两者同时测定 对于糖尿病的分型 治疗有极其重要的意义 方法 放射免疫法 酶免疫法 化学发光法 样本 血清或血浆 参考范围 空腹 10 20mIU ml 化学发光法 抗体为阴性 19 临床意义 1 对糖尿病分型诊断 1型糖尿病空腹胰岛素极低 囗服葡萄糖试验后上升下降缓慢或无变化 2型糖尿病空腹胰岛素正常 增高或减低 餐后释放延迟 但总量不少 2 通过测定胰岛素和抗体评估胰岛素抵抗 3 指导治疗 囗服葡萄糖后胰岛素峰超过60 IU ml一般不发生微血管病变 可以靠饮食控制 若峰值小于40 IU ml则需要胰岛素治疗 4 胰岛 细胞瘤诊断 胰岛 细胞瘤常出现高胰岛素血症 胰岛素呈高水平曲线 但血糖降低 20 四 血清C 肽检测 测定C肽可忽略肝脏代谢 不受外源性胰岛素的干扰 也不与胰岛素抗体反应 可更好地反映 细胞分泌功能和储备功能 参考值 空腹0 3 1 3nmol L 临床意义 1最主要用于评估空腹低血糖 C 肽高而胰岛素正常为间歇性胰岛素分泌过多 C 肽正常而胰岛素高为外源性胰岛素所至 2评估胰岛素分泌 胰高血糖素剌激后C 肽大于1 8ng ml可能是2型糖尿病 低于0 5ng ml可能是1型糖尿病 3监测手术效果 全胰切除后测不到C 肽 成功胰脏移植后C 肽会有所增加 21 五 糖化血红蛋白 GHb 是葡萄糖分子与HbA某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物 分为HbAla 与磷酰葡萄糖结合 HbAlb 与果糖结合 HbA1c 与葡萄糖结合 其中HbA1c含量最高 占60 80 是目前临床最常检测的部分 由于糖化过程非常缓慢 一旦生成不再解离 且不受血糖暂时性升高的影响 因此 GHb对高血糖 特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值 22 样本采集 静脉抗凝血 EDTA 草酸盐 氟化钠 4 8 稳定5天影响因素1 血红蛋白分子病 地中海贫血 溶血性贫血 怀孕等红细胞寿命缩短 从而糖化血红蛋白的量降低 2 肾功能不全 慢性酒精中毒等减慢HB的代谢 使其寿命延长 从而使糖化血红蛋白的量增加 方法学 HPLC 4 2 6 2 金标准 电泳法 5 9 亲和层析法 5 0 8 0 23 糖尿病病人HbA1c检测时间频度 糖尿病类型 治疗推荐频度1型糖尿病 最小量或常规治疗每年3 4次1型糖尿病每月1 2次加强治疗2型糖尿病稳定的代谢条件下每年2次糖尿病孕妇每1 2个月1次妊娠期糖尿病每1 2个月1次 24 临床意义 1 比血糖检测稳定性好 精确度高 可反映过去6 8周的平均血糖水平 是评估血糖控制情况可靠的实验室指标 2 作为糖尿治疗效果的监测 治疗中一般以 7 为控制限 3 新 旧降糖疗法效果的对比 4 为轻型糖尿病病人提供敏感的糖代谢失衡的指标 5 评估血糖有明显波动的监测 6 鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖 前者HbA1c水平多增高 后者正常 25 25 第二节血清脂质和脂蛋白检测 26 血脂检测 1 总胆固醇 TC 2 甘油三酯 TG 3 低密度脂蛋白 LDL C 4 高密度脂蛋白 HDL C 5 载脂蛋白A apoA 与载脂蛋白B apoB 6 脂蛋白 a Lp a 27 总胆固醇酯 TC 游离胆固醇 FC 胆固醇酯 EC 磷脂 PL 甘油三酯 TG 游离脂肪酸 FFA 糖酯等血浆脂类简称血脂外源性食物脂类内源性肝合成的脂类及脂肪组织血浆脂质总量 4 0 7 0g L 血浆脂类包括 28 1 血清总胆固醇测定 TC 2 血清甘油三酯测定 TG TC TG增高与冠心病呈正相关 参考区间 成人 TC2 80 5 20mmol L合适水平5 23 6 20mmol L边缘水平 6 20mmol L升高 危险水平 儿童 TC 4 4mmol L 酶法 成人 TG0 56 1 7mmol L1 7 2 25mmol L临界水平2 26 5 64mmol L高水平 5 65mmol L极高水平儿童 TG0 36 1 5mmol L 29 血清TC临床意义 总胆固醇增高 遗传及心血管疾病 内分泌及代谢性疾病 肾脏疾病 某些药物 冠心病 动脉硬化 肾病综合征 类脂性肾病 高脂蛋白血症 甲减退症 糖尿病 环孢素 糖皮质激素 阿司匹林 口服避孕药 其他 长期吸烟 饮酒 精神紧张和血液浓缩等 30 血清TC临床意义 总胆固醇减低 内分泌疾病 严重肝病 贫血 某些药物 甲亢进症 营养不良 恶性肿瘤 肝硬化 急性肝坏死 雌激素 甲状腺素钙拮抗剂 31 血清TG临床意义 甘油三酯增高 遗传及心血管疾病 肝 胆 肾疾病 内分泌代谢性疾病 其他 冠心病 动脉硬化等 糖尿病 甲旁腺减退症 肾病综合征 阻塞性黄疸 肥胖症 贫血 长期饥饿 痛风 高脂饮食 妊娠等 32 血清TG临床意义 甘油三酯减低 低 脂蛋白血症无 脂蛋白血症 严重的肝脏疾病 吸收不良 甲亢进症 肾上腺皮质功能减退症 33 血浆脂蛋白 HDL LDL VLDL Lp a IDL 脂蛋白结构 临床通常测定血清脂蛋白胆固醇 甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况 34 CMVLDLIDLLDLHDL 血浆脂蛋白分类 超速离心法 CMpre LP LP LP 电泳法 35 两种重要的血脂 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C LDL C被称为 坏 胆固醇 它把胆固醇从肝脏转运到动脉壁 LDL C异常升高促使胆固醇在动脉内部沉积 造成动脉粥样硬化 LDL C越高 患冠心病和其它动脉粥样硬化疾病的危险也越高 36 37 成人LDL C合适范围 3 12mmol L边缘升高 3 15 3 61mmol L升高 3 62mmol L儿童 2 8mmol L 参考值 临床意义 LDL C增高 LDL C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素 甲减 肾病综合征 糖尿病 梗阻性黄疸 慢性肾衰竭 库欣综合症等 LDL C减低 见于无 脂蛋白血症 甲亢 消化吸收不良 营养不良 肝硬化 恶性肿瘤等 38 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C HDL C被称为 好 胆固醇 HDL C能将血管壁中的胆固醇转运到肝脏进行降解 减少胆固醇在动脉壁上的沉积 防止动脉粥样硬化的发生 较高的HDL C水平可使患心脏病的危险降低 39 40 HDL C合适范围 1 03 2 07mmol L 2 60mmol L高HDL血症 0 91mmol L为减低 参考值 临床意义 HDL C与冠心病发病呈负相关 HDL C低于0 9mmol L是冠心病危险因素 HDL C增高生理性 见于饮酒 长期足量运动 病理性 见于原发性胆汁性肝硬化 HDL C减低生理性 见于高糖及素食饮食 肥胖 吸烟和运动不足 病理性 见于动脉粥样硬化 糖尿病 肾病综合征 急性心肌梗死 肝损害等 41 apoAI与HDL C相一致apoB与LDL C相一致 5 载脂蛋白测定 apoA apoB 42 参考值 apoAI 1 0 1 6g L apoB 0 6 1 12g L 临床意义 apoAI是HDL的主要结构蛋白 apoB是LDL的主要结构蛋白 临床上常将apoAI apoB比值作为冠心病的危险指标 apoAI apoB比值随着年龄增长而降低 动脉粥样硬化 冠心病 糖尿病 高脂血症 肥胖症等apoAI apoB减低 apoAI apoB 1对诊断冠心病的危险性较血清TC TG HDL LDL更有价值 其灵敏度为87 特异性为80 43 参考值 Lp a 医学决定水平血清 300mg L 6 脂蛋白 a 测定 Lp a 临床意义 血清Lp a 水平是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素 与动脉粥样硬化成正相关 44 临床意义 1 血清Lp a 增高未控制好的糖尿病 肾病综合症 尿毒症透析 甲减 肾移植后的病人 2 Lp a 和其他急性相反应蛋白一样 含有较多的唾液酸 其浓度在心肌梗死 外科手术 急性创伤和急性炎症时也可升高 但其机制还不十分清楚 所以 在炎症的活动期Lp a 测定结果应综合分析 3 Lp a 与冠心病关系 Lp a 300mg L者冠心病发病率较正常人高3倍 Lp a 497mg L的中风危险性增加4 6倍 4 血清Lp a 减低见于甲亢和接受雌激素 烟酸 新霉素治疗的患者 45 高脂蛋白血症 空腹12 14h成人TG 2 26mmol LTC 6 21mmol L儿童TC 4 14mmol L高脂蛋白血症分型 1970WHO 分型血浆脂蛋白变化血脂变化 CM增高TC TG aLDL增加TC bVLDL和LDL同时增加TC TG IDL增加 电泳时出现宽带 TC TG LDL增加TG VLDL和CM同时增加TC TG 46 上半身肥胖糖耐量异常高脂肪血症高血压等为重症四重奏 deadlyquartet 或致命四重奏 Kaplan等提出 致命四重奏 47 法国的一位名医曾说过 人与动脉同寿 意思是说动脉保护好了 没有动脉粥样硬化形成 寿命也就延长了 为了您的心脏 大脑和全身动脉血管的健康 从现在做起 关注血脂 珍惜生命 48 第六节其他血清酶学检测 49 一 酸性磷酸酶检测 ACP 血清ACP 主要存在于细胞的溶酶体中 正常男性1 3 1 的ACP来自前列腺 女性血清ACP主要来自肝脏 红细胞和血小板 ACP检测的适应证 可疑前列癌 骨肿瘤及转移 戈谢病 参考值 ACP0 9 1 9U L 50 临床意义 检测ACP主要用于诊断前列腺癌 但目前已被前列腺特异性抗原 PSA 所代替 1 前列腺疾病前列腺癌明显增高 前列腺肥大 前列腺炎 急性尿潴留等也可增高 2 骨骼疾病原发性骨肿瘤 恶性肿瘤骨转移 代谢性骨病等增高 3 肝脏疾病肝炎 肝硬化 肝癌等增高 4 血液病血小板减少症 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 白血病 戈谢病等增高 51 二 淀粉酶 AMY 血清淀粉酶 AMY 主要来自胰腺和腮腺 小部分来自心脏 肝脏 肺脏 甲状腺 卵巢 脾脏等组织 来自胰腺为淀粉酶同工酶P P AMY 来自腮腺为淀粉酶同工酶S S AMY 标本采集方法静脉血2ml 52 在急性胰腺炎发病后6 12hAMY开始升高 在12 72h达峰值 3 5d恢复正常 如持续性升高达数周 常提示胰腺炎有反复 或有并发症发生 而尿AMY约于发病后12 24h开始升高 下降也比血清AMY慢 因此在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值 参考值 血清AMY 0 220U L 尿液AMY 0 1000U L 血和尿淀粉酶 AMY 53 临床意义 AMY活性增高 胰腺炎诊断胰腺炎的灵敏度为70 95 特异性为33 34 慢性胰腺炎急性发作 胰腺囊肿 胰腺管阻塞 胰腺癌 早期 非胰腺疾病 腮腺炎主要为S AMY S AMY P AMY 3 借此与急性胰腺炎相鉴别 消化性溃疡穿孔 机械性肠梗阻 急性胆囊炎等 酒精中毒 肾衰竭 服用镇静剂如吗啡等 AMY活性减低 常见于慢性胰腺炎 胰腺癌等 54 一 生物化学特征脂肪酶 Lipase LPS或LIP 是胰腺外分泌酶 血清中LPS主要来自胰腺 少量来自胃肠粘膜 参考值 比色法 0 79U L滴度法 1500U L 三 脂肪酶 LPS 55 临床意义 LPS活性增高1 正常人血清LPS含量极少 但在急性胰腺炎时 4 8h血清LPS显著升高 24h至峰值 可达10ULN 甚至50 60ULN 可持续10 15d 由于血清LPS在急性胰腺炎时活性升高的时间更早 增高的幅度更大 持续的时间更长 其灵敏度可达82 100 故其诊断价值优于AMY 2 临床观察发现 凡血清AMY升高的病例 其LPS均升高 但LPS升高者AMY不一定升高 约有2 3AMY正常的胰腺炎病人 其LPS正常 非胰腺炎的急腹症有血清AMY升高而LPS不升高 3 非胰腺疾病消化性溃疡穿孔 肠梗阻急性胆囊炎等 LPS活性降低胰腺导管组塞 胰腺囊性纤维化 56 四 胆碱酯酶检测 胆碱酯酶 ChE 乙酰胆碱酯酶 AChE 假性胆碱酯酶 PChE 红细胞 肺脏 脑组织 血清或血浆 检测血清ChE主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒 参考值 AChE80000 120000U L PChE30000 80000U L 57 临床意义 ChE活性增高肾脏疾病 肥胖 脂肪肝 甲亢进症 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 精神分裂症等 ChE活性减低 1 有机磷中毒 ChE低于参考值的50 70 为轻度中毒 30 50 为中度中毒 30为重度中毒 2 肝脏疾病 慢性肝炎 肝硬化和肝癌等 如果ChE持续降低则提示预后不良 3 其他 恶性肿瘤 营养不良 恶性贫血 口服雌激素或避孕药等 58 谢谢大家 59 60 临床常用生物化学检测2 海南医学院附属医院检验科蔡仁平 61 第三节血清电解质检测 62 细胞内液的主要阳离子 K Ca2 和Mg2 细胞外液的主要阳离子 Na 细胞内液的主要阴离子 蛋白质和HPO42 细胞外液的主要阴离子 C1 和HCO3 63 一 血钾测定 血钾检测的适应证 高血压 心律失常 服用利尿剂或泻药 已知有电解质紊乱 急性和慢性肾衰竭 腹泻 呕吐 酸碱平衡紊乱 重症监护病人的随访监测 参考值 血钾 3 5 5 5mmol L 64 临床意义 血清钾增高血钾 5 5mmol L时称为高钾血症 血清钾增高 摄入过多 排出减少 细胞内钾外移 假性髙钾 高钾饮食 静脉输注大量钾盐输入大量库存血液 组织损伤和血细胞破坏 严重溶血 大面积烧伤 挤压综合征 缺氧和酸中毒药物 受体阻滞剂 洋地黄类药物 家族性高血钾性麻痹血浆晶体渗透压增高 甘露醇 高渗葡萄糖盐水 急性肾衰竭少尿期 肾上腺皮质功能减退症长期使用钾利尿剂 螺内酯 氨苯蝶啶 泌钾障碍 SLE 肾移植术后 假性低醛固酮血症 采血时止血带压迫时间过久 几分钟 间歇性握拳产生的酸中毒血管外溶血白细胞增多症 WBC 500 109 L 血小板增多症 PLT 600 109 L 65 血清钾减低血钾 3 5mmol L称为低钾血症 临床意义 66 二 血钠测定 血钠检测的适应证 水电解质平衡紊乱 其他电解质超出高渗值 多尿综合征和口渴感减弱 酸碱平衡紊乱 肾脏疾病 高血压 某些内分泌疾病 如甲减 盐皮质激素过多或缺乏症 水肿 摄入过量的钠 参考值 血钠 135 145mmol L 67 临床意义 血清钠增高血钠 145mmol L称为高钠血症 血清钠增高 水分摄入不足 水分丢失过多 内分泌病变 摄入过多 水源断绝 进食困难 昏迷 抗利尿激素分泌增加 肾上腺皮质功能亢进 原发性或继发性醛固酮增多症 大量出汗 长期腹泻 DM多尿 烧伤 呕吐 进食过量钠盐或输注大量高渗盐水 心肺复苏时输入过多的碳酸氢钠 68 临床意义 血清钠减低血钠 135mmol L称为低钠血症 血清钠减低 丢失过多 细胞外液稀释 消耗性低钠或摄入不足 肾性丢失 皮肤黏膜性丢失 医源性丢失 胃肠道丢失 肺TB 肿瘤 肝硬化 肌饿 营养不良 长期低钠饮食及不恰当的输液 饮水过多 慢性肾衰竭 肝硬化失代偿期 急或慢性肾衰竭少尿期 高血糖或使用甘露醇 69 三 血清钙临床意义 血清钙增高血清总钙 2 58mmol L称为高钙血症 血清钙增高 摄入过多 溶骨作用增强 静脉输入钙过多 饮用大量牛奶 急性肾功能不全时 钙排出减少 原发性甲状旁腺功能亢进 甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨肉瘤 急性白血病 钙吸收增强 肾脏功能损害 大量应用VitD 70 血清钙临床意义 血清钙减低血清总钙 2 25mmol L称为低钙血症 血清钙减低 摄入不足 成骨作用增强 长期低钙饮食 急性和慢性肾衰竭 肾性佝偻病 肾病综合征 肾小管中毒急性坏死性胰腺炎妊娠后期和哺乳期 甲状旁腺功能减退 恶性肿瘤骨转移 吸收不良 其他 乳糜泻小肠吸收不良综合征 阻塞性黄疸 吸收减少 佝偻病 婴儿手足抽搐症 骨质软化症 71 四 血氯测定 血氯检测的适应证 酸碱平衡紊乱 水钠平衡紊乱 重症监护病人出现危险情况时 参考值 血清氯 95 105mmol L 72 临床意义 血清氯增高血清氯含量 105mmol L称为高氯血症 血清氯增高 排出减少 血液浓缩 代偿性增高 摄入过多 急性或慢性肾衰竭的少尿期 尿道或输尿管梗阻 心功能不全 呼吸性碱中毒过度呼吸 频繁呕吐 反复腹泻 大量出汗 食入或静脉补充大量的NaCl CaCl2 NH4Cl溶液 吸收增加 肾上腺皮质功能亢进 库欣综合征 长期应用糖皮质激素 低蛋白血症 肾脏疾病 73 临床意义 血清氯减低血清氯含量 95mmol L称为低氯血症 血清氯减低 摄入不足 水摄入过多 营养不良 出汗过多 低盐治疗后 肌饿 尿崩症 丢失过多 呼吸性酸中毒 呕吐 腹泻 胃肠道引流反复应用利尿剂 氯向组织内转移 急性肾炎 肾小管疾病 酸中毒 74 五 血磷测定 血磷检测的适应证 骨病 慢性肾脏疾病 透析病人 甲状腺手术后 慢性乙醇中毒 需要加强医疗护理的病人 胃肠外营养 机械通气 肾结石病人 甲状旁腺疾病 拟诊VitD缺乏 肌无力 骨痛 参考值 血磷 0 97 1 61mmol L 75 临床意义 血清磷增高血磷 1 61mmol L称为高磷血症 血清磷增高 内分泌疾病 吸收增加 原发性或继发性甲状旁腺功能减退症 肢端肥大症 多发性骨髓瘤 骨折愈合期 Addison病 急性肝坏死 摄入过多VitD 排出障碍 其他 慢性肾炎晚期 肾衰竭 76 临床意义 血清磷减低血磷 0 97mmol L称为低磷血症 血清磷减低 摄入不足或吸收障碍 转入细胞内 肌饿 恶病质 吸收不良 活性VitD缺乏 长期应用含铅制剂 乙醇中毒 糖尿病酮症酸中毒 甲旁腺亢进症 VitD抵抗性佝偻病 静脉注射胰岛素或葡萄糖 过度换气综合征 碱中毒 AMI 丢失过多 其他 大量呕吐 腹泻 血液透析 肾小管性酸中毒 Fanconi综合征 噻嗪类利尿剂 77 第四节血清铁及其代谢产物检测 78 一 血清铁检测 血清铁检测的适应证 转铁蛋白测定的参数 铁吸收实验参数 急性铁中毒 参考值 血清铁 男性11 30 mmol L 女性9 27 mmol L儿童9 22 mmol L 79 血清铁增高 利用障碍 释放增多 铁蛋白增多 铁摄入过多 铁粒幼细胞贫血 再障 铅中毒 溶贫 急性肝炎 慢活肝炎 白血病 含铁血黄素沉着症 反复输血 铁剂治疗过量 临床意义 80 血清铁减低 铁缺乏 慢性失血 摄入不足 缺血性贫血 月经过多 消化性溃疡 恶性肿瘤 慢性炎症 长期缺铁饮食机体需铁增加 如生长发育的婴幼儿 青少年 生育期 妊娠期及哺乳期的妇女 临床意义 81 临床意义 TIBC增高 缺铁性贫血 红细胞增多症妊娠后期 急性肝炎亚急性肝坏死 二 血清总铁结合力 TIBC 参考值 男性50 77 mmol L 女性54 77 mmol L Tf合成增加 Tf释放增加 82 TIBC减低 肝硬化慢性肝损伤 肾病综合征 Tf合成减少 Tf丢失 铁缺乏 肝脏疾病慢性炎症消化性溃疡 临床意义 83 三 血清铁蛋白 SF 适应证 缺铁性贫血 贮存铁缺乏 长期间口服铁治疗的监测 贫血的鉴别诊断 缺铁易发人群的监测 孕妇 献血者 幼儿和血液透析病人 铁过度负荷 长期间铁转移治疗的监测 参考值 男性15 200 g L 女性12 150 g L 84 临床意义 SF增高 体内贮存铁增加 铁蛋白合成增加 贫血 组织释放增加 原发性血色病继发性铁负荷过大 炎症 肿瘤 白血病 甲亢 溶血性贫血再生障碍性贫血恶性贫血 肝坏死慢性肝病 85 临床意义 SF减低 缺铁性贫血 大量失血 长期腹泻 营养不良 注意 如果SF低于15 g L即可诊断为铁缺乏SF大于100 g L即可排除缺铁 86 心肌酶和心肌蛋白检测 第五节 87 什么是心脏标志物 cardiacmarkers 88 理想的心肌损伤标志物应具有以下特点 具有高度的心脏特异性 心肌损伤后迅速增高 并持续较长时间 检测方法简便快速 其应用价值已由临床所证实 89 酶类标志物心脏标志物蛋白类标志物 CK及同工酶LD及同工酶AST 心肌肌钙蛋白肌红蛋白 90 一 心肌酶检测 一 肌酸激酶 CK 二 肌酸激酶同工酶 CK MB 三 乳酸脱氢酶 LD 四 乳酸脱氢酶同工酶 LD1 LD5 91 一 肌酸激酶 CK 测定 CK主要分布于骨骼肌和心肌 其次为脑组织包括三种同工异构酶 动态监测血清CK及CK MB的浓度及达到峰值时间 对诊断AMI 观察病情等有很大帮助 92 CK检测的适应证1 怀疑有心肌疾病 有临床和ECG表现的典型心肌梗死 检查CK和CK MB活性 介入疗法有禁忌症的病人 检查CK和CK MB活性 治疗溶栓的评价 检查CK和CK MB浓度 对心绞痛病人危险分级 检查CK浓度和肌钙蛋白 心肌炎2 怀疑有骨骼肌病变 3 监测心肌和骨骼肌疾病 4 监测癌症病人的治疗 标本采集 静脉血2ml 参考区间 男性38 174U L 女性26 140U L 酶偶联法37 男性15 163U L 女性3 135U L 肌酸显色法 93 临床意义 CK增高1 AMIAMI发生后3 8h 血清CK开始上升 10 36h达到高峰3 4d恢复正常 在AMI病程中 如CK再次升高 表明心肌再次梗死 溶栓治疗后心肌再灌注时 CK活性成倍增加 2 心肌炎和肌肉疾病心肌炎时CK明显升高 各种肌肉疾病 如多发性肌炎 横纹肌溶解症 进行性肌营养不良 重症肌无力 严重肌肉创伤时血清CK活性明显增高 3 溶栓治疗评价AMI溶栓治疗出现再灌注 导致CK增高 使峰值时间提前 因此 CK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况 如果发病后4h内CK即达到峰值 提示冠状动脉的再通能力达40 60 4 手术心脏手术和非心脏手术后均可导致CK增高 其增高的程度与肌肉损伤程度 手术范围 手术时间有密切关系 心导管术和冠状动脉成形术等均可引起CK增高 CK减低长期卧床 甲亢进症 激素治疗等 94 二 肌酸激酶同工酶 CK MB 测定CK是由2个亚单位 M和B 组成的二聚体 形成3个不同的亚型 CK MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK MB 主要存在于心肌中 CK BB 主要存在于脑 前列腺 肺 肠等组织中 参考值 CK MM 94 96 CK MB 5 CK BB 极少或无 95 临床意义 1 CK MB增高 1 AMI CK MB对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK 其阳性检出率达100 且具有高度的特异性 其特异性为92 100 但灵敏度仅为17 62 CK MB一般在发病后3 8h增高 9 30h达高峰 48 72h恢复正常水平 2 其他心肌损伤 心绞痛 心包炎 慢性心房颤动 安装起搏器等 CK MB也可增高 3 肌肉疾病及手术 骨骼肌疾病时CK MB也增高 但CK MB CK常小于6 借此可与心肌损伤鉴别 96 三 乳酸脱氢酶 LD 乳酸脱氢酶 lactatedehydrogenaseLD 广泛存在于机体的各种组织中 其中以心肌 骨骼肌和肾脏含量最丰富 其次是肝脏 脾脏 胰腺 肺脏和肿瘤组织 红细胞中LD含量也极为丰富 由于LD几乎存在于人体各组织中 所以LD对诊断具有较高的灵敏性 但特异性较差 参考值 连续监测法 104 245U L 速率法 95 200U L 97 临床意义 1 心脏疾病AMI时LD活性增高较CK CK MB增高晚 8 18h开始增高 24 72h达到高峰 持续6 10d 病情中LD持续增高或再次增高 提示梗死面积扩大或再次出现梗死 2 肝脏疾病急性病毒性肝炎 肝硬化 阻塞性黄疸 心力衰竭和心包炎时的肝淤血 慢性活动性肝炎等 LD常显著增高 3 恶性肿瘤恶性淋巴瘤 肺癌 结肠癌 乳腺癌 胃癌 宫颈癌等LD均明显增高 4 其他贫血 肺梗死 骨骼肌损伤 进行性肌营养不良 休克 肾脏疾病等LD均明显增高 98 四 乳酸脱氢酶同工酶 LD1 LD5 检测 LD是由H亚基 心型 和M亚基 肌型 组成的四聚体 根据亚基组合不同形成5种同工酶即LD1 H4 LD2 H3M LD3 H2M2 LD4 HM3 和LD5 M4 LD1 LD2 心肌 LD3 肺 脾组织 LD4 LD5 肝脏 其次为骨骼肌 99 参考值 LD1 32 7 4 60 LD2 45 10 3 53 LD3 18 50 2 96 LD4 2 90 0 89 LD5 0 85 0 55 LD1 LD2 LD4 胆管梗阻但未累及肝细胞时 LD4 LD5 恶性肿瘤肝转移时LD4 LD5均增高 3 肿瘤 恶性肿瘤细胞坏死引起LD增高 以LD5 LD4 LD3增高为主 生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤以LD1 LD3增高为主 白血病病人以LD3 LD4增高为主 4 其他 骨骼肌疾病血清LD5 LD4 肌萎缩早期LD5升高 晚期LD1 LD2也可增高 肺部疾病LD3增高 恶性贫血总LD极度增高 且LD1 LD2 100 二 心肌蛋白检测 一 心肌肌钙蛋白I测定 cTnI 总肌钙蛋白 Tn 的特性包括 肌钙蛋白C TnC 肌钙蛋白I TnI 和肌钙蛋白T TnT 在AMI时 cTn出现晚于肌红蛋白 但窗口期较长 与CK MB相比较 cTn是心肌所特有 正常血清中几乎检测不到cTn 因此其特异性较高 101 病例2 一般资料 患者 男 68岁 既往健康 因上腹持续性隐痛7小时就诊 伴恶心 无呕吐 腹胀 腹泻等 无胸闷 胸痛 气短 无肩背疼痛 曾就诊于当地卫生所 未查心电图 诊断为 急性胃炎 给予肌内注射654 210mg 无缓解 体格检查 心肺听诊未见异常 腹平软 上腹轻度压痛 无反跳痛 肌紧张实验室检查 CK2300U L LD3210U L cTnI19 3ng ml 分析 该患者最可能的诊断为急性心肌梗死 因为心肌酶结果和肌钙蛋白结果提示 进一步做心电图示 急性下壁心肌梗死 诊断意见 急性心肌梗死 102 cTnI测定的适应证 晚期诊断AMI 监测AM